乡镇卫生院能力建设与发展研究系列报告之十：河南篇

研究员：富谷

来源：健康县域传播平台

编者按✦

站在2022年的开端回望过去的2年，我们不难发现，一系列利好政策，让乡镇卫生院迎来发展机遇，但如何解决各地区乡镇卫生院分布不平衡且能力不一成为难题。

好在由国家卫生健康委发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（2015）》的明确要求下，经过5-6年建设，全国基层医疗卫生机构的服务能力正在稳步提升，其中，家庭医生签约服务和医共体建设正在加速推进乡镇卫生院的发展，但目前固有的困难仍存，仍有较长路要探索。

为了更加全面了解我国乡镇卫生院的发展路径，健康县域传播平台研究院特推出乡镇卫生院发展系列研究报告，以历年《中国卫生健康统计年鉴》《**省卫生健康统计公报》数据为研究支撑，从供需关系层面深入分析影响乡镇卫生院发展的关键要素，本期，我们以第一人口大省-河南省为研究样本。

统计数据显示，到2021年3月底，河南省下辖17个地级市，1个省直辖县级市，21个县级市，83个县，53个市辖区，1791个乡镇，截至2021年末，河南省常住人口9883万人。         近年来，以河南省为代表的基层医院的综合服务能力一直处于加速提升阶段，但医疗资源分布不均衡化格局依然明显。我们通过对其共性分析后发现，其整体呈现人口基数大、机构数量多、服务范围广、医疗能力增强等特点。   为了全面了解河南省2000多家乡镇卫生院的基本特征，健康县域传播平台研究院选取近3年（2019-2021年）的相关数据，并从供给（数量、实际开放床位、卫技人员、卫生费用）、需求（诊疗人次、入院人数、平均住院日、医师日均担负、病床使用）两个层面来详细论述。  

一、供给分析

  主要包括数量、床位、卫技人员和卫生费用四个指标。  

1.数量

  《河南省卫生健康统计年鉴2021》中披露的最新数据显示，河南省各类医疗卫生机构由7.47万增至7.79万，其中乡镇卫生院的总量由2027所缩减至2019所，与之对应的是社区卫生服务中心（站）由1653所增加至1774所，这是加速城镇化建设带来的人口迁移所致，大量的乡镇人口集中上转至社区，随之而来的是，社区化的医疗服务模式成为主要诊疗形式，进而增加了对社区服务中心的医疗供给。       在全省17个地级市158个县级行政区划1791个乡镇的人口分布下，以提增中心卫生院和社区卫生服务中心（站）的数量为发展方向，进一步拆分乡镇卫生院结构（中心卫生院、街道卫生、乡卫生院），一方面重点培养一批规模较大服务能力较强的中心卫生院和社区卫生服务中心向二级医院/社区医院转型升级，另一方面积极开放政策引导民营医院参与基层建设，使基层网底的力量更加多元。  

2.床位数

  随着政策大力支持基层医疗发展，乡镇卫生院在数量上虽有所缩减，但却进一步加强了对床位的设置。这进一步表明，乡镇卫生院在通过完善医疗服务的基础设施提升其服务能力。   数据显示，2020年底，河南省2027个乡镇卫生院的编制床位数达9.33万张，而实际开放床位更是高达12.26万张，占全省各级医疗机构总床位量的18.37%，高出邻省浙江（2万张）近10万张，虽然受疫情影响，降低部分住院患者流失，但整体上看，实际床位仍在进一步扩增。     以2020年的实际床位数据粗略计算，河南各乡镇卫生院的实际体量（规模）较大，其实际开放床位数的平均值约为61张，按照下表的六组分类可知，除北京、上海外，河南省乡镇卫生院在“50-99”和“100张及以上”的数据表现出色，在全国排名首位。     结合其54.8%的病床使用率（平均值），说明其床位的实际使用效率与床位增设相对合理，这表明随着乡镇卫生院医疗服务能力的稳步提升，使其对应的医疗需求增加，但这仍需要从实际出发对床位数量做进一步的增减。   另外，值得关注的信号是，虽然与二级医院间仍有较大差距，但随着基层首诊的增加以及相应的床位供给，乡镇卫生院的局限性正被逐步打开，这将进一步提升基层医疗机构的服务能力，同时借助医共体建设带来的双下沉作用，这成为乡镇卫生院新发展的有效路径。      

3.卫技人员

  人才难题一直是困扰乡镇卫生院发展多年的顽疾。虽然各地都在出台相应的政策引导和鼓励医学生、专家等优质医疗资源下沉到基层，但实际效益待检验。       首先看床位与人员的供给情况，2027个乡镇卫生院共有编制人员9.62万人，计算可得，平均单个卫生院的人员数为47人左右。按卫技人员类型划分，乡镇卫生院所需的执业（助理）医师有3.94万，平均19人/所，注册护士2.44万，平均12人/所，药师5564人，平均3人/所，技师6654人，平均3人/所。这表明河南省乡镇卫生院的人才供给相对充足，除了能够满足基本医疗和公共卫生的服务要求，还有进一步发展学科能力的空间。   在人员与床位的配比层面，我们参照国家卫生健康委发布的《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中对于人员配置有着明确的配比要求：1.实际开放床位与卫生技术人员比例至少1:1.3；2.实际开放床位数与护理人员之比至少1:0.6。如上表所示，乡镇卫生院的卫技人员与实有床位数间的配比在1:1.27，与县级医院的1:1.3基本持平。   值得重点关注的是，2020年度，河南省共有90405名乡村医生和卫生员，一定程度上可以补充乡镇卫生院的人才需求，但如何规范化管理以及薪酬绩效如何考核仍是摆在明面上的难题和不小挑战。  

4.卫生费用

  因未能纳入乡镇卫生院在这一指标中的具体数值，故仅以河南省医疗卫生总费用作为参考。           如上表，从三项费用支出总额及占比看，河南省的政府卫生支出为1021.4亿元，位列全国第二，仅低于广东（1666.1），社会卫生支出总费用1429.5亿元，位居全国第八，个人卫生支出费用为1157.9亿元，位于全国第三。   数据表明，河南省各级政府对卫生健康事业发展保持着较高的财政投入力度，但个人所支出的医疗费用担负仍较多，这与进一步降低个人医疗负担的看病目标相悖，结合其人均卫生总费用3743.57元，可知，河南省仍应注意在医疗服务项目的收费价格上的调整。     此外，从卫生费用在GDP中的占比情况看，河南省以6.65%位列全国第22位，与全国平均值持平，这可以进一步佐证较高政府卫生支出额的观点。需要说明的是，占比越低，其自身发展能力越高，对财政补贴的依赖性降低，也一定程度上可以让其发展更加多元，相应的经济效益更高。         我们再分别从门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用两个层面看，河南省分别以246.4元和10298元位列全国第26和第18。门诊病人次均门诊费用中，药费108.2元，低于全国平均水平约12元，检查费58元，高出全国平均水平2元，住院病人人均医药费用中，药费2976.2元，检查费1182.2元，均高于全国平均水平，手术费731.4元，低于全国平均水平约40元。  

二、医疗服务分析

  主要包括诊疗人次、入院人数、平均住院日、医师日均担负和病床使用五个指标。  

1.总诊疗人次、入院人数

  相较于2019年，2020年的新冠疫情让河南省各类医疗机构的在这一指标中的数据值均出现下滑，乡镇卫生院共计实现1.15亿的总诊疗人次，其中门诊1.1亿人次，急诊212万人次，互联网诊疗服务人次24.8万人次。       结合其卫生院总量可以计算出，单体乡镇卫生院的诊疗人次约为5.7万人次/所/年，考虑到疫情以及该省人口基数大，农村人口较多等因素，可以进一步表明河南省乡镇卫生院的可及性、百姓认知度以及医疗服务能力均相对较好。     再看入院人数、上转、住院病人手术人次三项指标，如下表，其入院人数约为294万左右，结合其卫生院总量可以计算出，单体乡镇卫生院的入院人数约为1450人/所/年左右，出现一定幅度的下滑。说明由疫情防控压力带来了住院患者的部分流失。按照分级诊疗体系建设的目标，上下转诊的良好运行是实现大病不出现的直接表现，目前的实际情况是上转容易下转难，乡镇卫生院向上级医院转诊80476人，转诊率2.75%，但下转并不乐观。      

2.平均住院日、医师日均担负

  在平均住院日方面，河南省基本保持在7.3日以上，近4年（2017-2020年）基本维持在这一数值，高出全国平均值（6.4）1.0日。导致较高住院日的成因有很多，像慢病多、公共卫生服务多、手术开展多等等。   医师日均担负的两项指标的数据分析结果显示，诊疗人次为11.8人次，高于全国的9.3人次，住院床日为1.7日，基本保持稳定，表明河南省医护人员与床位配比之间较为合理，这有利于进一步减轻医师的日均担负。  

3.病床使用率

  在该指标上，河南省基本保持在50%以上，2020年为54.8%   ，高于全国平均值（50.4%）近5个百分点，低于重庆72.6%的近20个百分点，与江苏基本持平。   如下表所示，重庆市以72.6%的病床使用率排第一，其次是四川（66.8%）、湖南（64.7%）和湖北（61.3%）。此外，低于30%的有10个省（市、自治区），其中天津最低，为10.8%。        

健康县域传播平台研究院观点

  数据结果显示，河南省呈现人口基数大，地域范围广、基层医疗资源可及性强，服务能力提升明显等特征。   在对过去的“十三五”时期的工作进行总结时，河南省卫生健康委党组书记、主任阚全程这样说，2020年，河南省持续深化基层卫生综合改革，高位推动紧密型县域医共体建设，推动人才技术下沉，推进县域医疗卫生服务均等化，夯实分级诊疗基础，取得了6个方面的成绩：   1.全省各县（市）均成立了医管委，   66个县（市）实现医共体人财物等统一管理，60个县（市）对医共体实行医保基金总额付费管理，医共体管理体制、运行机制加快完善。   2.新增666所乡镇卫生院和社区卫生服务中心达到服务能力基本标准、新增84所达到推荐标准，   累计2211所。     3.支持基层医疗卫生人员   线下培训1.12万人，开展全员   在线培训12.3万人。   4.着力稳定乡村医生队伍，推进紧密型乡村一体化，   乡村医生“乡聘村用”取得突破，118个县（市、区）出台了实施方案，驻马店市、济源示范区率先实现政策落地。   5..修订《河南省乡村医生执业注册管理办法》，   允许医学专业高校毕业生免试申请乡村医生执业注册，增加了乡村医生新生力量。   6.2021年，   河南城乡基层医疗机构门急诊人次占比达到60.8%，高于全国平均水平（52.4%）8.4个百分点。   对于基层医务人员关注的公卫补助问题，河南省卫生健康委基层卫生处处长梅遂章表示，“去年的基本公共卫生服务项目人均经费标准为79元，今年是84，提高了5元”。   阚全程也在2022年全省基层卫生健康工作会议上重点强调，“今年要进一步增强群众‘家门口’就医的信任度、获得感和依从性。”目前，河南有317所基层机构服务能力尚未达标，大多数是最难啃的‘硬骨头’，不同程度地存在着基础差、底子薄、管理弱等问题，   今年河南省乡镇卫生院和社区卫生服务中心服务能力要全面达标。要抓实30种大病专项救治、家庭医生签约服务、“先诊疗后付费”政策、城乡医疗机构对口帮扶，提升县级医院服务能力、乡村医疗卫生服务能力、农村公共卫生服务能力、县域医疗卫生综合服务能力、群众自我防病能力，推动县域医疗卫生服务一体化、均等化，为乡村振兴提供健康支撑。   研究方法和数据来源：本报告主要采用文献研究法，由健康县域传播平台研究院对国家卫生健康委、河南省卫生健康委公布的官方数据、中国卫生健康统计年鉴2021、中国卫生健康事业发展统计公报2021、2019-2021年河南省卫生健康统计年鉴等进行数据采集及梳理，并依据几项指标对河南省所辖乡镇卫生院的发展现状及难点进行基本面的剖析。              

4月2日15:00，由中国医药卫生文化协会学术部、医联体促进分会支持，健康界特别支持，健康县域传播平台和《中国农村卫生事业管理》杂志社联合主办的“县域健康大咖播98期：中国县域优秀医院系列专场—兴义市人民医院专场：专科建设中心化、精细化探索 ”直播即将开播，敬请关注。 

开场致辞：

汪言安：健康界副总裁、健康县域传播平台总编辑； 

主持嘉宾：

李冬宁 内蒙古宁城县中心医院副院长 

点评嘉宾：

曹   健 中国人民大学医院管理研究中心研究员 

分享嘉宾：

王忠安 黔西南州人民医院党委委员、副院长；兴义市人民医院党委书记、院长

赵富伦 兴义市人民医院医务部主任、耳鼻咽喉科主任

孙锦波 兴义市人民医院社保科科长、矫形关节运动医学科主任

龙汉春 兴义市人民医院睡眠中心主任、神经内科二病区副主任

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编辑：裴燕

审核：汪言安