【论肿道麻】乳腺癌手术患者同侧手臂静脉穿刺研究

乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫后，部分患者会出现淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema，BCRL)和感染等并发症。大多数临床指南建议避免在术侧手臂行静脉输液等操作。然而关于乳腺癌术后患者同侧手臂静脉穿刺后淋巴水肿的发生率几乎没有公开的研究报道。2021年Julian Naranjo等学者在《Anesthesia & Analgesia》杂志上发表了题为《Ipsilateral Intravenous Catheter Placement in Breast Cancer Surgery Patients》的回顾性研究，对3724名乳腺癌患者术后同侧手臂静脉穿刺与对侧手臂静脉穿刺后BCRL的发生率进行了系统的分析评价。现介绍如下：

研究背景

乳腺癌作为女性发病率最高的肿瘤，其外科治疗方案常需依据腋窝淋巴结活检病理结果。经典的乳腺癌术式包括根治性乳房切除术和广泛的腋窝淋巴结清扫。目前外科医生更倾向于微创手术，包括肿块切除术、前哨淋巴结活检和选择性腋窝淋巴结清扫。21%的乳腺癌患者在乳腺癌手术（包括腋窝淋巴结清扫）和辅助治疗（如放疗和紫杉烷化疗）后出现BCRL。常出现富含蛋白质的细胞间质液异常积聚并导致上肢或躯干肿胀。

发生BCRL后同侧手臂能否放置静脉输液管（IV）输液仍存在争议。美国乳腺外科学会认为使用同侧手臂进行IVs或血压测量并非禁忌。尽管有大量数据作为辅证，但大多数医生都会避免为乳腺癌患者手术同侧手臂进行静脉穿刺。本文通过回顾性研究比较乳腺癌手术患者同侧手臂静脉注射与对侧手臂静脉注射的初始安全性。

研究设计

在伦理审查批准后，对既往有乳腺癌手术史的患者进行了回顾性研究。比较14天内同侧和对侧手臂静脉输液的并发症发生率。 研究纳入既往乳腺癌手术史，所有在2015年1月1日至2018年5月5日期间接受过静脉麻醉的18岁以上患者。

研究变量

患者所有数据采集自病史记录：包括手术时的年龄、性别和出生日期；并发症和查尔森并发症评分；从乳腺癌手术到外周静脉注射的时间（天）；静脉注射前是否出现BCRL相关并发症；患者病历记录的静脉注射后14天内发生的其它并发症。

统计分析静脉注射相关并发症的发生率，包括静脉血栓形成、蜂窝织炎合并或不合并BCRL。仅对乳腺癌手术后首次静脉注射的患者进行分析。总的发病率计算以静脉注射次数为分母（乳腺癌患者手术后同侧和对侧手臂的静脉注射）。采用连续性调整χ2检验比较静脉注射部位（同侧与对侧）之间的并发症发生率。对于静脉注射前有或无BCRL病史的患者亚组进行了单独的统计。所有病例相关的并发症发生率均表示为每10000次静脉输液发生率，同时计算点估计和95%置信区间（CI）。

结果

2015年1月1日至2018年5月5日期间3724名乳腺癌术后患者（共进行了7896次静脉注射）的统计学特征如表1所示。与乳腺癌术后同侧静脉注射的患者相比，对侧静脉注射患者的年龄明显更大，查尔森评分也更高（P<0.001）。此外，大多数接受同侧手臂静脉穿刺的患者都曾接受过双侧乳腺癌手术（P<0.001）。从乳腺癌手术到静脉注射的时间中位数为1.5年（时间范围为1天到17.8年）。在7896次静脉注射中有4例出现并发症，相应的发病率为5.1/10000（95%置信区间，1.4-13.0/10000）（表2）。2743次乳腺癌患者术后对侧手臂静脉注射有2例出现并发症，发生率为7.3/10000（95%置信区间，0.9-26.3/10000）。5153次乳腺癌患者术后同侧手臂静脉注射有2例出现并发症，发生率为3.9/10000（95%置信区间，0.5-14.0/10000）。两组之间的并发症发生率无显著差异（P=0.91），发生风险差异的95%置信区间（同侧注射与对侧注射之差）为每10000人中−23至+8个。仅比较乳腺癌手术后第一次静脉注射并发症，则同侧注射与对侧注射发生率相似（整体每10000次注射发生5.4次 [95%CI，0.7-19.4]；每10000次对侧注射发生7.0次 [95%CI，0.2-39.0]，每10000次同侧注射发生4.4次[95%CI，0.1-24.2]；P=1.00；发生风险差异的95%置信区间（同侧注射与对侧注射之差），−41至+22/10000（表2）。

表1.患者的统计学特征

表2.乳腺癌术后静脉注射的并发症

2743例乳腺癌患者术后对侧手臂静脉注射有2例出现并发症，发生率7.3/10000（0.9-26.3/10000）。第一位患者是一位30岁的女性，行左侧乳房切除术和淋巴结清扫，并立即进行扩张器重建和化疗。患者随之出现左臂淋巴水肿并进行了物理治疗。随后，行左侧硅胶植入、乳头重建和经右臂静脉拔出port-A导管，出现左臂淋巴水肿的一过性加重。第二名患者是一名36岁女性，因乳腺癌进行右乳房切除术、辅助化疗和放疗。随后出现咳嗽症状并进行性加重，检查发现左肺下叶肿块样浸润进行支气管镜检查，行左臂静脉注射。3天后，患者发现右臂淋巴水肿自行消退，因而未继续治疗。

2799例未行腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者术后同侧手臂静脉注射有2例出现并发症，发生率7.1/10000（95% CI，0.9-25.8/10000）。第一位双侧乳房切除术后，确诊为静脉注射相关并发症。患者是一位有中度冠状动脉粥样硬化病史的92岁女性；阵发性房颤射频消融术后正在服用华法林治疗，同时还存在高血压、高脂血症和2型糖尿病。双侧乳房切除术后九年，患者意外跌倒后出现右髋部骨折需闭合复位内固定。静脉注射位于右臂。术后第5天，发现左肘部有3毫米大小的凹陷性水肿，双腿也有凹陷性水肿，右侧较左侧明显，水肿采用物理疗法治疗。第二名患者为71岁女性，既往有双侧乳房切除术、辅助放疗、泰索帝和环磷酰胺辅助化疗史，双上肢和下肢淋巴水肿史。在乳腺切除术后2年接受L2-L5椎板切除术，术中在左臂进行静脉输液和动脉穿刺。术后第一天，患者出现了弥漫性双侧上下肢水肿，后自行缓解。

在2354例行腋窝淋巴结清除术的乳腺癌患者同侧手臂静脉注射无一例发生并发症。所有4例既往行乳腺癌手术后需要在上肢静脉注射发生并发症的患者在静脉注射之前都有BCRL病史。表3总结了合并或不合并BCRL病史的患者静脉相关并发症的发生率。与无BCRL病史的患者相比，有BCRL病史的患者的并发症发生率（40.9[95% CI，11.2-104.5]/10000比无BCRL病史的患者0.0[95% CI，0.0-5.3]/10000；Fisher精确检验P<0.001）显著更高。

表3. BCRL（合并或不合并）患者的静脉相关并发症的发生率  

讨论

研究认为既往乳腺癌手术史的患者很少出现静脉注射后并发症。乳腺癌手术后对侧手臂静脉注射的患者较同侧手臂静脉注射的患者群体平均年龄更大、病情更严重。大多数同侧手臂静脉注射患者进行了双侧乳腺癌手术。这表明对于既往行乳腺癌手术的患者，尤其是年龄较大、病情较重的患者，避免进行同侧静脉注射或是一种偏见。而且几乎所有分组的并发症发生率都很低。

淋巴结清扫可能会导致间质组织中淋巴液积聚，并出现组织肿胀最终导致淋巴性水肿。BCRL的危险因素包括腋窝手术（特别是腋窝淋巴结清扫，切除>5个淋巴结）、腋窝淋巴结放疗、紫杉烷化疗、BMI>30 kg/m2、乳腺癌手术后体重增加，术后3个月内出现水肿、术后任一时间发生的水肿、蜂窝组织炎和下床活动少。淋巴水肿一般表现为受累组织张力增高和疼痛。继发性淋巴水肿需消肿、淋巴梯度引流、加压包扎、治疗性锻炼和皮肤护理等联合治疗。70%的患者在手术后2年内会发生BCRL，而在术后3年这一比例提升至90% 。

传统观点认为乳腺癌术后同侧手臂应避免静脉注射。乳腺癌的10年生存率已增加到83%，因此许多患者可能需要继续手术和静脉注射。一例乳腺癌根治术后30年血糖针刺患者同侧手臂发生肿胀，首次报道了BCRL的发生可能与静脉穿刺相关。随后提出降低BCRL风险的预防措施中最重要的是避免肢体受伤（包括针刺、撕裂和擦伤、昆虫叮咬、日光或热灼伤）。一项前瞻性观察研究对251名接受乳腺癌手术治疗患者通过单变量分析发现：皮肤穿刺、乳腺切除术和BMI>26与BCRL发生相关性最高，但大多数研究对象是根治性乳房切除术后患者，该手术广泛切除皮肤、肌肉和淋巴结，目前已基本被微创手术取代，包括肿块切除术、保留肌肉和皮肤的乳房切除术、前哨淋巴结活组织检查和选择性避免腋窝手术分期。因此需要重新评估这些观点的可行性。

多项研究表明，乳腺癌手术对侧手臂的创伤与BCRL的风险增加无关。有学者报告了乳房切除术包括同侧腕管手术后BCRL发生率没有增加。也有研究发现32例乳腺癌切除术合并同侧腕管手术的患者术后出现了短暂的淋巴水肿。对103例乳腺癌患者在同侧手臂上进行选择性手部手术的一项回顾性队列研究发现3.8%的患者在手部手术后出现淋巴水肿。              

有学者研究了生活方式相关的风险因素是否会增加BCRL发生率。结果发现同侧手臂的感染和炎症是BCRL最明确的危险因素，没有直接证据表明静脉穿刺与BCRL有关。一项3041例乳腺切除术前后的手臂体积测量研究发现：其与体重变化、抽血、静脉注射等无相关性。一项539名接受乳腺癌手术的妇女前瞻性研究发现：对于切除5个淋巴结以上的女性，BCRL的独立危险因素是早期出现的手臂肿胀、腋窝放射治疗、基于紫杉烷的化疗和较高的BMI。还有研究分析了295名乳腺癌幸存者的日常活动和BCRL发生情况，报道了30种不同的BCRL潜在危险因素。结果发现只有蒸桑拿与BCRL相关，而同侧手臂创伤和静脉抽血操作与BCRL发生无关。

“论肿道麻”述评

本研究有一定的局限性，包括患者病史未记录静脉穿刺后的并发症或患者出院后出现的并发症。静脉导管置入后静脉炎的报告发生率为30%，但通过局部加热治疗后常常能消退，因而也可能未作记录。此外，淋巴水肿是通过临床症状和体征评估，而未进行肢体体积测量。肢体体积客观测量指标可确定一些未曾察觉到的淋巴水肿患者。因此，对于肢体有活动性或既往淋巴水肿病史的患者，患肢静脉注射应尽量避免。总之，对于既往无BCRL病史的患者在乳腺癌手术的同侧手臂上不需要完全避免静脉穿刺。

BCRL是乳腺癌腋窝淋巴结清扫后常见的的远期并发症，常导致上肢水肿、疼痛和运动受限等症状及感染风险增加。预防淋巴水肿的发生显得尤为重要，指南通常建议避免患者手术同侧手臂行静脉输液和血压测量等操作。这使得静脉输液可用静脉数量减少，此外，有些女性为双侧乳腺癌手术，因此需要使用足部静脉或颈外静脉等，这无疑增加了诸多不便。

既往也有诸多小样本数的研究表明乳腺癌术后同侧手臂进行静脉输液并不会导致轻度或重度淋巴水肿发生。此项回顾性研究通过对大样本数的患者调查发现并没有直接证据表明静脉穿刺与BCRL有关。因此，我们或可认为对于乳腺癌术后同侧手臂淋巴水肿，继续刻板地坚持既往的认知并对患者进行过度的警告，可能会让患者对同侧手臂静脉穿刺等事件产生过度恐惧。然而，如前所述，我们也需要对肢体有活动性或既往存在淋巴水肿病史的患者谨慎选择同侧手臂静脉穿刺等。总之，静脉穿刺与BCRL发生尚无明确的相关性。但仍然无足够的证据去改变临床实践指南。因此后续还需依赖高质量的研究来进一步支撑本研究结果。

编译：杨景；述评：张祥

审核：张军，缪长虹

参考文献：   Naranjo J, Portner ER, Jakub JW, et al. Ipsilateral Intravenous Catheter Placement in Breast Cancer Surgery Patients. Anesth Analg, 2021 Sep 1;133(3):707-712. doi: 10.1213/ANE.0000000000005597. PMID: 34043309.  

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