【患者安全】失信和漏诊

2022-03-30 20:54

无论照护对象是谁，保持对医生/病人关系的中心信任是很有必要的，尤其是在治疗慢性疼痛时。

A Loss of Trust and a Missed Diagnosis

编译自：John Landefeld, MD, AHRQ Patient Safety Network， WebM&M: Case Studies，February 23, 2022 图片来自网络

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【案例】

一名65岁女性，既往有甲状腺功能减退、抑郁症病史，并吸烟50年，因身患腰痛而就诊于初级保健医师（PCP）。几周前，她曾发生了一次轻微的跌倒，尽管在最初的时候她并没有感到疼痛。但是后来在预约就诊的时候，她向医生描述她的疼痛很严重，10分的疼痛评级中可达到6分，疼痛主要集中在左下腰背部。医生建议她冰敷，服用布洛芬。几个月后，她返回到初级保健医师这里并向他汇报了她疼痛持续的情况。腰椎X线片显示轻度退行性椎间盘疾病。医生给她开了氢可酮/对乙酰氨基酚和布洛芬；她发现这些药物很有用。初级保健医师鼓励她多锻炼，并尝试去减肥(她的体质指数为28kg/m2)。

在随后的随访中，医生将氢可酮/对乙酰氨基酚再延长了一个月，并继续鼓励其运动和减肥。2020年，由于新冠肺炎疫情大流行限制了现场就诊，因进行性疼痛，她通过视频就诊了两次——10分的疼痛评级已经达到了9分，腿部痉挛限制了她的行走能力。她请求医生延长她的氢可酮/对乙酰氨基酚的处方，但医生考虑她是“觅药行为”的表现，拒绝了她的请求。医生鼓励她锻炼并将她的疼痛归因于抑郁症。在接下来的几周里，她的疼痛继续恶化。她开始出现平衡障碍和腿部痉挛，因此需要使用助行器来行走。她的家人鼓励她去看初级保健医师；然而，她拒绝见他，因为她觉得医生不相信她的症状。现在这个病人在日常生活中备受煎熬，她需要她的女儿和儿媳妇来照顾她。

最后，也就是在最开始的背部疼痛评估的一年后，因疼痛无法步行如厕，她的家人就把她带到急诊室。急诊医生要求进行脊柱、左髋和胸部x光检查。胸部x光显示她的肺部有一个5厘米的病变，脊椎x光显示一个小的脊椎病变，臀部x光显示她的骨盆有多个病变。肺部病变的活检诊断为肺癌，磁共振成像(MRI)显示转移到肝脏和骨的迹象，以及骨盆的多个小骨折带。考虑到转移性疾病的严重程度，患者决定放弃积极治疗，并进入临终关怀中心。她接受吗啡止痛，同时她的家人为她提供24小时照护。最终在她进入临终关怀中心6周后死于转移性肺癌。

【评论】

约翰·兰德菲尔德，医学博士，助理临床教授，内科，戴维斯健康中心

【背景】

这个悲惨的故事突出了许多患者和许多临床医生对失去信任和漏诊的严重担忧。本案例中的三个主题——腰痛、肺癌筛查和诊断，以及阿片类镇痛药——每天都会出现在初级保健实践中，每一个主题都与错过的干预机会有关，这些干预可能会提高患者的照护质量和结果。

腰痛是初级保健实践中常见的问题，至少占2018年所有初级保健实践就诊人数的0.5%。这种疼痛可以从相对良性（如肌筋膜疼痛、椎间盘退行性病变）到严重以及危及生命（如硬膜外脓肿，骨转移）的情况发展而来。因此，临床医生必须采用循证诊断和治疗方法，以确保他们提供的照护对所有患者都是安全、有效和一致的。评估和治疗腰痛的方法在家庭医学和内科学文献中都得到一致的总结。大多数患者不需要影像学检查。然而，如果保守治疗不能改善腰痛，就必须立即对疾病进行进一步的诊断。如果遗漏掉这些步骤表明诊断错误。此外，还有一些诊断需要紧急评估和影像成像；这些疾病包括马尾综合征、脊柱感染（脊柱脓肿、硬膜外脓肿、骨髓炎）和脊柱癌。临床医生应该寻找有“危险信号”的症状和体征，这些症状和体征可能需要核磁共振成像进行高级成像。这些症状包括尿潴留、大便失禁、鞍状麻醉、静脉注射吸毒史、过去或现在的癌症诊断、不明原因的体重减轻或其他癌症症状，以及严重的进行性运动障碍。腰背痛恶性病因的最强预测因子是已知转移到骨骼的个人癌症史。在这个案例中，当她第二次到门诊就诊时，获取其腰背急性疼痛区域的平片是合理的，这主要是因为她有骨质疏松导致椎体压缩骨折的风险因素，即她的性别、年龄和吸烟史。然而，医生只评估了其余具有很小诊断价值的部分。随着她的症状发展为伴有腿部痉挛的神经根症状，由于她年龄较大（骨折的风险因素）和长期吸烟（癌症的风险因素），磁共振成像可能会被提示。

肺癌是癌症死亡的主要原因，必须考虑有吸烟史或目前吸烟史的患者。美国预防服务工作组（USPSTF）建议，年龄在50岁至80岁之间、至少有20年吸烟史、目前吸烟或在过去15年中戒烟的患者，每年使用胸部低剂量计算机断层扫描（CT）进行肺癌筛查。其他最新的循证指南建议筛查的标准是吸烟史30年。本案例中的患者符合肺癌筛查的这些标准，但她从未接受过筛查。可以说由于该患者的背痛最终被归因于转移性疾病，因此在无症状（筛查）阶段和症状（诊断）阶段都未能诊断出肺癌。临床医生在评估风险增加的患者时，必须考虑危及生命的腰痛的原因，如癌症，但这种情况下的患者也应该接受每年对胸部进行肺癌筛查的CT扫描。

在门诊诊疗中使用阿片类药物进行疼痛管理受到了严格的审查，因为人们担心，过量使用阿片类药物导致了目前美国因阿片类药物过量死亡的流行。监管机构、卫生系统和专业协会都鼓励药物提供者减少那些长期服用阿片类药物者的处方，并限制阿片类药物处方新病例（急性和慢性适应症）。因此，美国的类阿片处方有所减少；截至2019年，阿片类药物处方处于自2006年以来的最低水平。2016年，美国疾病控制和预防中心(CDC)发布了《慢性疼痛阿片类药物处方指南》，旨在指导一线药物提供者如何安全地使用这些药物。美国疾病控制与预防中心的指导方针有许多值得称赞的建议；然而，有些建议可能较少被解释为“指南”，而更多地被解释为“标准”。例如，尽管疾病控制与预防中心建议治疗急性疼痛的阿片类药物超过7天很少使患者受益，但这并不是指导提供者使用7天作为固定的限制。相反，美国疾病控制与预防中心建议，治疗时间的决定必须是个性化和以患者为中心。

在本次案例中，额外的阿片类药物处方不会加快该患者对肺癌的诊断，由于没有其他方法来缓解她的痛苦，从而导致患者经受了长期未得到充分治疗的疼痛。此外，通过将该患者的疼痛归因于“觅药行为”和可能的抑郁症，本案例中的医生过早地结束了以确定疼痛的其他解释的诊断推理。疼痛管理包括镇痛，但也必须包括彻底的诊断检查，以确保找出并解决其根本原因。

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【提高患者安全的系统措施】

【诊断】

这个案例向我们展示了延迟诊断如何给患者带来严重和灾难性的后果。诊断错误，即诊断不准确或延误，在医学上很常见；医学研究所（现为美国国家医学院）在2015年报告称，在门诊就诊的成年人中，每年约占5%的人会出现诊断错误。

Graber等人将诊断错误分为三类：

由医生或医疗保健系统控制之外的因素导致的无故障错误
系统相关的错误，其中包括技术或组织障碍
认知错误，包括知识不足、评判性思维能力差、缺乏能力、数据收集问题以及无法综合分析信息的问题

在这个案例中，医生的初始检查似乎是合适的，因为从患者提供的信息中没有明显的“危险信号”症状或体征。然而，随着患者疼痛加剧，出现了新的症状，包括腿部痉挛和行走障碍，医生应该考虑进行新的诊断和其他的评估。此时，考虑到她的症状，先进的影像学(如MRI)将有助于确定明确的诊断。新冠肺炎大流行使情况变得复杂让许多门诊就诊被转化为虚拟就诊，对患者的评估往往未包含体格检查。

由于本案例中存在的认知错误，参与诊疗的初级保健医师将受益于有关腰痛诊断和治疗的反馈以及延续教育，尤其是如果患者对保守治疗没有疗效，需要进一步评估指导。这个病例中的医生似乎过早地停止了诊断，因为他称病人为“觅药行为”，并将她的疼痛归因于抑郁症。尽管她的症状正在恶化，但他没有考虑进行其他诊断。最终，因为她的致残症状没有得到充分的解决，病人失去了对医生的信任。

最后，所有医疗服务体系都应该有系统管理，以确保所有患者都得到恰当的预防服务。这些服务应通过卫生信息技术实现自动化，以便需要关注更紧迫问题的医务人员不必单独负责安排这些干预措施。大量数据表明，全美的肺癌筛查率仍然很低。在这种情况下，患者应该按照美国预防工作组（USPSTF）推荐的建议每年进行肺癌筛查。如果进行了筛查，案例中病人的肺癌很可能在早期，或可能在它转移之前就被诊断出来。

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【管理】

当患者第一次因腰痛进行就诊时，她跌倒过一次，并报告有亚急性腰痛。在对腰痛的评估中，有三类需要考虑：非特异性腰痛，可能与神经根病或椎管狭窄相关的腰痛，或可能与其他特定脊柱原因相关的腰痛。

在第一次就诊时，医生诊断她患有非特异性腰痛。虽然这是跌倒后疼痛的最常见原因，即使当时不需要其他的检查，但她的吸烟史和65岁的年龄本应促使医者考虑潜在的系统性疾病的可能性。根据最新的腰痛指南，初次就诊时，非特异性腰痛的治疗应采用非甾体抗炎药和保守的家庭措施（包括运动、局部冷热疗法和持续常规活动）。最近的一项系统性综述发现，临床医生应预计急性腰背痛的严重程度在6周后内平均能够改善的约50%，超过50%的患者在发病后12周内完全缓解。

几个月后，当病人的疼痛持续存在时，医生适当地要求进行了x光检查。然而，当x光片显示椎间盘退行性疾病时，医生随后开了氢吗啡酮/对乙酰氨基酚(除了布洛芬)。阿片类药物不应被视为退行性椎间盘疾病的一线治疗，因为这是一种慢性、缓慢进展的疾病，阿片类药物治疗的风险可能超过适度的治疗效益。这次访问错失了一次诊断机会。医生应该考虑病人的临床症状是否与影像学表现相符，如果没有，还应该要求进一步成像。此外，其他非药物治疗方式——如正式的锻炼计划、多学科康复、按摩、脊柱操作、瑜伽或针灸——应作为抗炎药物的潜在辅助手段进行讨论。

虽然氢可酮/对乙酰氨基酚和布洛芬的处方方案暂时缓解了患者的疼痛，但随着时间的推移，药物不再控制她的症状，这一事实应该促使对患者进行其他评估。一种先前有益的治疗方法的疗效降低可能表明了一种潜在疾病的进展或对该药物的生理耐受性的发展。不幸的是，随着患者的疼痛和症状的加剧，诊断并没有被重新评估（一个遗漏的诊断错误）。相反，医生对病人的疼痛报告不予理睬，给她贴上了“觅药行为”和抑郁症的标签。给病人贴上“觅药行为”的标签可能会破坏信任，破坏治疗关系。在这种情况下，这种破裂可能进一步加剧了诊断的延误。这些标签以及它们所能培养的对立关系，可能会导致筛查和诊断的延迟，因为临床上如此多的焦点都集中在阿片类药物的争论上。

无论照护对象是谁，保持对医生/病人关系的中心信任是很有必要的，尤其是在治疗慢性疼痛时。关于慢性疼痛管理和阿片类镇痛药的讨论可能很困难，但在没有判断的情况下传达真正的同理心是与患者合作制定安全有效的诊断和管理计划的基础。

在这种情况下，一些可能导致诊断错误的附加因素包括

简短的初级保健访问，通常在15分钟或更短的时间内讨论多个话题
当服务提供者被要求补充阿片类药物时，特别是那些已知有抑郁、焦虑障碍病史或药物使用的患者
初级保健医师（PCP）将患者的症状简单地记录为“疼痛”，几乎没有了解疼痛是如何演变的（即位置、类型、严重程度、周期）并影响患者的功能和生活质量
初级保健医师（PCP）没有进行或记录体格检查，以确定运动无力、肌肉痉挛或感觉异常的客观迹象
预约场所转移到虚拟访问，这让评估更加困难。

因此，负责管理多种慢性疾病和卫生保健维护的初级保健医师，如何保持关于疼痛诊断和管理的最新知识，并发展成必要的技能呢？回顾社会建议或专业出版物可以是一个很好的开始方式。例如，《内科年鉴》最近发布了最新的腰痛管理指南。对于诊断和治疗疼痛效果不佳的医务人员也可以通过继续医学教育课程、博客以及播客软件来扩充他们的知识，以提高他们的技能。

虽然并不是所有的卫生系统和社区都有疼痛管理专家，但这种初级保健医师（PCP）可能受益于咨询另一个在评估和治疗慢性疼痛方面具有更高专业知识的医师。即使在初级保健实践中，当病人的临床病程没有像预期的那样改善时，让同行用新的眼光看待一个病例也可能会有帮助。

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【要点】

年龄在50至80岁之间的患者，至少有20年的吸烟史，目前吸烟，或在过去15年中已戒烟，应每年接受胸部低剂量CT扫描，以筛查肺癌。
急性背痛一般不应使用阿片类镇痛药进行治疗；然而，当保守治疗后未能改善症状时应提示进一步的诊断评估。
肺癌可转移到骨骼，包括椎骨，其进展可能导致包括腰背痛在内的非特异性症状。
与阿片类镇痛药相关的负面效应可能会促使诊断错误，“寻求止痛药”或“觅药行为”是一种缺乏普遍意义的标签，可能会分散照护者进行彻底诊断检查的注意力。
药物提供者和患者之间关于止痛药的有争议的互动可以预先对症状进行更有力的评估。药物提供者可以对患者多模式疼痛管理及时加以沟通同时给予同理心倾听从而防止疼痛管理情况恶化。

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