【文献解读】2021德国指南：成人患者急症护理中的氧气治疗（推荐措施）

            氧 (O2)是一种具有特定生化和生理特性的药物，有一系列的有效剂量，且可能有副作用。2015年，英国55000多名住院患者中14%的人都使用了氧气，42%的患者在无有效处方的情况下接受了氧气治疗。卫生保健专业人员经常不了解低氧血症，对高氧血症的风险认识也较低。近年出现了许多关于氧疗靶点的随机对照试验，目前迫切需要一个国家指南   。  

      在10个医学协会的共同参与下，德国呼吸协会在国家疾病管理指南计划（AWMF）中制定并发表了国家S3指南。

结果: 

该指南包括34项基于证据的建议，涉及急症护理中氧疗的适应症、处方、监测和停止。氧疗的主要适应症是低氧血症。在急症护理中，应避免低氧血症和高氧血症。高氧血症似乎与死亡率增加有关，尤其是在高碳酸血症患者中。该指南推荐了急性药物的目标氧饱和度，不区分两种疾病。血氧饱和度的目标范围基于高碳酸血症的通气状态风险。该指南概述了可用的氧气输送系统，包括基于患者安全和舒适的选择建议。

结论: 

这是第一个关于在急症护理中使用氧气的国家指南，可用于指导卫生保健专业人员在急性院外和院内情况下使用氧气。

在制定过程中，我们提出了以下关键问题：  

1      

急症成人患者应何时开始氧疗（SpO2的下限）？

2      

氧气是否对急性疾病（如脓毒症、肺栓塞等患者）有用？

3      

急症成人患者应给予多少氧气（SpO2上限）？

4      

应如何进行急性氧疗（如经鼻高流量吸氧、面罩）？

5      

危重症成人氧疗患者的目标饱和度是多少？

6      

对危重症成人患者，应如何监测和管理氧疗？

7      

危重症成人患者应在何时以及如何停止氧疗？

8      

危重症成人患者应如何进行氧疗？

9      

危重患者急性治疗时，应在何时使用湿润的氧气？

10      

何种情况下经鼻高流量吸氧（HFNC）治疗优于传统的O2治疗？

推荐1

应识别和治疗低氧血症的潜在原因，治疗低氧血症应给予氧气治疗。

     实践要点:除氧疗外，一般措施对低氧血症也是有用的，如调整患者的姿势以改善氧合。调整低氧血症患者的姿势时，除了氧疗，还应考虑患者的偏好。上半身处于直立的姿势可以改善一些患者的氧合。病态肥胖患者 (BMI> 50kg/m²) 仰卧时可能会出现急性呼吸衰竭。为了治疗和预防主动脉下腔静脉压迫综合征，低氧血症孕妇需要左侧卧位。在姑息治疗中，非药物治疗措施最初用于治疗非低氧血症患者的呼吸困难: 放松运动、面部降温、台扇气流和助行器。有研究已使用阿片类药物治疗呼吸困难，并已被证明是一种有效的非低氧血症患者呼吸困难预防措施。

推荐2

患者评估建议——呼吸困难患者的评估应包括呼吸频率、脉搏、血压、体温、精神状态以及氧饱和度。

推荐3

脉搏血氧测定法在所有使用氧疗的临床情况下都适用，且可用于定期监测补充氧疗。

推荐4

以下住院患者应通过血气分析监测氧气：危重患者（如休克或代谢紊乱的患者）、通气患者、严重低氧血症患者 (>6 LO2/min，或FiO2>0.4)、有高碳酸血症风险的患者 (COPD、严重哮喘、BMI>40kg/m2的肥胖患者)、不能获得可靠脉搏血氧测定信号的患者。如果病情稳定，不属于上述任何一组患者，则不应进行常规血气测定。

      实践要点：患者需要在短时间内进行多次动脉血气分析的情况下，留置动脉导管是有用的。

推荐5

静脉血气分析不应用于监测氧疗。静脉血气分析仅能排除pvCO2＜45mmhg的高碳酸血症。

推荐6

住院患者进行氧疗时，应由医生规定血氧饱和度的目标范围。

实践要点：   在开具给氧方式 (鼻导管、面罩、文丘里氧气罩、储氧袋面罩、高流量等) 时，应考虑氧气需求、呼吸模式 (呼吸频率、呼吸深度) 、张口和高碳酸血症的风险。氧疗必须由医生开处方。处方应详细说明给氧方式、给氧量、目标饱和范围和监测间隔。  

操作要点：   氧疗期间至少每6小时检查一次生命体征。建议在高流量吸氧 (HFNC) （流速高于6 L/min）下持续监测血氧饱和度 (SpO   2   ) 、脉搏和呼吸频率，同时密切监测其他生命体征 (精神状态、血压、体温)。  

推荐7

对高碳酸血症风险患者进行雾化治疗时，氧气不应用作驱动气体或仅在短时间内使用（如果没有压缩空气，通常少于10分钟）。

      实践要点：对于有高碳酸血症风险的患者，在氧气驱动的雾化吸入药物治疗期间，应持续监测SpO2、呼吸频率、呼吸模式和脉搏、精神状态。如果雾化吸入不能达到规定的目标饱和范围，则在吸入过程中应给予额外的氧气（例如通过鼻腔）。高流量氧疗下的吸入可能导致气雾剂、颗粒向气道运输和药物疗效的变化。

推荐8

氧气应由经过培训的氧疗人员管理、监测和控制。  

实践要点：   医护人员（特别是护士和呼吸科医生）提供有关氧疗的信息是有帮助的，患者家属的参与也是有帮助的。患者的参与和训练可以防止氧气误用。  

推荐9

鼻导管吸氧应该是低氧流量时的主要选择（＜6 L/min），或者文丘里氧气罩可以在低氧流速的情况下使用。

      操作要点：当使用文丘里氧气罩时，应观察制造商指示的最小氧气流速。有高碳酸血症风险或氧流量<5 L/min的患者不要使用简单的面罩或储氧袋面罩。

推荐10

对于无高碳酸血症风险的非通气患者，急性氧疗的目标饱和范围应在92%到96%之间。  

实践要点：如果血氧饱和度低于92%，对于没有高碳酸血症风险的患者，开始或增加氧疗是合理的。如果饱和度超过96%，则建议停止或减少氧疗。固定的目标血氧饱和度适用于静止状态。在急症患者中，如果血氧饱和度随后迅速恢复到目标范围（通常在1min以内），则在用力或咳嗽时，可以在短时间内低于目标范围。在床边放置标示SpO2目标范围的氧卡对所有接受氧疗的患者都是有用的。  

高碳酸血症风险患者的目标血氧饱和度范围  

对于有高碳酸血症（如COPD）风险的急症、非通气患者，应给与氧疗，目标血氧饱和度范围为88-92%。在这种情况下，如果血氧饱和度高于92%，则不应输送或减少氧气，只有当血氧饱和度低于88%，才应再次开始氧疗。  

推荐11

急性呼吸窘迫患者呼吸频率增加或血氧饱和度比基线（如脉搏血氧饱和度 ≥ 92%）下降> 3%时，应进行全面的临床评估，包括血气分析。因为这些可能是急性疾病的迹象。

推荐12

如果氧流量超过6 L/min仍达不到血氧饱和度水平，应由精于诊断和治疗呼吸衰竭或危重病的医生立即对患者进行评估。

推荐13

无创通气主要用于治疗伴有连续低氧血症的高碳酸血症呼吸衰竭患者，尤其是COPD急性加重、心源性肺水肿且pH <7.35的患者。作为替代，HFNC可用于低氧血症和中度高碳酸血症。

      实践要点：NIV是急性治疗COPD急性加重的高碳酸血症和低氧血症患者的重要选择。NIV、CPAP和HFNC是治疗心源性肺水肿和严重低氧血症 (FiO2 >0.4或> 6 L/min) 的常规氧疗。对于中度高碳酸血症患者，HFNC似乎并不劣于NIV。

推荐14

对于持续存在的非高碳酸血症低氧血症患者，除了给氧外，还应考虑无创通气。

推荐15

无论血氧饱和度（SpO2）如何，一氧化碳中毒患者应立即给予100% 氧气通气，时间应持续6小时。高压氧疗是严重一氧化碳中毒的一种治疗方案（例如，精神状态持续改变的患者）。

推荐16

在院前环境中，吸氧的目标血氧浓度范围应为92- 96%（对于有高碳酸血症风险的患者，则为88-92%）。在院外环境中，只有当脉搏血氧不能可靠地确定血氧饱和度且患者处于危重状态时（例如CPR），才应高流量吸氧 (100% 或15L/min)。

推荐17

CPR期间应使用尽可能高的氧气流量。自主循环恢复且可以可靠地监测氧饱和度时，范围应为92-96%。

      实践要点：CPR期间应将FiO2设定为1.0。

推荐18

新冠和其他肺部感染的氧疗建议——适用于其他低氧血症患者的原则和氧疗目标范围也适用于患有气溶胶可传播传染病的成人。

推荐19

在所有以维持自主呼吸为目标的清醒镇静手术中，在手术前和手术过程中，应连续监测患者的血氧饱和度。

推荐20

在所有以维持自主呼吸为目标的清醒镇静手术中，如果遇到低氧血症（对于有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者，SpO2 <92%或88%），吸氧应作为多模式方法的一部分。

推荐21

在无高碳酸血症的急性缺氧性肺衰竭住院患者中，如果氧饱和度低于92%，高流量氧疗应以6 LO2/min的流速通过鼻插管/面罩进行。

推荐22

应重新评估使用高流量氧气的患者，以确定停止标准。

推荐23

经加湿处理的氧气不应用于低流量氧疗（通过面罩或鼻导管），也不应用于短期给予高流量氧气。

推荐24

监测和记录——对于有高碳酸血症风险或有其他BGA适应证的患者，在改变氧疗后约30-60分钟应进行重复血气分析，以监测pH和pCO2。

推荐25

在开始、调整或停止氧疗后5分钟，应监测患者的临床症状和脉搏血氧饱和度。

推荐26

终止氧疗建议——当患者临床症状稳定且血氧饱和度高于目标范围或在目标范围内达数小时，应减少氧气输送。

推荐27

氧流量小于2 LO2/min时，对于无高碳酸血症风险、临床状况稳定且在目标范围内维持数小时的患者，应停止氧疗。有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者在停止氧疗前给予的最低剂量应为1 L/min (或0.5 L/min，必要时)。

推荐28

如果患者在氧疗停止后出现短暂的 (少于1分钟) 无症状的血氧饱和度下降，且低于目标范围，则不应调整氧气输送。

推荐29

如果患者不能脱离氧气，即使出院后也应继续氧疗。这些患者应在开始氧疗几周后重新评估，以审查长期氧疗的适应证。

------文献出处：Respiration DOI: 10.1159/000520294

（河南宏力医院急诊科  陈付昌翻译）

（北大医学部  王智帆  审核校对）