【人文关怀需要温度呵护】“做好手术患者体温保护这门大学问！”

      为了提升围手术期患者体温管理水平，由中华医学会麻醉学分会组织推出了《围手术期低体温管理文献集—围手术期低体温防治与实践》一书。该书由中华医学会麻醉学分会指导、北京协和医院麻醉科承办、IOB Medical Inc.医学部协助。

      本书共收录1995~2021年国内外最新文献300余篇，内容涵盖：低体温风险预测APP策略、相关指南推荐、专科手术中体温管理最新进展。聚焦低体温给手术患者带来的不良结局，推进分层体温保护管理；研判围手术期体温保护最新动态和发展趋势，正确应用体温保护理念；助力推进体温保护观念的临床实践，提供有温度的麻醉医疗服务。

      血压、脉搏、呼吸、体温构成了四大生命体征。其中，保持体温恒定是保证机体新陈代谢和正常生命活动的必要条件，而体温异常可引起机体代谢功能紊乱甚至危及生命。围手术期低体温定义为围手术期机体核心温度低于36.0 ℃，又称围手术期意外低体温（Inadvertent Perioperative Hypothermia，IPH）。数据表明，围手术期低体温发生率为7%~90%。由北京协和医院麻醉科牵头的两项非心脏手术患者围手术期意外低体温的临床流行病学调查结果显示，2015年北京地区的围手术期意外低体温为39.9%，2017年全国部分地区横断面的调查报道围手术期低体温总体发生率为44.5%，⽽主动保温措施的临床实施率仍低于20%。目前，在一些医疗机构，临床上患者围手术期体温监测并非常规，围手术期主动体温保护措施尚不普及，而患者低体温可造成相关不良预后也对术后快速康复（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）产生不利影响。

      据相关统计和研究报道，2019年全国34354家医院的总手术量约为6714万台。按照全国28家医院低体温的横断面调查发生率为44.5%（其中仅14.3%患者采用主动保温）计算，我国手术中预计超过2500万患者会出现不同程度的低体温症状，从而影响患者康复和就医感受，增加患者住院时间和住院费用。

      重视围手术期患者低体温导致的不良结局。研究显示：围手术期心血管不良事件在体温正常患者的发生率约为1.4%，而在低体温患者却高达6.3%，其中室性心律失常、心肌缺血、术后心肌梗死并发症在体温正常和低体温患者中的发生率均存在显著差异（2.4%比7.9%，13.0%比36.0%，1.5%比18.0%，P＜0.05）；外科伤口感染率在低体温患者中可高达19%，而在体温正常患者中仅为6%，伤口拆线时间在低体温患者中延长1天，住院时间在低体温患者中延长2.6天；低体温患者容易发生凝血/纤溶功能障碍；输血需求增加；麻醉药物效能和代谢改变；术后苏醒延迟；留观时间延长和患者寒战不适增加等。以上不良结局也会为临床工作产生新的负担，工作量增加，患者满意度下降。

      荟萃分析及随机对照研究表明，避免患者术中低体温，围手术期全程保持患者核心体温正常可显著减少手术相关感染和并发症，减少术中出血和输血量及患者在麻醉恢复室的停留时间等。可见，围手术期患者低体温的防治对改善患者预后和提高术后生活质量十分重要。

      2017年中华医学会麻醉学分会发布了《围手术期患者低体温防治专家共识》。

      2020年国家麻醉质控中心在对麻醉质控核心指标的修订中增加了低体温防控的相关指标，将主动保温以及术中和术后低体温的发生率作为麻醉质控指标，积极做好围手术期低体温的防治工作，让患者感受更多的温暖和人文关怀。

      预防低体温是围手术期体温管理的重要环节，包括评估患者低体温风险、常规监测体温、多种保温措施及药物干预等，其中保温措施又分为被动保温和主动保温。被动保温应贯穿整个围手术期，包括温毯、毛毯、手术单等常规护理和反光毯（Reflective Blanket）类隔热措施。主动保温包括加温体表、加温输液、加温冲洗液等，其中充气加温（Forced Air Warming，FAW）是临床最常用而有效的主动保温方式。研究表明，遵从指南可以有效升高围手术期体温，减少并发症，提升患者临床预后。

      目前， ERAS的理念及其路径在我国迅速普及。中华医学会外科学分会和麻醉学分会先后组织专家制定和更新了ERAS共识及路径管理指南，进一步推动了ERAS在我国临床实践。指南指出：维持正常体温是维持机体内环境稳态的重要措施，术中应常规进行体温监测并采取必要的保温措施，预防发生低体温，如室温保持在21 ℃以上；冲洗腹腔的液体须加温至37 ℃；静脉输液需要加温；尽量减少病人的身体暴露；使用保温毯或充气加温毯等措施，维持核心体温不低于36 ℃。

      重视恢复室中的低体温现象。2018年，北京协和医院进行了一项恢复室低体温改进项目。项目的核心目标是如何将恢复室低体温的发生率降低到10%以下，参与团队成员包括麻醉医师、手术室护士以及流行病学老师。如患者进入恢复室存在低体温或者有体温下降的趋势，或者有寒冷的临床表现或主诉，则对患者进行主动或者被动的保温。重点干预体温的测量过程，医生和护士的依从性，以及保温的措施，并从物品、人员、环境和方法上进行细化。以患者离开恢复室时的温度为评价指标。该项目历时5个月完成，成功的将离室的低体温比例由原来的19.5%下降到了9.84%。

      术中低体温风险预测APP开发应用及验证研究。2017年，一项由北京协和医院牵头的研究，于北京及全国横断面研究结果，纳入患者BMI、术前基础体温、手术规模等主要IPH危险因子构建了全身麻醉患者围手术期低体温概率预测模型，以协助手术团队在术前预测低体温的风险，并分析围手术期体温保护措施的必要性和有效性，最终达到依据患者低体温风险分层管理。目前该模型已被制作成手机APP并申请专利，使用者可以方便、快捷地得到患者低体温风险预测评分（Predictors  score），为低体温危险因素筛查和提前干预提供了循证医学的证据。

      2020年9月4日至12月28日于北京协和医院进行的前瞻性单中心队列研究，初步验证了低体温预测APP的准确性，根据研究结果，为便于记忆和临床应用，推荐将70分和90分作为APP预测评分低、中、高危组分界值。APP评分低危组发生低体温的概率为23.0%（95% CI, 12.4%~33.5%），中危组为43.4%（95% CI, 33.7%~53.2%），高危组为62.7%（95% CI, 51.1%~74.3%）。在本次单中心研究中，低体温预测APP表现出临床可接受的准确度。

      在前述研究成果的基础上，2021年初北京协和医院组织全国36家医院启动了《验证围手术期低体温预测APP的临床多中心、前瞻性、观察性队列研究》。以期对围手术期患者低体温风险加以科学评估，推进手术患者体温保护工作的全覆盖。