乙型肝炎病毒核苷类似物交叉耐药株RT区变异分析

本期给大家分享《乙型肝炎病毒核苷类似物交叉耐药株RT区变异分析》，文章以基因克隆和测序为技术背景，从142例黑龙江慢性肝炎患者中筛选出6例临床上疗效不佳、NAs耐药（包括拉米夫定，阿德福韦，恩替卡韦，替比夫定）的患者，并以此为原型总结交叉耐药变异株RT区的变异特点和规律，为交叉耐药HBV感染的防治提供实验依据，为临床进一步规范精准治疗提供了良好的参考。

一、多重耐药突变的两个重要原因

核苷类似物(NAs)通过抑制多聚酶或逆转录酶发挥抗病毒作用，然而在宿主免疫反应和药物的选择压力下长期使用NAs，HBV的各种变异和耐药株会不断出现。

这其中表现为两个原因：

一是针对一种NAs，HBV往往会产生多个耐药位点的联合变异

二是针对多种NAs，HBV往往会产生交叉耐药

交叉耐药导致病毒对多种药物同时发生耐药(多重耐药)，使NAs抗病毒治疗彻底失败。

文章对6位交叉耐药患者用药情况及其他临床指标跟踪，同时经基因克隆测序，

结果显示：6例体内HBV基因型均为C型，产生交叉耐药的相关性变异以rtM204V / I(YMDD)变异为主(50%)，部分YMDD变异株伴有rtL180M 变异(16.7% )、其他伴随变异包括rtV173L(16.7% )，rtI80I(16.7%)。RT区次要变异伴随位点rtL269I(40% )、rtQ333K(56.7% )、rtH337N(56.7% )，值得关注的是rtQ333K、rtH337N位点为临床罕见位点，在本研究交叉耐药患者中占有了较高的比例，对交叉耐药患者的罕见位点检测有临床价值。

二、低频及罕见突变对耐药位点有增强作用

RT区次要罕见变异伴随位点rtL269I、rtQ333K、rtH337N的出现增强了HBV YMDD 变异株在体内的复制能力，并对交叉耐药准种所占比例起到了放大的效果，从而导致本研究中6例患者出现对拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦和替比夫定产生多重耐药。需持续增加病例数量对不同耐药位点间的相互影响做进一步的观察和验证。

三、代偿性突变也是耐药突变的原因之一

在NAs的选择压力下，耐药毒株多聚酶区域的原发耐药突变会对病毒DNA复制的适应性产生一定的影响，而代偿性突变的发生增进了病毒的复制能力，使原本并不利于病毒复制的原发耐药突变能够通过共价闭合环状DNA(cccDNA)而传给子代，HBV基因组的适应性变异便成为导致NAs耐药的重要原因之一。

【原发耐药突变(primarydrug resistance mutation)】药物作用靶点的基因及其编码的氨基酸发生突变，导致突变的病毒株对治疗药物的敏感性下降。原发耐药突变株对药物的敏感性降低，但其复制能力低于野毒株。

【继发耐药突变(secondarydrug resistance mutation)或代偿性耐药突变(compensatorydrug resistance mutation)】在原发耐药突变的基础上，突变病毒株在其他位点发生突变，使突变的病毒复制能力部分恢复并对药物的敏感性进一步降低。

引自“2013版核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理专家共识”。

HBV在感染者体内复制速度快，且DNA复制的忠实性较差，因此感染者一般均为多种毒株的混合感染，体内的病毒呈高度特异性，这些因素决定了感染者体内的HBV准种池将由各种不同的病毒准种组成，病毒准种之间可能仅有1个或几个碱基的变异。

【准种(quasispecies)】HBV复制水平很高，但由于其聚合酶缺乏校正功能，因而复制过程中很容易参入错误碱基形成变异株．这些变异株的特点各不相同，在一个HBV感染者体内常形成以某一个优势株为主的相关突变株组成的病毒群称为准种，他是一个不断变化的病毒群。

参考：吴珍萍,韩涛,高英堂,等。拉米夫定耐药后序贯治疗中HBV准种的演变[J].世界华人消化杂志,2010,18(8):779-785.

四、单药序贯治疗方式需谨慎

6例患者初治应用拉米夫定、阿德福韦或恩替卡韦单药治疗，出现临床病毒学应答不佳、无应答，病毒学突破时应用恩替卡韦联合阿德福韦挽救治疗，但病毒学应答差，出现临床多重耐药。

不少研究和指南把恩替卡韦作为首选NAs一线药物，能够降低长疗程治疗下的耐药风险，单药治疗5年耐药率仅为1.2%。然而，本文研究发现P6患者长期应用恩替卡韦治疗引起rtM204I变异，而且对替比夫定和阿德福韦产生交叉耐药。

因此，选择具有高耐药基因屏障、低耐药率的药物可以降低抗HBV的耐药风险的说法还需慎重，尽量避免单药序贯治疗方式。

Ps：以上内容仅代表本篇解读文章的观点，并不能表示本公众号的全部意见。

解读文献：

滕旭，林乐勋 ，陈丽玲 ，梁爽，徐晖 ，谷鸿喜.《乙型肝炎病毒核苷类似物交叉耐药株RT区变异分析》

备注：该研究为黑龙江省教育厅科学技术研究项目(12511179）

文章通讯作者

谷鸿喜

教授、博士生导师

黑龙江省教学名师，曾任哈尔滨医科大学微生物学教研室主任，黑龙江省重点学科带头人，病原生物学实验中心主任。

现任中华医学会病毒学专业委员会委员，多年从事乙型肝炎病毒（HBV）与人乳头瘤病毒（HPV）的致病机制研究。

曾承担国家、省级科研课题17项。共获科研奖励28项，其中省部级以上15项，现承担国家“十二五”重大专项子课题1项。多年来发表SCI收录论文14篇，核心期刊发表论文100余篇，1990年至今，共指导50名研究生，其中31名硕士生，20名博士生。

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