黄春洋博士：自身免疫性肝病的“DRIP”诊疗路线

“自身免疫性肝病”专栏由肝胆相照®-肝胆病在线公共服务平台主办，佑安肝病感染病专科医疗联盟自身免疫肝病专业委员会闫惠平教授任总编辑，刘燕敏主任、徐斌主任任执行编辑，黄春洋博士、张海萍博士任秘书，撰稿或简评专家以北京佑安医院和佑安医疗联盟自免肝病专委会成员为主。

专栏聚焦自身免疫性肝病领域的国内外最新学术进展，旨在推广普及自身免疫性肝病的诊断治疗经验、介绍国内外学术研究进展，为肝病医生提供一个学术交流、临床借鉴与互相切磋的平台，提高相关疾病诊疗水平。

“自身免疫性肝病”专栏第15期，我们特别邀请首都医科大学附属北京佑安医院黄春洋博士对“自身免疫性肝病的‘DRIP’诊疗路线”进行梳理，以帮助临床医生拓宽知识面，提高临床思维能力。

自身免疫性肝病（autoimmune liver disease，AILD）主要由包括以肝细胞损伤为主的自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH），以胆管细胞损伤为主的原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）及原发性硬化性胆管炎（primary sclerosis cholangitis，PSC），也包括具有上述两种疾病主要特征的重叠综合征（overlap syndrome，OS）。近来，IgG4相关性硬化性胆管炎（IgG4 related sclerosis cholangitis， IgG4-SC）也被列入此类。该类疾病缺乏单一高特异性的诊断指标，为多因素、综合评分、排除性诊断，治疗方案中考虑的注意事项及副作用较多，过程复杂化和个体化特点，造成诊疗过程考虑因素过多，考虑问题不全面。

因此，笔者所在团队依托指南，结合自身的经验，总结AILD的D-R-I-P诊疗路线，全疗程动态评价AILD诊断的准确性，治疗方案的合理性，及时调整个体化治理方案，减少和避免漏诊漏治和误诊误治，简单易行，便于临床操作执行。

1.诊断指导治疗

（Diagnosis guidance treatment,DGT）

AILD缺乏像病毒性肝炎单一特异性诊断指标，多为综合性诊断方法。

首先，AILD可以应用指南或共识所提供的诊断标准，如AIH的1999年AIH综合诊断积分和2008年的AIH简化诊断标准，PBC的2/3条件符合原则，IgG4-SC的2012年日本诊断标准，重叠综合征的巴黎标准等。对于符合诊断标准的AILD，治疗方案的选择还应考虑疾病的阶段和程度，如急性AIH、重症AIH、肝衰竭AIH、慢性AIH以及不同肝硬化期AIH的治疗方案也不尽相同。对于PBC，也存在不同的疾病阶段，所考虑的治疗方案关注点也存在一定差异，如胆红素水平＞102umol/L，需开始考虑肝移植改善预后。

其次，由于AILD缺乏金标准的诊断标准，存在多种不典型AILD和模拟自身免疫性肝病的肝损伤的鉴别，包括临床生化指标不典型（如胆汁淤积表现的AIH、胆管酶正常PBC等）、自身抗体不典型（自身抗体阴性的AIH、PBC）、免疫球蛋白不典型（IgG正常的AIH、IgG升高的PBC、IgG4不升高的IgG4-SC等）及病理改变不典型或因病理改变的不均一性所致（如肝穿取样差异、病理切片差异）不典型。对于诊断不典型的AILD需采用临床观察、实验性治疗来协助诊断。

典型或不典型的自身免疫性肝病，给予相应治疗后即进入第二阶段，即根据治疗效果来判断所给予治疗方案合理性以及对诊断进一步鉴别。

2.应答指导治疗

（Response guidance treatment,RGT）

经过第一阶段诊断过程，随即开始AILD的生化指标、免疫指标以及病理应答效果的评价，如AIH的生化缓解、组织学缓解、不完全应答、治疗失败、复发等，PBC的各种UDCA治疗应答标准（如巴塞罗那标准、巴黎I标准、巴黎II标准等）。利用应答效果可以作为不典型自身免疫性肝病诊断的补充（例如IgG4-SC激素治疗应答，AIH样的药物性肝损伤停用激素生化反弹）。

同时，对于诊断明确的AILD，在治疗过程中应答的判断，也是启动二线治疗或联合治疗的依据。因此，AILD开始治疗后，应密切监测应答变化，依据应答效果及时调整治疗方案。

3.耐受指导治疗

（Intolerance guidance treatment,IGT）

诊断和应答评价是AILD治疗的决定因素，治疗方案的耐受性也是AILD治疗方案能否贯彻下去的关键因素，是临床医师诊治过程中重要关切点。治疗药物常存在一些不良反应，在治疗中应用的激素和免疫抑制剂多为双刃剑，甚至出现严重不良反应（激素所致感染、消化道溃疡、骨质疏松等，免疫抑制剂所致的骨髓抑制、肿瘤发生等）。因此，在治疗前，首先要做好不良反应的风险预测（如病情评价）、治疗过程中不良反应的检测，及早发现，及时调整治疗方案。

4.预后指导治疗

（Prognosis guidance treatment, PGT）

AILD治疗周期较长，甚至存在需要终身用药的情况，追求的目标是改善远期预后，追求更高的生活质量和生存时间，可利用本文表中所提到评价预后的指标或标准进行评估，决定治疗方案的调整。

总之，AILD诊疗过程复杂，动态变化较多，除具有典型表现的AILD外，有一些患者存在临床、生化学、免疫学、及影像学表现不典型的特点，所以利用“DRIP”诊疗思路，利于抓住重点，避免诊疗过程中观察点不全面，减少误诊、漏诊，最大限度的改善患者预后。

参考文献 上下滑动查看

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专家简介

黄春洋 

医学博士 副主任医师

▪首都医科大学附属北京佑安医院 肝病中心二科

▪中国医院协会传染病医院分会自身免疫性肝病学组委员

▪佑安肝病感染病专科医疗联盟自身免疫性肝病学组委员

▪全国疑难及重症肝病攻关协作组成员

▪主持自身免疫性肝病相关课题3项，发表论文10余篇，参编书籍2部      

▪获北京市科技进步三等奖1项

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