【Blood】徐开林教授等发文，CD19 CAR-T治疗CNS受累的B-ALL安全有效

CAR-T   CNS B-ALL  

成人复发/难治性B细胞急性淋巴细胞白血病(R/R B-ALL) 患者挽救性化疗后预后不佳，其中大约1%的患者会发生中枢神经系统(CNS)复发，然而对于常规CNS靶向治疗无效的CNS白血病(CNSL)患者，当前可用的治疗选择极为匮乏。

CAR-T细胞疗法是目前血液恶性肿瘤最有前景的免疫治疗方法之一，多项CD19 CAR-T的临床试验已证实，儿童和成人R/R B-ALL患者的CR率高达70-90%。尽管CAR-T疗法取得了巨大成功，但免疫豁免部位白血病细胞的清除率较差，同时显著不良事件的发生也导致其给药经常变得复杂。并且由于担心疗效不佳和治疗相关神经毒性，CNSL很少成为CAR-T疗法任何临床试验中的重点。此外，晚期CNS疾病伴活动性神经系统症状，通常是大多数CAR-T细胞研究的排除标准。

2017年首次报道了1例难治性继发性CNS弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，该患者接受CD19 CAR-T细胞治疗后达到CR，且神经毒性可控可逆，也证实CAR-T细胞可向CNS有效转移。此外也偶有临床报告显示，静脉输注CD19 CAR-T细胞可介导白血病细胞从脑脊液(CSF)中清除，且毒性完全可逆，这进一步表明伴CNSL的R/R B-ALL患者可从CAR-T细胞治疗中获益，且安全性可接受。

目前尚无关于CAR-T治疗CNS白血病（CNSL）临床缓解和长期生存的大规模研究，此外也需要在更多CNS受累患者中评估CAR-T相关不良事件的发生和严重程度，尤其是神经毒性。近日一篇发表于《BLOOD》的徐开林教授为通讯作者的文章中，便在48例输注患者中报告了CD19 CAR-T治疗R/R B-ALL CNSL患者的缓解、毒性和可行性分析，也试图寻求一种基于CAR-T的CNSL最佳治疗策略。

  研究设计

共筛选了中国5家中心参加2项临床试验的52例B-ALL伴CNSL患者，所有患者均符合WHO B-ALL诊断标准，且根据NCCN指南版本1.2016定义为复发/难治性疾病。B-ALL的CNS状态定义如下：CNS-1（CSF样本细胞学检查未检测到原始细胞）、CNS-2（< 5/μL WBC，原始细胞细胞学阳性）或CNS-3（≥5/μL WBC，原始细胞细胞学阳性或实性肿块）；如果CNSL是在最近复发时或筛选前30天内，则为CNS-3。由于CAR-T细胞生产失败(n= 1)、重度感染(n= 1)、撤回知情同意(n= 1)和死亡(n= 1)，排除了4例未接受CAR-T细胞输注的患者，共48例患者接受CAR-T细胞输注并纳入分析。

根据CAR-T细胞输注前的末次评估，患者分为CNS-1状态（3例患者）、CNS-2状态（15例患者）和CNS-3状态（30例患者）（图1）。

CAR-T生产：NCT02782351研究中的CD19 CAR-T细胞包含CD28或4-1BB共刺激结构域和CD3-ζ信号结构域，ChiCTR-OPN-16008526研究中的第三代CD19/CD22 CAR-T细胞，包括串联CD28和4-1BB共刺激结构域以及CD3-ζ信号结构域。从患者外周血（PB）中分离外周血单个核细胞(PBMC)，磁珠分离CD3+ T细胞并活化后，用携带CD19 CAR或CD22 CAR的慢病毒载体感染T细胞，扩增CAR-T细胞并评估转导效率。

临床操作流程：白细胞单采后，对筛选时肿瘤负荷较高（CSF中WBC > 20/μL、原始细胞细胞学阳性或实性包块）的患者进行靶向CNS桥接治疗，之后在CAR-T细胞输注前需要进行CNS重新评估。所有入组患者均接受氟达拉滨（30 mg/m2/天，D-5至D-3）和环磷酰胺（750 mg/m2，D-5）清淋。患者药在输注前接受最后一次BM/CNS疾病评估，其中27例患者在白细胞单采后接受了桥接化疗，并在桥接治疗后和CAR-T细胞输注前接受了最后一次评估。输注模式包括单独CD19 CAR-T细胞治疗以及CD19/CD22 CAR-T细胞治疗。通过临床表现、外周血(PB)、BM和CSF分析以及诊断性影像学对患者进行缓解和毒性评估随访，直至死亡或失访。

  研究结果

患者基线特征

共48例伴CNSL的R/R B-ALL受试者完成了CAR-T细胞输注并纳入研究。患者临床特征总结见表1。48例患者中46例为CD19+ B-ALL，另2例为慢性髓系白血病伴B-ALL急变。中位年龄31岁，超过60%的患者年龄<40岁；36例(75.0%)合并骨髓和CNS受累， 12例(25.0%)为孤立性（isolated）CNSL；低危细胞遗传学畸变31例(64.6%)；所有患者既往均接受过强化细胞毒化疗，中位治疗线为4，其中10例(20.8%)在allo-HSCT后复发；6例(12.5%)复发≥3次，4例(8.3%)为原发难治。27例(56.3%)接受靶向CNS的桥接治疗，其中9例在CAR-T细胞输注前仍为CNS-3状态。根据CAR-T细胞输注前的末次评估，3例(6.3%)患者为CNS-1状态、15(31.2%)例为CNS-2状态，30例(62.5%)患者为CNS-3状态。9例(18.8%)存在CNS病变以外的髓外疾病(EMDs)，包括肾脏、胸膜、骨骼受累、睾丸白血病等。37例患者(77.1%)给予单独抗CD19 CAR-T细胞，11例患者(22.9%)接受抗CD19/CD22 CAR-T治疗。

缓解率

D30的评估中，42例/48(87.5%)达到骨髓CR/CRi，35例(72.9%)达到MRD-CR；41例(85.4%) 达到CNSL缓解。1例患者仅骨髓CR，4例患者骨髓和CNS病变均未缓解。CAR-T细胞输注后D13和D14死亡的2例患者无法进行缓解评估，视为未缓解，但将其纳入毒性和生存期评估中。所有患者亚组的缓解率见图2。接受靶向CNS桥接治疗的患者的CNSL缓解率高于未桥接治疗的患者(96.3% vs 71.4%；p= 0.034)，其余亚组中骨髓和CNS病变的缓解率相似。

长期生存情况

中位随访时间为11.5个月。42例达到CR/CRi缓解的患者中，CAR-T治疗后6个月和12个月时骨髓病变的累积复发率分别为23.7%和31.1%；与骨髓病变的累积复发率相比，CNSL的复发率较低，12个月时CNSL的累积复发率为11.3% (p= 0.040)。骨髓病变的中位DOR为17.0个月，而CNSL的中位DOR未达到（图3A）。

所有48例患者的中位OS为16.0个月，中位EFS为8.7个月（图3B和C），6个月OS和EFS率分别为72.0%和53.3%。CAR-T细胞输注前CNS-3状态的患者的中位EFS低于CNS-1/2状态的患者（5.1个月vs. NR vs. 15.0个月，p= 0.049）（图3D），但3组之间OS无统计学差异(CNS-1 vs. CNS-2 vs. CNS-3：NR vs. 18.8 vs. 14.4；p= 0.545)。与无BCR/ABL重排的患者相比，Ph+ B-ALL患者的中位OS显著缩短（8.0个月vs. 18.8个月，p= 0.014）（图3E），EFS也是如此（3.5个月vs. 13.6个月，p= 0.008）（图3F）。作者还研究了其他亚组的预后影响，所有亚组均未发现EFS或OS的显著差异。

安全性

前30天内的常见AE见表2。 43/48例(89.6%)发生CRS，9例(18.8%)发生3-5级CRS。

不同亚组的CRS发生率和严重程度见表3，单因素分析显示外周血中CAR DNA拷贝数峰值(p < 0.001)和血清白细胞介素-6水平(p= 0.012)是CRS发生率和严重程度的影响因素。将这些因素进一步纳入多因素log回归模型，数据显示CAR DNA拷贝峰值较高(OR 4.230，p= 0.002)和血清白细胞介素-6升高(OR 2.355，p= 0.035)是严重CRS（3-5级）的独立危险因素。

18例患者(37.5%)发生任何级别的神经毒性事件（NE），其中11例(22.9%)为重度NE（3-4级）。常见的神经毒性事件为脑病(22.9%)、意识水平下降(20.8%)、谵妄(16.7%)、头痛(14.6%)和癫痫发作(8.3%)（表2）。单变量分析显示，外周血中CAR DNA拷贝数峰值较高(p < 0.001)、sIL-6升高(p= 0.037)和CNS原始细胞百分比较高(p= 0.038)分别与重度神经毒性相关；多变量分析确定上述因素以及CNS-3状态为重度NE的独立危险因素（表3）。

重度CRS均根据指南得到有效治疗，9例重度CRS患者中有6例(66.7%)接受托珠单抗治疗，联合(n= 3)或不联合皮质类固醇(n= 3)。在CAR-T细胞输注后30天内发生神经毒性的18例患者中，1-2级和3-4级患者从CAR-T细胞输注至发生NE的中位时间分别为5天和4天 (p = 0.574)。在发生3-4级NE的11例患者中，10例患者(90.9%)接受了全身性皮质类固醇治疗，其他治疗包括托珠单抗（3例）、甘露醇（7例）、抗癫痫药（6例）、左乙拉西坦预防（1例）和需要重症监护（2例）。通过诊断性影像学评估，无患者发生致死性弥漫性脑水肿。Spearman分析显示，神经毒性与CRS的发生率和严重程度显著相关（r= 0.553，p= 0.024）。

此外，2例患者在CAR-T细胞输注后的30天内发生致死性AE，其中1例死于5级CRS，表现为难治性低血压/缺氧以及4级器官毒性（即使接受了托珠单抗、大剂量皮质类固醇和血浆置换）；1例死于难治性大肠埃希菌败血症，血培养为阳性。

CAR-T细胞动力学

在外周血和CSF样本足以分析的患者中评估了CAR-T细胞的扩增和持久性。重度（≥3级）CRS/NE患者PB中的中位CAR DNA拷贝数峰值显著高于轻度（0-2级）患者（图4A）。在发生不同级别NE的患者中，不管重度还是轻度NE患者，其CSF中CAR-T细胞的扩增峰值均高于外周血，但差异无统计学显著性（图4B-C）。

CAR-T细胞输注后，在9例可评估患者中监测了PB和CSF中CAR-T细胞的动态扩增和持久性。所有9例患者均达到CR，并在CAR-T细胞输注后第1个月内CSF中CAR-T细胞扩增达到峰值，同时CSF中原始细胞清除。数据截止时，9例患者中的7例维持CR状态，中位时间为93天，在CSF中仍可检测到CAR-T细胞的中位时间为85天；另外2例患者（13和20号）在随访期间复发。

13号患者为基线输注前孤立性CNSL，在CSF中的CAR拷贝数显著高于PB；然而，当CAR-T细胞治疗后5个月BM中CD19+ 原始细胞再次出现时，PB和CSF中CAR-T细胞均检测不到。20号患者为基线输注前合并BM/CNS受累，在PB和CSF中均显示CAR-T细胞显著扩增，随后PB和CSF中CAR-T细胞均显著下降，CAR-T细胞治疗后27天的CSF中和62天的PB中CAR拷贝数低于检测限；第62天首次观察到CNS复发，6个月后BM中再次出现CD19+ 原始细胞。

  总结

本研究表明，含CD19 CAR-T细胞疗法的强化治疗可在BM和CNS病变中诱导相似的高缓解率，同时安全性可接受，对于既往临床试验排除的预后不佳的CNSL患者，提供了一种潜在的治疗选择。

参考文献

Yuekun Qi,et al.Efficacy and safety of CD19-specific CAR T-cell-based therapy in B-cell acute lymphoblastic leukemia patients with CNSL.Blood . 2022 Mar 25;blood.2021013733. doi: 10.1182/blood.2021013733.

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