重症医学丨急性肾损伤的治疗新进展

2021年12月14日，温州医科大学附属第一医院潘景业教授在中华医学会第十五次全国重症医学大会上作了《急性肾损伤的治疗新进展》的主题报告，现就精彩内容分享如下。

温州医科大学附属第一医院 潘景业教授

作者简介

教授、主任医师、博士生导师，温州医科大学附属第一医院院长，浙江省危重症智能化救治及生命支持重点实验室主任；

教育部高等学校医学人文素养与全科医学教学指导委员会委员、中华医学会重症医学分会委员、中国医师协会重症医学医师分会委员、中国病理生理学会危重病医学专业委员会委员；

主持立项国家自然科学基金面上项目3项，省部共建重大项目1项，教育部产学合作协同育人项目1项，温州市重大科技专项1项。

急性肾损伤 (AKI) 是多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征，以血清肌酐迅速升高和/或尿量迅速减少为特征，表现为氮质血症、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。

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AKI的发生概率及诊断标准

成年住院患者发生AKI的概率为3%~18%。57%的患者在入ICU后1周内出现AKI，其中2期或3期的AKI发生率为39%，13.5%需要接受肾脏替代治疗（RRT）。

AKI历经了3个诊断标准，从RIFLE分级到AKIN标准，再到KDIGO诊断标准。3种标准主要是根据血清肌酐、GFR和尿量来评估肾功能。但是血清肌酐并非一种敏感指标，不能及时地反映肾功能变化，而且易受多种因素影响，不能真实反映肾小球滤过率的改变；但是尿量是最直观、最真实的变化。因此，在ICU以尿量为目标治疗AKI是非常重要的一环。

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AKI的不同类型

AKI根据病因可分为肾前性、肾性以及肾后性。肾后性是需要最先排除的病因，因为有时只需要简单的措施即可消除病因，例如冲洗堵塞尿管、取出尿路结石、手术解除良性前列腺肥大引起的膀胱出口梗阻等。实际上，大多数AKI为肾前性和肾性，而确定AKI是否为肾前性的最佳方法是补液试验。肾功能随补液而得到改善是肾前性AKI的最佳标志。

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AKI的治疗方案

（1）补液：肾前性少尿的患者首要治疗措施是补液，目的是为了稳定血流动力学。补液量应该个体化，同时注意避免液体过载，如有必要，应使用利尿剂或RRT。淀粉制品可能导致肾小管损伤，也应避免。对于大容量的补液，建议使用平衡晶体液。每小时尿量监测对于评估相应的治疗效果非常重要。

（2）利尿剂：如果液体复苏不能解决少尿问题，应采用利尿剂治疗。在使用利尿剂之前，可以通过速尿应激试验（FST）评估患者对利尿剂的反应，以了解肾脏的储备能力。需要注意的是，利尿剂仅在血容量充足时使用，而且要根据尿量实时动态反馈，及时进行滴定调整。

（3）肾脏替代治疗：目前，补液和利尿剂仍然是AKI治疗的基石。而当出现严重且无反应的高钾血症、尿毒症性心包炎和肺水肿等严重体液酸碱平衡紊乱时，RRT是最佳选择。

（4）其他特殊治疗：在某些特定情况下，急性肾损伤需要某些特殊治疗。例如使用血管活性药物和胶体来治疗肝肾综合征和心肾综合征；各种肾小球肾炎引起的AKI可能需要免疫抑制剂治疗；急性间质性肾炎在支持性治疗下无法恢复时可能受益于激素。

目前也报道了针对AKI发病机制各个靶点的相关药物：血管紧张素Ⅱ、腺苷受体拮抗剂用以改善肾脏微循环；α-硫辛酸、姜黄素、硒用于抗氧化；具有抗炎作用的碱性磷酸酶；直接参与基因调控的I5NP。但这些药物大多处于基础研究阶段，仅血管紧张素和碱性磷酸酶在脓毒症性AKI中做过相应的临床研究。

文丨潘景业

编排丨付雨杰

校对丨张静宇

审核丨邢辰

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