美国产科麻醉学专科医生培训中心硬膜外分娩镇痛临床实践调查

导读

感谢提供了这么一篇文章给我们大家学习和评论。

分娩硬膜外镇痛是一个持续发展的领域。现代产科麻醉存在临床实践的多样化，实施者采用各种各样的神经阻滞技术和用药方案。我们选用的这篇调查，给大家展示了美国和加拿大产科麻醉培训中心在临床中的实践方案和趋势。也就是说，它不只是单纯罗列出当今北美各家医院的分娩镇痛方案，而是让大家看到能反映出如今学术界各种临床研究探讨后所代表的前沿实施方案，希望大家读后有所收获。

这里还想让大家知道的是，美国产科麻醉培训中心是在多年发展后，于2015年正式由美国医学毕业生教育认证委员会(the Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)和美国麻醉科医师资格认证中心(the American Board of Anesthesiology, ABA)联合专门成立的“产科麻醉学里程碑(Obstetric Anesthesiology Milestones)”项目，由产科麻醉界著名教授Cynthesia Wong医生领衔，起草了相关实施细则[1]。这意味着：1）各个培训中心需要符合一定的规定，其中包括培训中心主任需要一定的临床脱产时间，有专科医生培训纲要及其规定的轮转项目（比如，产科、新生儿、急性镇痛等），完成规定的任务（比如，临床研究、新生儿复苏资格证书、住院医生产科麻醉轮转教学、临床改进措施等）。目前，住院医师培训的产科麻醉轮转基本要求在有产科麻醉培训资质的中心。例如，威斯康星大学送他们的住院医师到西北大学完成他们其中一个月的产科麻醉轮转培训。言下之意，这些中心的分娩镇痛方案在某种程度上代表着当今椎管内分娩镇痛方案的实施共识。2）各专科培训医生必须完成规定的任务，并由培训中心评定，上报致上述两个专业机构，由美国麻醉科医师资格认证中心发证。

因为我们的读者群中有很多非麻醉科专业医护人员，文中有些专用名词可能会令人混淆。调查中，除了所用药物外（不同种类局麻药，加或不加阿片类，以及加哪种阿片药），还包括三大类基本问题：1）椎管内分娩镇痛技术（单纯硬膜外，腰硬联合，硬脊膜穿透性硬膜外三种），这些技术上的差异主要影响到椎管内分娩镇痛起始给药量和起效时间；2）椎管内分娩镇痛维持方法（持续硬膜外给药，脉冲式给药）；3）爆发痛解决方法（患者自控硬膜外加药，传统医护人员按医嘱加药）。各种方法可根据情况任意组合，由此可能会造成大家阅读上的困扰。

朱斌，胡灵群

2022.3.27

NPLD-GHI Journal Club 2022年3月文献评判

精选文章

Elliott Callahan , Peter Yeh , Brendan Carvalho , Ronald B George. A survey of labour epidural practices at obstetric anesthesia fellowship programs in the United States. Can J Anaesth. 2022 Jan 28. doi: 10.1007/s12630-022-02192-6. Online ahead of print.

文章摘要

【标题】美国产科麻醉学专科医生培训中心硬膜外分娩镇痛临床实践调查

目的：

硬膜外分娩镇痛( Labour epidural analgesia， LEA)是一个持续发展的领域。现代产科麻醉医护人员采用各种各样的区域神经阻滞技术和用药方案，存在临床实践的多样化。为了探索关于最佳方案的一致观点，我们对有硬膜外分娩镇痛相关专科医生培训项目的机构做了问询。

方法：

我们对美国医学毕业后教育认证委员会（ACGME）认证的产科麻醉学专科医生项目相关机构进行了电子问卷调查。对硬膜外相关技术的使用频率，包括腰硬联合阻滞（combined spinal epidural，CSE），硬脊膜穿破硬膜外技术（dural patch epidural, DPE），硬膜外技术做了调查。关于硬膜外维持镇痛技术，我们对持续硬膜外输注、程序化间歇式推注（programmed intermittent bolus, PIEB, 俗称：脉冲泵）、患者自控硬膜外镇痛技术（patient-controlled epidural analgesia, PCEA）做了评估。

结果：

被问询的40个机构中有32个回应了调查（80%回复率），其中28个机构（70%）纳入到分析中。多数机构（12/28；43%）倾向于选择腰硬联合，其中23/37(85%)机构在腰麻中添加阿片类药物。大多数机构实施脉冲泵（55%），而几乎所有机构（92%）使用患者自控硬膜外镇痛。多数参与者（88%）使用0.1%或者更低浓度的布比卡因或罗哌卡因。

结论：

虽然硬膜外分娩镇痛临床实践存在多样化，但是调查中发现一些清晰一致的镇痛模式，包括腰硬联合阻滞中加入阿片类药物，镇痛维持技术使用脉冲泵、患者自控硬膜外镇痛和硬膜外使用稀释的局麻药。

文献评判

1.评判标准

西北大学芬堡医学院麻醉科

医学论文质量评分表(改良版)

评定项目(每项评分0～2分，总分：20分)

1    问题和假设

2    伦理研究委员会，知情同意，公开注册

3    研究设计方法：随机方法（原始研究）或客观筛选文章（综述/荟萃分析）

4    研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标

5    主要临床指标，次要临床指标

6    标本量计算，统计的α值(P值)

7    统计方法的合理性

8    研究的局限性

9    讨论的逻辑性和结论的客观性

10    实际临床意义，直接临床结局相关的

2.文献质量评价及评分

评

15分

文章：

美国产科麻醉学专科医生培训中心硬膜外分娩镇痛临床实践调查

评分标准(0～20分)

1分

1,评定项目：问题和假设

评分标准(0～2分)

硬膜外分娩镇痛是得到广泛认可的缓解分娩疼痛的有效方法，然而最佳的硬膜外分娩镇痛技术目前尚未达成共识。人们在标准硬膜外置管技术的基础上做了几种改变，包括置管前用腰麻针穿破硬脊膜的硬脊膜穿破硬膜外技术，如果通过腰麻针向蛛网膜下腔内注射局麻药，则称之为腰硬联合麻醉。此外还包括镇痛开始时是否通过导管给硬膜外腔推注负荷量药物等。由于置管技术各异，加上用于硬膜外或蛛网膜下腔的各种药物不同，使得硬膜外分娩镇痛启动方式呈现多样化，临床实践存在很大的异质性。

过去临床中主要采用硬膜外持续输注（continuous epidural infusion, CEI）局麻药。后来引入患者自控硬膜外镇痛，单用或联合硬膜外持续输注，用于爆发痛的控制。最近越来越多的证据表明，程序化间断硬膜外注射技术可以改善孕妇满意度，减少药物用量，且减少麻醉医生工作负担。然而，目前对脉冲泵技术普及程度的研究较少，其方案的多样性也没有得到评估。

我们的研究目的是评价当前产科麻醉学领军学术机构的硬膜外分娩镇痛方式。调查对象选择了专科医生培训中心，因为我们认为它们的临床实践方案应该能代表最前沿的技术。通过此调查研究，我们试图找出各地麻醉科医生镇痛方案中的共识和变异，希望能帮助未来的产科麻醉医生做出最佳的选择。

编者：因为不是对照性研究，本文没有提及研究的假设。理论上，可以通过比较培训中心的规模，评价研究。

1分

2,评定项目：伦理研究委员会，知情同意，公开注册

评分标准(0～2分)

机构审查委员会许可(UCSF IRB #20-32908; 20 January 2021)

编者：本文应该提及本研究为非病人数据研究，属于可以免除个人知情同意。

1分

3,评定项目：研究设计方法：随机方法(原始研究)或客观筛选文章(综述/荟萃分析)

评分标准(0～2分)

我们使用公开的联系信息通过电子邮件向培训项目主任发送调查邀请。 该电子邮件包含该研究的背景信息以及问卷的在线链接。 然后使用改良迪尔曼法来提醒和鼓励参与。

本研究为调查报告，只使用了描述性统计学方法，没有对照比较。

2分

4,评定项目：研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标  评分标准(0～2分)

我们在加州大学旧金山分校Qualtrics调查平台研制了包含31个问题的电子调查问卷，发送给了美国医学毕业后教育认证委员会认证的产科麻醉学专科医生培训项目主任。

1分

5,评定项目：主要临床指标，次要临床指标

评分标准(0～2分)

调查内容包括机构的基本统计信息（包括出生数量，硬膜外数量，分娩方式）、麻醉/镇痛方式（包括药物干预和次数）、实施情况。

编者：如果采用比较研究的方法，指定主要临床指标和次要临床指标，并且剖析研究，或许结果会更清晰点。

1分

6,评定项目：标本量计算，统计的α值(P值)

评分标准(0～2分)

我们总共给40个机构发送了调查邀请，收到32（80%）份回复，其中28/32（70%）份数据纳入到分析研究（电子补充材料[ESM] eFig.1），数据来自美国的17个州（ESM eFig.2）。

编者：本调查并非患者数据统计，没有标本量计算，只有回复率的考量。在方法学中没有相关的估计。

2分

7,评定项目：统计方法合理性

评分标准(0～2分)

调查数据从Qualtrics程序下载到微软Excel（Microsoft Corporation, Redmond, WA,USA）文件进行数据分析。我们使用R Studio桌面软件（version 1.4.1717, RStudio PBC, Boston, MA,USA）的描述统计方法分析了椎管内分娩镇痛技术类型。

2分

8,评定项目：研究局限性(原文自评)

评分标准(0～2分)

这项研究存在潜在的局限性。我们选择了产科麻醉学专科医生培训中心进行调查，一方面是为了在培训未来产科麻醉医生的领军学术机构获得临床实践相关数据，另一方面是期待它们会有更高的参与率和回复率。我们明白这样会出现选择性偏差，因此我们的结果不能代表整个美国或加拿大的临床实践情况，需要进行更广泛范围的调查来满足普遍性。我们承认，本研究有限的样本量规模阻碍我们统计归纳出细微的趋势，例如硬脊膜穿破硬膜外首剂硬膜外镇痛容量的选择、给予不同腰硬联合剂量后的“下一次给药”时机。

2分

9,评定项目：讨论的逻辑性和结论的客观性

评分标准(0～2分)

我们对ACGME认证的28个美国产科麻醉学专科医生培训中心进行了关于硬膜外分娩镇痛实践方案的探索性的调查，以确认构成标准硬膜外分娩镇痛方案的共识，并确定领军的产科麻醉机构之间方案的多样化。我们这项调查的80%回复率明显高于其他针对麻醉科医生的调查的37%平均回复率。

我们的研究结果表明，相较于硬脊膜穿破硬膜外技术和单纯的硬膜外，这些机构更喜欢实施腰硬联合阻滞。实施腰硬联合阻滞时，多数喜欢在腰麻注射液中加入阿片类药物。

在维持方案中，基本上没有任何机构单纯依赖硬膜外持续输注，强烈提示患者自控硬膜外镇痛功能具有显著的优越性，包括减少运动阻滞和减少临床医生干预[8]。

现在支持脉冲泵的文献越来越多，脉冲泵结合患者自控硬膜外镇痛相对于硬膜外连续输注结合患者自控硬膜外镇痛呈现出孕产妇满意度增加、局麻药用量减少、第二产程缩短等优势。我们的调查中，脉冲泵结合患者自控硬膜外镇痛是最常用的技术。先前认为此技术可以提高孕妇满意度、减少器械助产、减少不良后果。我们研究发现使用基于脉冲泵的方案略占优势，这可能代表了临床实践的转变。

2分

10,评定项目：实际临床意义，直接临床结局相关的  评分标准(0～2分)

我们的这份调查提供了当前领先的产科麻醉医疗机构与硬膜外分娩镇痛方案的相关数据，它们既展现了临床实践的共识也提供了多样性上的数据，寄希望这些发现能鼓励进一步探索分娩镇痛的循证实践，并为寻求在自己医疗机构中建立或改变医疗实践模式的医护人员提供基准。

3.研究专业评判

点评项目

流行病学点评 

点评人：胡灵群

统计学点评 点评人：Anna Huang

1.研究问题是否具有临床意义？

临床实践中，各医院的分娩镇痛药物、剂量、给药方式、椎管内分娩镇痛技术会有不少的差异。因为分娩镇痛的特殊性，每个产房的分娩镇痛临床实施细则相对固定，因此，相对于临床指南和医护人员的调查，调查产房的细则对其他医院有其非常实际的指导意义。

NA

2.研究内容的先进性、可行性？

北美40个ACGME认证过的产科麻醉专科医师培训中心由专人负责，获得确切、及时的临床实施细则确实可行。全面了解这些培训中心临床实践，能够反映出当今北美的分娩镇痛趋势、共识、和先进性。

NA

3.试验设计的严谨性？

NA

对于本研究属于描述性分析，设计没有问题。 该研究开始就表示该研究的样本量小且属于探索性，因此虽然实验设计的范围、普遍性和严谨性不高，但该研究的目标主要用作对未来更深入分析做参考。 

4.研究方法的合理性？

通过改良迪尔曼法，能最大限度地保证调查回复率，减少偏倚，真实反映实际临床实践。当然，这不能获得这些细则所导致的临床结局，尤其是不全镇痛率。因此，所获得的结果不能确保最好的临床结局。

选择该研究方法是为了获得 40 个不同机构的 硬膜外分娩镇痛方法的初步数据。 调查的内容没有具体提及，纯粹基于医护人员的经验。 研究的探索性说明了这种方法的合理性。

5.研究过程的质量控制？ 

NA

调查的回应率相当高，但由于调查是基于比较少的几个医疗机构经验，因此从问卷调查本身而言，该研究存在偏差是避免不了的。

6.研究结果的可信度？

北美40个ACGME认证过的产科麻醉专科医师培训中心是一个相对严谨、互动、并有年度专门会议交流讨论培训中心的各项工作的实体。加之ACGME认证的基本水准，所获得的结果的可行性和可信性都比较高。80%的高回复率不是一个偶然现象。

这些发现是可信的，但需要进一步的研究来验证结果并更好地了解硬膜外分娩镇痛方法的经验，这不仅取决于医护人员的喜好，更需要患者的体验和临床结局。

7.证据水平及原因？ 

NA

预计证据级别较低，因为这是一项探索性研究，旨在评估硬膜外分娩镇痛方法在患者结局和体验方面的可能性，而不是提供对最佳实践的见解。

8.临床是否采用？(与目前方案比较) 

所得出的结果，并不一定完全地被大家接受，但对各院的临床实践具有实际的指导意义。如果有相对应镇痛不全率，所获得结果的指导意义将更大。当然，这不是本调查力所能及的范围。

NA

4.临床专科点评荟萃

国内麻醉科医师：

王东信 - 北京大学第一附属医院麻醉科

全球出生率为每分钟 259 人[2], 而中国 2020 年的出生率为每千人 8.5 人[3]。2020-2021年英国 NHS 医院的数据显示，阴道分娩依然是最常见的分娩方式（53.2%） ，其次是紧急剖宫产 (18.9%)、择期剖宫产 (14.6%) 和阴道手术助产分娩 (12.6%)[4]。分娩过程中的疼痛常见且严重。对于大多数女性来说，分娩疼痛的强度与复杂的局部疼痛综合征或截指引起的疼痛相似[5]。 分娩疼痛是女性分娩期间的一个重要问题，并且构成了可能影响所有产式的产后恢复的重要领域[6]。

椎管内镇痛包括硬膜外镇痛和腰硬联合镇痛，可有效缓解分娩疼痛[7]，广泛应用于产妇分娩。然而，涉及药物选择和给药方式的椎管内镇痛技术自问世以来一直在发生变化。到目前为止，最优策略仍未达成共识。

在本期期刊中，Callahan 等人报告了一项研究的结果，该研究有助于完善我们对上述研究领域的认识不足。作者在美国医学毕业生教育认证委员会认可的产科麻醉学专科医生培训中心进行了调查。他们调查了硬膜外启动技术，包括腰硬联合、硬脊膜穿透性硬膜外和单纯硬膜外，以及持续硬膜外输注、脉冲式硬膜外给药和患者自控硬膜外加药等技术。尽管镇痛模式存在明显的异质性，但作者仍然发现了一些规律，包括偏好含有阿片类药物的腰硬联合以及使用脉冲式硬膜外给药、患者自控硬膜外镇痛和稀释的硬膜外溶液维持分娩镇痛。

该调查提供了美国临床适用性的当代概述，并探索了构建指南体系的途径。然而，正如作者所提到的，参与样本的规模相对较小，限制了结论的广泛性。在这方面也有类似的研究[8-11]，但由于地理和人口原因无法得出一致的意见。许多中心目前的椎管内分娩镇痛实践被认为是基于证据的[12]，并且施用镇痛给药模式和药物配方仍在不断发展。需要更多全球范围的高质量研究来优化这种传统的“新”技术。

刘志强 - 上海第一妇婴保健院麻醉科

该调查通过向美国医学毕业生教育委员会认证的产科麻醉项目负责人发放问卷收集信息，调查的回复率及质量都比较好，事半功倍，值得借鉴。

纳入调查的机构分布于美国16个州，都是具备产科麻醉专科培训的教学医院，分娩量较大，镇痛率高（85%）。多数选用目前公认效果优良的患者自控硬膜外镇痛及脉冲式硬膜外给药技术用于分娩镇痛，总体实施规范。笔者特意留心了调查中脉冲式硬膜外给药设置，发现参数来自于近年来高质量临床研究的推荐，反映出其实践的制订遵从循证医学证据，较为前沿。

中美之间还是有所不同，如腰硬联合分娩镇痛选择。调查显示美国医院中近半数（43%）将腰硬联合分娩镇痛作为镇痛启动，但依据笔者的观闻，国内医院多数选择单纯硬膜外作为启动及维持，其原因可能为对鞘内使用阿片药及局麻药安全性（国内无腰麻专用剂型）【编者注：国外也是说明书外用药】及其副作用（如胎心率减慢、瘙痒等）的顾虑；其次为镇痛药物的选择：美国医院多选用布比卡因和芬太尼，国内同行偏爱罗哌卡因和舒芬太尼，原因除了理论上的药理学优势外，这两个药物的价格并不昂贵，总体使用量也较少，可以接受。

沈晓凤 - 南京妇幼保健院麻醉科

• 作为培训教材要考虑到接受面、可操作性、安全性、及出现的不良反应等……目前分娩镇痛方法较多，20多年的临床经验，本人还是认为硬膜外分娩镇痛方法应作为首选方法。此方法可避免椎间隙定位错误而损伤脊髓，操作相对简单。分娩镇痛时间长短好掌握。

• 关于给药模式，本人赞同采用脉冲式给药取代背景持续给药的方法，在产妇自控基础上加上此方法能减少镇痛不全。

陈新忠 - 浙江大学医学院附属妇女医院麻醉科

1. 关于椎管内分娩镇痛的方法选择，调查结果显示：腰硬联合阻滞34%、硬脊膜穿透性硬膜外阻滞20%、单纯硬膜外阻滞18%。这个结果出乎我的意外。个人认为，椎管内分娩镇痛优先选择单纯硬膜外阻滞。虽然腰硬联合阻滞起效快，如果单纯鞘内阿片类药物对血流动力学影响不大。但是腰硬联合阻滞的瘙痒发生率高，也有硬膜穿破后头痛的顾虑。而且，起效时间对分娩镇痛的重要性不是特别突出。至于硬脊膜穿透性硬膜外阻滞，有一些优点如起效稍快于硬膜外阻滞、镇痛效果稍优于硬膜外阻滞、低血压发生率低于腰硬联合阻滞，但是目前为止，其临床应用的数据量还不是很大。因此，现阶段，个人不主张作为分娩镇痛的首选，仅建议作为备选或临床研究。

2. 关于硬膜外分娩镇痛维持阶段的注药模式，个人观点与该调查结果相同。脉冲式给药具有明显的优势。

3. 关于硬膜外分娩镇痛维持阶段的药物，调查结果显示绝大多数麻醉单位都选择低浓度的罗哌卡因或布比卡因，与国内的主流基本相同，个人也赞同。

杨宁 - 北京医院麻醉科

1. 调查问卷的回复质量很高，国内感觉没有进行过类似的调查问卷，但2020年制定的分娩镇痛专家共识中提及的镇痛方式和药物推荐范围基本一致。国内指南对常用分娩镇痛技术总结中尚未提及硬脊膜穿透性硬膜外技术，应该是该技术还没有在国内得到广泛的应用。

2. 此次调查问卷没有总结出来在实施了硬脊膜穿透后首次硬膜外局麻药的使用间隔时间剂量，腰硬联合中在给了不同的腰麻剂量之后，首次衔接的硬膜外药物剂量和给药时间也没有定论，除了受到产程等各种影响因素外，也与调研的样本量受限有关。国内专家共识也未对此类细节做出具体指导，说明可能是临床工作中，的确各种影响因素导致难以对该操作做出明确的建议。

3. 脉冲式给药+患者自控加药要比持续硬膜外输注+患者自控加药能够获得更好的产妇满意度，虽然现在优势还不是非常显著，但已经说明实践方式在发生转变。国内也已经对该两种较为成熟的镇痛方案给出具体参考意见。从药物浓度的配方比较看，美国此次临床调研结果显示，临床上广泛采纳更低的局麻药浓度和较高的阿片类药物浓度，总结出的局麻药物浓度（无论布比卡因还是罗哌卡因均<0.1%）低于国内推荐值，值得我们借鉴。

闵苏 - 重庆医科大学附属第一医院麻醉科

该研究针对硬膜外分娩镇痛的临床方法，在40家医疗机构中教学问卷调查。就椎管内镇痛的方法、镇痛药配方等进行调查。结果显示：常用的三种椎管内分娩镇痛方式在不同医院的应用率，临床习惯用的方法：单纯硬膜外和腰硬联合；常选用药物：布比卡因，以及复合芬太尼；常用浓度：0.125%布比卡因；该文重点就建立好给药路径后如何选择给药模式进行了对比：椎管内分娩镇痛的给药模式持续硬膜外输注+患者自控加药与脉冲式给药+患者自控加药都是最常用，尽管脉冲式给药模式目前还没有广为应用，但是其减轻医师的工作强度和应用更低的局部麻醉药浓度，借助程序式机械注药力度来增效，具有促进椎管内分娩镇痛临床实践和积极作用，相信还会有更多的益处带给产科镇痛。

李莉 - 天津中心妇产医院麻醉科

拜读了文章，受益颇深。下面是我院分娩镇痛实施情况，作为国内的一个例子，供大家对照参考。

我院年分娩量1.3~1.4万/年 ，首次剖宫产率 35% 左右 ，分娩镇痛率80%以上，高危产妇（子痫前期、瘢痕子宫）分娩镇痛率95% 以上。我院分娩镇痛主要采用硬膜外分娩镇痛（90%），对于宫口开大6指以上及小孕周引产的产妇多采用腰硬联合分娩镇痛（10%）。

分娩镇痛的实施方案：

1. 连续硬膜外分娩镇痛：负荷量0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼的混合液10 ml，镇痛泵药液配方为0.08%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼混合液100 ml， 患者自控硬膜外加药量5 ml，锁定时间30 min。

2. 腰硬联合分娩镇痛：鞘内给药量（2.5~3mg罗哌卡因），镇痛泵药液配方为0.08%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼混合液100 ml， 患者自控硬膜外加药量5 ml，锁定时间30 min。因鞘内给予阿片类镇痛药可使尿潴留及瘙痒的发生率增加，故只给予局麻药罗哌卡因，亦能达到很好的镇痛效果。

关于产程中爆发痛：

临床上分娩镇痛给药多采用连续硬膜外输注给药模式，该模式由于药液经硬膜外导管用微泵连续输注，以10mL/小时这种流速、以液滴状缓慢进入硬膜外腔内，受重力作用扩散不均匀，易出现阻滞不全，产程中爆发痛出现机率高，需多次追加镇痛药物方能达到满意效果；而程序化间断硬膜外给药模式采用全程自动化脉冲给药，因为较高的注射压力可使药物快速通过硬膜外导管前段小孔注入硬膜外腔，药物分散均匀、广泛, 可降低爆发痛的发生、减少镇痛药物用量。当然，目前还有很多具体问题需要进一步研究，比如给予首剂镇痛药后，第一次脉冲给药时间应该设置在多少分钟后才能做到效应紧密衔接,  避免间隔太久以致药物滞后出现镇痛“窗口期”。反之间隔期太短可能浪费药物，增加低血压的发生率。

文章中没有提及使用了这些方法后的临床结局。正好我院曾通过上述设定，做了一项临床研究，大家可以从中得知文章中调查得出的目前采用最多的脉冲式给药+患者自控硬膜外加药维持的研究结果。我们在足月单胎、头位初孕产妇200例，年龄22～35岁，BMI 22.4～42.6 kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法分２组（n=100）：连续硬膜外输注组（CEI组）和程控硬膜外间歇脉冲注射组（PIEB组）。于第一产程宫口开至1 cm时实施硬膜外镇痛，负荷量0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼的混合液10 ml，患者自控硬膜外加药量5 ml，锁定时间30 min，镇痛泵药液配方为0.08%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼混合液100 ml。CEI组负荷量后即刻给予背景量，输注速率8 ml/h；PIEB组负荷量后60 min，开始脉冲注入给药，以1ml/10秒速率注入8 ml，1次/h。胎儿娩出后即刻停止给药。

本研究结果显示，与CEI组比较，PIEB组患者自控硬膜外加药次数降低、镇痛泵药液用量减少，2组各时点Bromage评分比较无差异，表明在充分缓解产痛且未发生运动阻滞的前提下，PIEB模式有效的防止了产程中爆发痛的发生，减少了硬膜外镇痛泵药液用量。

姜丽华 - 河南省妇幼保健院麻醉科

近些年，在维持分娩镇痛方面的进一步改善是开始使用病人自控硬膜外加药技术。与传统的硬膜外连续泵注相比，病人自控硬膜外加药使产程过程中使用局麻药的总量有所降低，但是，使用病人自控硬膜外加药技术时，产妇必须学习如何正确地使用镇痛泵，而一些患者也许因为疲劳等原因不愿意自己来控制镇痛。

随着脉冲泵技术的引入，分娩镇痛时病人自控硬膜外加药+脉冲泵，比常规硬膜外+连续硬膜外分娩镇痛明显减少了麻醉镇痛药物用量、缩短了第二产程、产妇满意度增加、降低了器械助产率并减少了对麻醉干预的需求。

姚尚龙 - 华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科

本文40份问卷调查，回复32份，这篇调查，给大家展示了美国和加拿大产科麻醉培训中心在临床中的实践方案和趋势。它不仅只是单纯罗列出当今北美各家医院的分娩镇痛方案，而是让大家看到能反映出当今学术界各种临床研究解读后代表前沿的实施方案，希望大家读后有所收获。调查结果显示，硬膜外分娩镇痛被广泛认为是分娩过程中减轻疼痛的最有效方法。现代产科麻醉实施者采用各种各样的神经阻滞技术(腰硬联合、硬膜外、硬脊膜穿透后硬膜外)和用药方案（患者自控硬膜外、脉冲式、连续硬膜外、定期硬膜外），但临床实践呈多样化。

分娩镇痛专家共识（2017）提出：腰硬联合麻醉是集硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉的优点，临床最为常用。麻醉过程中应密切关注孕妇及胎心情况，根据孕妇疼痛程度调整给药剂量。腰硬联合综合了腰麻与硬膜外麻醉的优势，具有镇痛效果好、用药方便、不良反应少等优势，可缩短孕妇产程，提升自然分娩率。该技术镇痛效果好，作用时间长，但易使产程延长，导致尿潴留，临床中常需配合使用催产素，给孕妇插尿管留置，同时费用相对昂贵，经济困难者无法接受。硬脊膜穿透性硬膜外穿刺技术是传统硬膜外镇痛和腰硬联合麻醉镇痛的改良方法，实施方法是在完成硬膜外穿刺后暂不置管，用腰麻针刺破硬脊膜，确认脑脊液回流后拔出腰麻针，留置硬膜外导管并按硬膜外镇痛给药管理，其理论依据是硬膜外腔的镇痛药物通过硬脊膜渗透到蛛网膜下腔发挥作用，穿刺孔的形成易化了该过程。与硬膜外相比，硬脊膜穿透性硬膜外起效快，骶尾部阻滞效果佳；由于确认了脑脊液回流，穿刺针在硬膜外腔的定位判断更加确切，从而减少了单侧阻滞和阻滞不全的发生率。因硬脊膜穿透性硬膜外不直接鞘内给药，可减少母婴相关的不良反应，如产妇恶心、低血压、瘙痒，子宫高张力，胎心率减慢等。硬脊膜穿透性硬膜外镇痛效果取决于多种因素，包括穿刺针的管径、局部麻醉药物的渗透能力和药物浓度、硬脊膜两侧药物的压力梯度、穿刺点和硬膜外给药部位的距离、硬膜外腔注射压力等。 一些研究显示，硬脊膜穿透性硬膜外技术用于分娩镇痛可能优于传统的硬膜外和腰硬联合，其在减少母胎不良反应和产妇爆发痛干预率方面的优点促使临床医师开始尝试这种技术，但硬脊膜穿透性硬膜外对产程进展、母婴结局、受益及风险的影响仍不明确。硬膜外及腰硬联合仍是目前主流的分娩镇痛方法，硬脊膜穿透性硬膜外方法有望在两者间找到平衡，取长补短，可能为分娩镇痛带来新的技术突破。未来硬脊膜穿透性硬膜外的优化仍有待深入探究，对母婴结局及安全性的影响尚需进一步论证，需要更多的循证依据支持其在分娩镇痛领域中的应用。

患者自控硬膜外加药与持续硬膜外输注模式都是传统的分娩镇痛给药技术。程控间歇硬膜外脉冲给药技术是一种新型的硬膜外腔给药技术，与传统的分娩镇痛给药技术相比，药物扩散更加广泛，运动阻滞发生率降低。可能的机制为脉冲式给药注射压力高，有助于药物在硬膜外腔扩散。此外，间歇性给药模式使硬膜外腔局部麻醉药的浓度随脉冲间歇变化，不易积聚和浓度升高，从而减少产妇运动神经阻滞及对产力影响，能够缩短产程和降低器械助产。然而，脉冲泵的广泛使用还没有得到很好的研究，实践变异度也未得到评估，有待深入探讨。

本文对中国产科麻醉有较大的启发，我国产科分娩镇痛起源于上个世纪60年代，北大医院张光波医师率先开展规范化椎管内分娩镇痛。从上个世纪70年代到90年代，分娩镇痛处于缓慢发展甚至停滞状态。90年代后期，受美国可行走分娩镇痛影响，国内武汉、南京、北京、上海等地陆续开展椎管内分娩镇痛临床业务。但进展缓慢，2004年人民日报发表文章中国的分娩镇痛率不到1%。随后海外华人麻醉医师发起无痛分娩中国行，中国产科麻醉同仁开展的康乐分娩以及各省市组织的分娩镇痛基层行，极大地推动中国分娩镇痛事业的发展，由中华医学会麻醉学会产科学组组织的快乐产房舒适分娩活动，从2015-2017年全国1100家医院调查，椎管内分娩镇痛率从不到5%，2017年达35.6%。近年来，国家卫健委推出开展分娩镇痛试点，全国913家试点医院，分娩镇痛率达53.2%。湖北省321家医院分娩镇痛率42.43%，其中三级医院超过60%。国内分娩镇痛大部分应用的是患者自控硬膜外，持续输注模式以及腰硬联合阻滞，近年来，程控间歇硬膜外脉冲给药技术以及连续腰麻临床也有相关研究报道。此外，iPainfree分娩镇痛信息管理系统等信息化智能化技术也应用于分娩镇痛。我相信，随着人们对美好生活的追求，分娩镇痛在中国会进一步逐步推广应用，让产房远离痛苦，把幸福温馨还给妈妈，中国的分娩镇痛明天会更加美好。

徐子峰、贾丽洁 - 上海国际和平妇幼保健院麻醉科

本调查显示参与调查问卷的28家机构中，有27家实施两种或两种以上的分娩镇痛方案，包括硬膜外阻滞、腰硬联合阻滞和硬脊膜穿透性硬膜外阻滞技术。在实施椎管内分娩镇痛时或者在实施前，与患者及家属沟通，选择不同的镇痛方案。选择方案的依据，不仅要尊重患者意愿，提高患者满意度，麻醉科医师更要站在专业的角度上权衡利弊。文章中提到了目前还没有统一的标准，原因“可能是由于许多因素造成的，包括开始时的生命体征、胎心监护情况，或预期的维持技术。”

如何选择分娩镇痛的方案首先需要了解分娩疼痛的性质。分娩疼痛的特点是随着产程的进展动态变化的。2003年Eltzschig等指出产程进展疼痛的范围和性质是不同的[图1]。第一产程疼痛范围胸10-腰1，以内脏痛为主要特点；第二、三产程疼痛范围扩增到S1-S4，包括躯体痛[13]。另外胎位、产妇对疼痛的耐受程度、是否使用催产素等也是分娩疼痛在分娩过程中变化的重要原因。

图1，分娩不同阶段的分娩痛

分娩镇痛方案中，腰硬联合阻滞存在起效快的优点，但腰麻容易诱发产妇低血压等导致胎心减慢的潜在风险，产妇分娩痛的范围和强度也是逐步递增的过程，单纯从快速起效的角度选择腰麻阻滞联合硬膜外阻滞的镇痛方案是值得我们思考的，我们更要关注其潜在的风险。

硬膜外镇痛实施初期能够有效解除第一产程以内脏痛为主要特点的疼痛，随着产程的进展，到第二产程往往因为阻滞平面和深度不够导致阻滞不全出现爆发痛的风险。由此通过改变给药方式或操作方式等硬膜外阻滞来减少第二产程的爆发痛是临床研究热点。如程序性间隙脉冲硬膜外注入(国内习惯称为脉冲式给药)从给药方案上改进，脉冲式给药相当于多次硬膜外推注药品，产程的进展过程中保持有效的阻滞平面，但也存在药物用量增加的风险；硬脊膜穿透性硬膜外的药物通过硬膜外穿破孔渗入蛛网膜下腔产生蛛网膜下腔神经阻滞的原理，来增加第二产程的阻滞效果，但穿刺孔径大小不同和穿刺孔位置的不可控性，对镇痛的管理带来了不确定性的顾虑，可能会限制这项技术的广泛使用。不管脉冲式给药还是硬脊膜穿透性硬膜外分娩镇痛，可以理解为从分娩镇痛开始和维持，通过推注药品或蛛网膜下腔阻滞，保持了阻滞平面，增加了阻滞效果，减少了爆发痛的发生，但是否增加母婴并发症需要进一步深入研究。

另外，分娩镇痛的实施方案的选择还可结合患者的产科临床特征，比如产妇是初产妇还是经产妇，比如产程处于第一产程起始还是第一产程过半甚至是接近第二产程了，比如产妇是自然临产还是催产素引产，等等。总之，分娩镇痛是“分娩”+“镇痛”，麻醉科与产科的深入沟通合作才能不断优化过程，通过个体化分娩镇痛方案，增加产妇满意度的同时保障母婴安全。

徐铭军 - 北京妇产医院麻醉科

通读了这篇文章，我非常喜欢看基于真实调查撰写的分析文章。谈一下读后感，个人观点，不一定正确。

1. 分娩镇痛是目前关注和推广的热点，希望多一些基于真实、客观、研究调查的文章，可以让大家了解现状。

2. 对40家机构的调查结果显示，收到了32份回复（80%的回复率）。40份中有28份（70%）被纳入分析。相当于该文是基于28家机构进行的分析统计，样本量有些偏少，不知能否代表全美的情况？

3. 许多机构（12/28；43%）首选腰硬联合，利用了腰硬联合分娩镇痛的起效快、作用完善的特点，是受到临床医师欢迎和认可的，也反映出该方法是安全可行的。

4. 大多数参与者（88%）报告使用0.1%布比卡因/罗哌卡因或更稀释的浓度维持输注。说明分娩镇痛局部麻醉药低浓度是公认的做法。

5. 对于近些年较新技术如硬脊膜穿透性硬膜外技术和脉冲式给药等的应用有一定的比例，说明接受新观点、新技术是趋势，但同时并非是绝大多数都在应用新技术，也反映出这些技术还需要更多的临床研究去验证其效果（许多文献观察报道：得出的结果都不尽相同）。

6. 需要更多的基于真实调查撰写的分析文章来了解现状和指导临床，建议可以中美联合调查，做大样本量的调查。

黄绍强 - 上海红房子医院麻醉科

这项对美国的产科麻醉培训中心的调查提供了目前较先进的产科麻醉机构分娩镇痛临床实践的信息，反映了该领域的共识，代表了前沿的实践方案，值得我们借鉴。

这项调查研究显示，”脉冲式给药+患者自控硬膜外加药“已经成为最受欢迎的一项硬膜外分娩镇痛维持技术，尽管我们在临床实践中尚未明显感受到脉冲式给药相对持续硬膜外输注的优势，但大量研究荟萃分析的结果还是表明脉冲式给药可以提高产妇镇痛满意度、减少镇痛药应用剂量、降低运动阻滞程度，因此如果能够获得特定的镇痛装置，就应该把该技术普及推广。

在这项调查结果中，让人意外的是硬脊膜穿透性硬膜外技术已经得到较普遍的应用而不是仅限于临床研究中。尽管相较于传统的硬膜外镇痛，硬脊膜穿透性硬膜外技术具有很多理论上的优点，包括起效迅速、可以减少爆发痛的发生率，尤其是减少第一产程后期骶尾部阻滞不全的发生，但2019年分别发表在Int J Obstet Anesth和J Clin Anesth的两篇荟萃分析都认为，关于硬脊膜穿透性硬膜外的优、缺点目前缺乏足够的证据[14, 15]，因此无法提出推荐还是反对其常规临床应用的建议。最近Anesthesiology在线发表了一项在硬膜外镇痛失败风险较高的肥胖产妇进行的随机分组临床试验，结果显示分娩镇痛质量在硬脊膜穿透性硬膜外和传统硬膜外阻滞两种技术间没有差异，因此不支持硬脊膜穿透性硬膜外常规应用。这个研究最终纳入分析的有141例BMI≧35的产妇，样本量还是比较大的。这些都提示我们仍然有必要进行进一步的研究来确定硬脊膜穿透性硬膜外的价值，为推荐或者反对其临床常规应用提供证据。

该调查有很多我们想知道的，却没有成为其中的内容。比如，硬膜外试验剂量，重度子痫前期患者的替代试验剂量，硬膜外导管的深度等。

美国麻醉科医师：

陶为科 - 美国德克萨斯大学西南医学中心产科麻醉

2022 年 1月《加拿大麻醉杂志》发表了一篇有关分娩镇痛实施方法的调查。调查的主要对象是40个美国医学毕业生教育认证委员会（ACGME）认可的具有产科麻醉专科培训的机构。问卷的内容包括分娩镇痛的起始的模式、药物、维持量、产妇自控按钮的使用情况。

调查在2021年3-4月展开，有32家机构完成了问卷，其中28家数据可以使用。

调查结果显示，43%机构选择腰硬联合作为起始方式，且其中大部分（85%）在蛛网膜下腔给阿片（如芬太尼或舒芬太尼）。硬脊膜穿透性硬膜外占有20%比例。程序化脉冲（国内称脉冲泵）模式镇痛，已经获得比较广泛使用（55%）。

分娩镇痛的起始剂量，50%采用0.125%布比卡因，11%采用0.1-0.15%啰哌卡因。维持剂量上，50%采用0.0625%布比卡因。2021年中，许多机构面临布比卡因短缺，一般转换成0.1%啰哌卡因。

绝大多数机构（93%）在分娩镇痛配方里加有阿片（最常用的是芬太尼2微克/毫升）。绝大多数机构（93%）都给产妇有自控按钮，平均剂量为10毫升。

这项调查的主要缺点，在于被调查单位不具有广泛代表性 – 调查对象主要是学术机构。学术机构中，产科分娩镇痛的趋势，如脉冲泵，硬脊膜穿透性硬膜外，低浓度，配方中加阿片，得到了比较广泛的使用，而在私立机构里，这些措施并没有得到广泛实施。本人在学术机构和私立机构都任职。在学术机构里，每次改革药物和泵的模式，都需要经过许多周折，但最终还是可以做到与时俱进；而在私立机构，一般在产房的麻醉医生，没有受过产科麻醉专科训练，也不注重文献和会议进展，沿用老方法比较多，如高浓度局麻药，不加阿片等。本人所在的学术机构在达拉斯（Dallas）郡，而私立机构在塔伦（Tarrant）郡，两家机构产科麻醉人员，药物应用都有很大差异，而两个郡的婴儿死亡率分别为5.95/万和6.21/万。或许麻醉医生的知识和技能和这个婴儿死亡率的差别，有一定的关系。欣慰的是，塔伦郡派了一名前市长来达拉斯郡考察，学习经验，同时我所在的学术机构，也派送了部分产科和多位麻醉医生前往，建议一系列现代产科和麻醉规章和常规。

分娩镇痛的技术，目前还不是很稳定。和普通全麻不同，分娩镇痛既要做到良好无痛，又要做到不影响肌力，还要为即刻剖宫产做好准备。三全其美的方法，大家仍在摸索中。有了专科培训，是保持产科镇痛技术与研究进展与时俱进的有效手段。

夏云 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科

我经常和其他培训中心主任交流临床细则，尤其是那些有临床结局数据的培训中心。在美国，大型学术/教学医学中心的临床细则，是以循证医学的证据来制定的。比如，我们的脉冲泵是在胡灵群医生到了我们科以后才开始使用的。但脉冲泵的实施细则在我们医学中心产科麻醉专业里反复讨论了5-6年，最后是产科麻醉主任和一个产科麻醉专科医师依据大量的临床证据制定出来的。现在使用的启动设定基本与西北大学的一致，因为脉冲泵是由他们发明和首先使用的，也有系列的研究。我们的优势是，比西北大学开始使用晚，有更多的后续前沿的数据，我们的次选方案的脉冲泵时间间隔选为40分钟。我们产科麻醉学组也刚刚把这篇文章作为的文献导读内容。我们也从这篇文章中学到了其他中心的设定，给我们更多的思维空间。分娩镇痛不全是临床实践中每天需要面对的，文章中看到各中心间临床实践的差异，进一步证实这一课题的临床研究，还有很大的发展空间。

张运宏 - 美国密苏里州圣路易斯教会和Alton纪念医院麻醉科

这是一篇对产科麻醉中的分娩镇痛很有意义的文章，不但通过对四十家（32家回复）具有产科麻醉专科培训的医院调查得出最前沿的分娩镇痛方案，还通过调研让大家了解到不同机构镇痛方案的多样性，以及镇痛方案发展的趋势。

具有产科麻醉专科培训资格的医院多是研究型的学术机构，不但具有临床任务，还要有对临床问题的研究能力。虽然硬膜外分娩镇痛能够解除大多数产妇的分娩痛，但也会有镇痛不全等一些问题。这些研究医疗机构会不断调整探索，摸索出一些更趋完美的方案。这些方案再通过住院医师、产科麻醉专科医师（fellow）传播到各个社区医院。

作者研究得出的结论有：开始实施镇痛时现在采用的方式有：腰硬联合、硬脊膜穿透性硬膜外和单纯硬膜外。调查中43%的医院采用腰硬联合，其中85%在鞘内给药时加少量阿片类药物。镇痛效果快，硬膜外正确置管率高。

维持镇痛现在多采用脉冲泵(55%) （程控间断性硬膜外推注）+患者自控硬膜外加药 (92%) ，这样镇痛效果更好，病人满意度提高。持续性的硬膜外给药会逐渐减少。

在用药浓度方面，现在更趋于用低浓度高容量，比如0.1% 或更低浓度的布比卡因用得更多。

分娩镇痛在不断改进提高，对于能够实施硬膜外镇痛的病人，镇痛效果会更满意，并发症会更少。对于那些不能实施硬膜外镇痛的病人，也会采用其它一些方法让分娩痛得到一定程度的控制。

王景平 - 美国哈佛大学医学院麻省总院麻醉科

众如所知，硬膜外分娩镇痛是越来越普遍得到广泛应用的分娩镇痛方法，但是具体应用方法以及应用药物搭配还存在很多分歧。目前主要方法有：（1）硬膜外置管前用腰麻针穿破硬脊膜的硬脊膜穿透性硬膜外技术;（2）通过腰麻针蛛网膜下腔内注射局麻药实施腰硬联合麻醉;(3)硬膜外持续输注局麻药;(4)患者自控硬膜外加药及联合持续输注给药用于爆发痛的控制; (5)程序化间断硬膜外注射（国内称为脉冲式给药）。结合我们医院的实践经验和越来越多的临床证据表明，脉冲式给药结合患者自控硬膜外加药是最受欢迎的应用方法，认为可以提高孕妇满意度、应用更少的局麻药用量、减少运动阻滞、缩短第二产程、减少器械助产、减少不良后果和临床工作人员的负担等。但是一定要对患者提供正确的使用指导和科普教育。

5.知识点回顾

改良迪尔曼法（modified Dillman approach）

胡灵群

调查民意是平时大家几乎每天在新闻中听到的。日常生活中，大家越来越多地使用着，在买车、买房、网购时，口碑及网评都变成了少不了的参考内容。在使用这些调查内容时，大家不免会嘀咕，这些发出的反馈是不是可信？有没有报喜不报忧？或者报忧不报喜？买了个高质量的车，没有什么故障谁填调查表？填表获得回扣打折是不是填表的动力之一呢？这些调查的方式方法会产生偏倚，导致统计结果的差异。如果我们只看结果，相信了文章得出的结果，或许就被误导了。

临床医学研究中，调查报告是一种比较常用的方法，设计也比较严谨。为了全面了解实际情况，避免调查人群偏倚，对于调查方式方法有很多讲究。面对面、电话问答、信件咨询、邮件调查、网上开放性问卷等都是常用的方法。在自媒体铺天盖地的今天，腾讯问卷、问卷网，SurveyMonkey网、谷歌Forms、油管问卷等专用问卷app已经成为我们生活中的一部分。无痛分娩中国行曾经使用过问卷网调查了中国的分娩镇痛状况[16, 17]。

在邮件调查中目前通常使用也称定制设计法 (tailored design method, TDM)，以提高回复率。使用定制设计法的五要素包括[18]：

1. 问卷：简单明了，有利于受访者回答；

2. 联系方式：四次通过一类邮件（the first class）联系，加上一次额外的“特殊”交流方式（如，使用挂号信、打电话）；

3. 回邮：使用贴有一类邮件邮票的回邮信封；

4. 个性化的信件（而非群发形式）；

5. 激励奖：象征性财务激励和调查请求同时发送。

定制设计法，是对迪尔曼法（Dillman approach）修改而成，也称为改良迪尔曼法（modified Dillman approach/method）。改进部分包括增加了经济激励措施以及联系次数和方式。修订版有其回复率增加的研究证据。Cochrane荟萃分析中确定的许多策略都融汇到了最新版的迪尔曼定制设计法中[19]。

2002 年，Field 等人对随机试验进行了系统评价，以确定迪尔曼方法的组成部分在提高医生调查回复率上的有效程度[20]。他们通过10项研究的结果，证实了 Cochrane 荟萃分析结果，即，使用预付经济激励、针对性个性化和多次联系，以及在回邮信封上预贴一类邮件邮票可以提高回复率。

从有关回复率的相关研究文献中可以看出，调查实施方法和问卷设计都是成功调查研究的重要组成部分。相对于问卷结构设计完美性或易行程度，调查实施方法对回复率的影响要大得多。本篇文章采用了改良迪尔曼法，所获得的回复率为80%（32/40），而以往的平均回复率为37%。