【专家述评】糖尿病肾病的中西医治疗进展

文献来源

王莹，周静威，王珍，等. 糖尿病肾病中西医治疗进展[J]. 中国全科医学，2022，25(12)：1411-1417. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.117.   作者：王莹，周静威，王珍，杨迎霞，王耀献   通信作者：王耀献，教授，主任医师；单位：北京中医药大学   关键词：糖尿病肾病；降糖药物；中医治疗

内容提要：

1.想要新型降血糖药物降糖又保肾，这些研究进展及要点要知晓！

2.中医药治疗糖尿病肾病（DKD）的进展及不足，看看循证证据怎么说？

糖尿病肾病（DKD）是慢性肾脏病和终末期肾病的首要原因。近年来DKD的中西医治疗都有了较大进展，本文主要就新型降糖药物对DKD的肾脏保护作用及中医药治疗DKD的优势和进展进行梳理，希望能为DKD中西医结合的个体化精准治疗提供借鉴。

01

西医治疗DKD

想要新型降血糖药物降糖又保肾，这些研究进展要注意！

1.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

近年来，多项研究表明其具有降低血糖之外的心、肾保护作用，对临床肾脏预后具有显著的改善作用，特别是可以减少蛋白尿的进展、延缓肾小球滤过率下降、减少因肾损伤而导致的透析和死亡。

SGLT2i的使用需要注意以下几点：

（1）初始治疗时，eGFR因血流动力学改变出现可逆性下降，鉴于eGFR的长期获益，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南特别指出：即使eGFR低于30 ml•min-1•（1.73 m2）-1，除非药物不耐受或已经开始肾脏替代治疗，不建议停用SGLT2i。2021年国内大部分指南推荐eGFR<45 ml•min-1•（1.73 m2）-1时慎用，<30 ml•min-1•（1.73 m2）-1时停用SGLT2i类药物。随着临床证据的更新，SGLT2i的适应症可能会更低〔eGFR≥20 ml•min-1•（1.73 m2）-1〕。

（2）SGLT2i可致容量减少，对伴有容量不足风险（如同时使用利尿剂）的患者应相应减量，加强随访，避免容量不足和低血压。

（3）SGLT2i可以诱发正常血糖水平的糖尿病酮症酸中毒，应引起广大临床医师的重视。值得一提的是，新进颁布的《2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》也将SGLT2i列为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的ⅠA类药物。

2.胰高血糖素样肽受体激动剂（GLP-1 RAs）

（1）GLP-1 RAs是通过肠促胰岛素系统发挥降糖作用，同时具有一定的肾脏保护作用。肠促胰岛素和肠抑胃肽均在葡萄糖摄取后由远端小肠分泌，刺激胰腺β细胞分泌胰岛素。GLP-1 RAs直接发挥此作用。

（2）GLP-1 RAs类药物可以减重，并显著降低心血管不良事件，还具有延缓CKD进展的作用，现有推荐其用于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标或肥胖的2型糖尿病患者。

（3）为减少消化道不良反应，GLP-1RA应以小剂量起始，逐渐增加剂量。

3.二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）

（1）DPP-4i是通过肠促胰岛素系统发挥降糖作用，同时具有一定的肾脏保护作用。肠促胰岛素和肠抑胃肽均在葡萄糖摄取后由远端小肠分泌，刺激胰腺β细胞分泌胰岛素。DPP-4i通过阻止肠促胰岛素的降解而间接发挥作用。

（2）目前关于DPP-4i对DKD患者的肾保护作用仍存在一定争议。

4.其他

（1）来自FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD的结果表明，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在RASi基础上的显著心肾获益。

（2）其他包括肾素拮抗剂、内皮素1受体拮抗剂和维生素D受体激动剂也被报道，具有一定的降低DKD患者尿蛋白水平的作用，但因潜在的不良反应和循证医学证据不足而未被指南推荐。

02

中医治疗DKD

循证证据：中医药治疗DKD的进展及不足

1.大量的基础研究提示，中医药干预DKD在减轻炎性反应及氧化应激、调节细胞自噬、防治肾小球硬化及间质纤维化等方面具有显著优势。

2.最近发表的流行病学研究和循证医学证据均提示，中医药在防治DKD方面有显著疗效。

3.大量Meta分析结果显示，中医药干预DKD在提高临床有效率、减少蛋白尿水平、缓解临床症状、提高生活质量、延迟开始透析时间、降低患者ESRD发生风险和全因死亡率、改善长期预后等方面效果显著。主要包括：益气、补肾、活血、通络等治法；加味真武汤、当归补血汤、五苓散、猪苓汤、六味地黄类方与汤剂等方剂；以及黄芪注射液、红花注射液、肾康注射液、丹参川芎嗪注射液等中药注射液。此外，包括针灸、穴位贴敷以及中药灌肠在内的中医外治法在辅助DKD的治疗中亦表现出显著的协同增效作用，可以显著缓解患者腰酸、水肿、尿频、肢体麻木等症状，同时改善患者24 h尿蛋白定量、血肌酐、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油等实验室指标。

4.《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》和《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》分别提及雷公藤多苷片、黄葵胶囊、渴络欣胶囊和复方丹参滴丸在改善DKD患者的临床症状及肾功能，降低蛋白尿（微量白蛋白尿）等方面具有一定的作用，但并未给出推荐级别。

5.有研究评价了，中成药治疗DKD的证据质量，结果仅对百令胶囊、黄葵胶囊、雷公藤多苷片等15种临床常用中成药给予弱推荐。

提示

近年中医药干预DKD的循证研究显著增加，但受限于原始文献及研究本身的质量欠佳，相关结论的推荐强度和参考价值有限。广大科研工作者应进一步发掘并充分发挥中医药自身的原创性优势，忠中参西，规范研究，获取更高质量的证据支持。

王耀献

北京中医药大学

专家简介：中共党员，教授，主任医师，医学博士，博士生导师，北京中医药大学副校长，肾病研究所所长。中华中医药学会肾病分会名誉主任委员、中国民族医药学会肾病分会名誉会长、世界中医药学会联合会肾病分会副会长，《现代中医临床》副主编。先后荣获“首都劳动奖章”“全国卫生系统先进工作者”“北京市技术创新标兵”“第四届首都十大健康卫士”“全国五一劳动奖章获得者”、第十六届“顾氏和平奖”唯一的中医获奖人、首届歧黄学者。长期从事肾脏病中西医临床、科研和教学工作，提出了辨机论治学说，补充和完善了传统辨证论治的不足和缺陷。尤其对糖尿病肾病研究更突出，在继承导师经验基础上，创新性提出了糖尿病肾病肾络癥瘕聚散消长的三态四期学说，形成了一套理法方药完备的肾络癥瘕聚散消长理论。并根据肾络癥瘕理论，提出了中医慢性肾病治疗的一体化模式。