腹主动脉瘤腔内修复术后Ia型内漏原因分析及处理

腹主动脉腔内修复术(endovascular aortic aneurysm repair，EVAR)自1991年问世以来[1]，因其较传统开放手术有着微创、围手术期并发症发生率低、术后早中期疗效理想等优势，逐渐成为腹主动脉瘤的主要治疗方式[2-5]，与此同时，其术后并发症也越来越引起血管外科医生的关注[6]。EVAR后瘤腔与覆膜支架之间出现持续血流的现象被称为内漏，为EVAR后最常见的并发症之一，主要分为四型，尤其Ⅰ型内漏的预防特别重要。Ⅰ型内漏主要指血流从覆膜支架在主动脉的近端锚定区(Ⅰa型)、远端锚定区(Ⅰb型)或髂动脉(Ⅰc型)进入覆膜支架与瘤腔内的间隙，由于瘤腔与主动脉血流直接相通，若干预不及时，瘤腔内压力持续增加后可能引起瘤腔破裂。在Ⅰ型内漏中，又以Ⅰa型内漏最为常见、原因最为复杂，处理手段也特别多。笔者现就EVAR后Ⅰa型内漏的原因及处理作一简要概述。

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EVAR后Ⅰa型内漏的原因

1.1  近端瘤颈解剖因素

困难近端瘤颈被认为不适合腔内治疗，Ⅰa型内漏发生率较高是其中的重要因素[7-12]，困难瘤颈主要指瘤颈过短(瘤颈长度≤15mm为短瘤颈、<10mm为超短瘤颈，瘤颈直径>28mm为过宽瘤颈)、成角过大(肾下腹主动脉纵轴与动脉瘤夹角>60°)、倒锥形、钙化严重、血栓附着较多等。大量研究[7-15]发现，上述的困难瘤颈解剖条件是Ⅰa型内漏的高危因素。AbuRahma等[13]报道，在瘤颈长度≥15mm、10～15mm及<10mm的患者中，EVAR后30d内Ⅰa型内漏发生率分别为12%、42%及53%，之后3年Ⅰ型内漏发生率分别为20%、46%和47%；随后又报道，在瘤颈成角<45°、45°～60°及≥60°的患者中，EVAR后30d内Ⅰa型内漏发生率分别为9%、33%及38%，之后3年Ⅰ型内漏发生率分别为5%、32%及47%[14]。此外，目前的移植物对于近端瘤颈直径的适用范围在18～32mm。Oliveira等[15]报道，近端瘤颈直径>30mm的患者EVAR后Ⅰa型内漏发生率及术后腹主动脉瘤破裂发生率分别是 瘤颈直径<30mm患者的3倍和5倍。因此，对困难瘤颈行EVAR前应采取个体化评估策略，使用有效的手段预防Ⅰa型内漏的发生。

1.2  支架因素

1.2.1   移植物放大率　

支架植入后因未完全展开会使支架与动脉壁之间贴合不良或支架移位等从而引起Ⅰa型内漏发生。合适的移植物放大率被认为 是预防术后支架移位的有效方式。目前，绝大多数EVAR中移植物放大率推荐在10%～20%[16]。一项大型系统评价[17]分析了移植物放大率与EVAR后内漏发生的关系，共6项符合要求的研究[18-23]被纳入，除了在EUROSTAR研究[20]中提示移植物放大率10%～25%可显著降低术后Ⅰa型内漏发生率外，其余研究[18-19, 21-23]均未发现移植物放大率与内漏发生率的相关性，即使在Sternbergh等[18]报道的关于进口支架应用的多中心前瞻性研究中，虽然结果显示移植物放大率>30%的患者EVAR后12个月支架移位（>5mm）发生率和24个月动脉瘤扩张发生率分别是移植物放大率≤30%患者的14倍及16倍，但2组中EVAR后Ⅰa型内漏发生率比较差异却无统计学意义，推测这一结果可能是因为统计过程中部分Ⅰ型内漏被错误归入Ⅱ型内漏。

1.2.2   支架移位

支架移位是指覆膜支架整体或部分相对于解剖标记移动10mm以上或移位引起症状需要干预的情况。支架移位通常发生于近端支架向尾端移位脱入瘤腔，造成迟发型Ⅰa型内漏。支架移位可能与瘤颈锚定区长度不足、支架放大率过大及瘤体直径过大或瘤体过长有关。一项荟萃分析[24]中纳入了1666例EVAR后随访的患者，其中10.7%的患者在随访过程中发现了支架移位，大约24%的支架移位患者合并Ⅰ型内漏。此外，少数支架移位还可能发生在EVAR后短时间内腹部反复受到暴力冲击的患者中，如Lin等[25]报道了1例EVAR后由于呼吸道异物梗塞被施行海姆利克法抢救的患者，患者在抢救后即刻主诉腹痛，造影显示支架近端向瘤腔内移位并形成较大的Ⅰa型内漏。因此，在EVAR后腹部受到冲击后主诉腹痛的患者中应考虑到支架移位后Ⅰa型内漏形成瘤腔重新血流灌注的可能性。

1.3  烟囱支架后“排水沟效应”

对于结合烟囱支架技术的EVAR，烟囱支架与覆膜支架、主动脉壁之间形成的“排水沟效应”(Gutter)是术后Ⅰa型内漏的重要危险因素[26]。Ullery等[27]回顾总结了单中心60例结合烟囱或潜望镜的EVAR数据，术后30dGutter相关Ⅰa型内漏发生率为30%，多因素分析未发现Gutter相关Ⅰa型内漏发生的危险因素，平均随访9个月后，Ⅰa型内漏组较无内漏组瘤体体积变化比较差异无统计学意义，该研究还根据Gutter相关Ⅰa型内漏的长度和与瘤 腔的关系将内漏分为长内漏和短内漏(短内漏定义为局限在烟囱支架及主体支架之间未直接灌注瘤腔且未延伸超过最远端烟囱支架10mm的内漏，长内漏为与瘤腔相通或延伸范围超过最远端烟囱支架10mm的内漏)，该研究中结果显示，长、短内漏在所有Gutter相关Ⅰa型内漏中各占50%，随访18个月后Gutter相关Ⅰa型内漏自然吸收率达88.4%，且在短内漏和长内漏组间未发现差异有统计学意义，最终仅2例Ⅰa型内漏采取腔内手段进行干预。当然，目前对于Gutter相关Ⅰa型内漏自然病程的认识仍有限，未来还需要更大样本和长期随访的多中心研究进行探索。

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EVAR后Ⅰa型内漏的处理

考虑到Ⅰa型内漏患者瘤腔仍直接与高流量血流相通，瘤腔压力与体积持续增大后瘤体破裂风险较大，除了极少量Ⅰa型内漏可暂予观察外，绝大多数Ⅰa型内漏一旦被发现应积极处理。目前主要处理手段包括以下几种。

2.1  腔内治疗

2.1.1   增加近端锚定强度　

对于无支架移位的Ⅰa型内漏，可选择通过增加移植物近端锚定强度的方法予以处理。初次治疗可选择使用顺应性球囊对近端锚定区扩张成形以增加移植物与动脉壁之间的贴合，若无效，可选择放置球扩支架在覆膜支架近端锚定区提供更大的径向支撑力。Rajani等[28]报道了24例进口支架治疗经验，技术成功率达100%。Arthurs等[29]回顾了31例进口球扩支架治疗的远期结果，在平均53个月的随访期内有效率达100%。另还有大量研究[30-31]结果都证实了进口支架在合适的病例中疗效满意。腔内缝合系统也可用于Ⅰa型内漏的预防和修复，其多与主动脉延支联合使用，其对Ⅰa型内漏的预防和治疗在原理上除了增加了近端锚定强度，更多是通过覆膜支架与动脉壁的紧密结合避免了支架向远端移位和术后近端瘤颈的扩张。虽然目前的多中心研究[32-37]显示了腔内缝合系统在处理Ⅰa型内漏中良好的早中期疗效，但仍需要大样本的随机对照研究及长期的随访进一步证实其有效性。

2.1.2   延长近端锚定区　

对于合并支架移位产生的Ⅰa型内漏，单纯使用球囊扩张效果不佳，可通过在瘤颈近端再植入1枚主动脉延支来延长近端锚定区。当近端瘤颈长度足够时，可进行单纯的主动脉延支植入进行内漏修复。若原移植物覆膜起始部靠近肾动脉开口，则需在植入延支同时施行开窗或烟囱技术进行肾动脉血流的重建，但使用开窗技术对EVAR后Ⅰa型内漏进行补救时通过开窗选入肾动脉在技术上可能比开窗技术在初次治疗近肾腹主动脉瘤中的难度更大。Katsargyris等[38]报道了26例采用开窗技术对EVAR后Ⅰa型内漏的处理经验，有23.1%的患者在选入肾动脉时花费了较长的时间(作者未明确报道具体时间)，有19.2%的患者在导丝通过开窗选入肾动脉脉后鞘管跟进困难从而须撤出导丝进行二次选入，分析造成技术困难原因主要是主体开窗支架与原移植物之间的支架重叠，它不仅使开窗显影不清，而且限制了导管和鞘管的跟进；除此之外，原移植物近端超过肾动脉开口的未覆膜部分也可能干扰选入操作。之后Martin等[39]在相关研究中也报道了这一技术难题。由于开窗支架对肾动脉的选入是在主体支架释放之后进行，若无法选入肾动脉则可能马上就需要考虑开放手术行原主体移植物取出等一系列问题。针对此问题，采取烟囱技术延长近端锚定区则有优势，因为烟囱技术中主体支架的释放是在肾动脉选入之后，即使无法选入肾动脉也不会到必须立即行开放手术不可的地步。Montelione等[40]回顾了使用烟囱技术对24例EVAR后Ⅰ型内漏进行处理的经验，其中23例为Ⅰa型内漏，烟囱技术成功率为96%，术中55根目标血管均重建成功，术后3年的总体生存率和烟囱支架通畅率分别为83%和94%。正因为烟囱技术在对EVAR后患者肾动脉选入方面的技术优势及Montelione等[40]的研究结果显示烟囱技术较为满意的疗效，因而有学者[41]提出，在处理EVAR后Ⅰa型内漏中如果需要延长近端锚定区，烟囱技术可能是更加安全稳妥的选择。当然未来还需要其他中心包含更大样本的研究进一步证实烟囱技术在处理这一临床难题上的安全性和有效性。

2.1.3   内漏口栓塞　

也可通过对内漏口进行栓塞的方式对Ⅰ型内漏进行处理，采用栓塞技术处理Ⅰ型内漏时常与其他手段联合使用，或在其他腔内技术处理后仍持续内漏且不适合开放手术治疗的患者中使用。目前最常用的栓塞材料为弹簧栓和各类化学胶水，均能达到良好的疗效[42-44]。有文献[45]报道了使用进口血管塞对B型夹层腔内修复后Ⅰ型内漏进行栓塞，但这一器械在EVAR后Ⅰa型内漏的处理中暂未见报道。

2.2  杂交手术及开放手术

由于开腹手术较高的术后并发症发生率，对于EVAR后Ⅰa型内漏的处理，杂交手术和全开放手术并不作为首选，特别是在全身合并症较多的患者中，除非腔内手段不适合或腔内处理后仍有持续内漏，应在全面评估患者预期寿命、开放手术风险及获益后决定手术与否。杂交手术主要通过搭桥手术对内脏动脉重建的方式来延长近端锚定区，进而腔内植入主动脉延支。开放手术则主要包括全移植物取出或近端移植物取出配合人工血管端端吻合重建主动脉血流。近年来，有不少学者[46-48]主张在非支架移位引起的Ⅰa型内漏的开放手术中采用涤纶人工血管包裹瘤颈修复Ⅰa型内漏，该方法较传统手术方式避免了主动脉阻断及全身肝素化且大大缩短了手术时间，手术死亡率及并发症发生率明显降低，因此，对于高龄高危患者而言，该手术方式可能是更好的选择。之后又有文献[49-50]报道了在腹腔镜下进行涤纶人工血管包裹瘤颈修复Ⅰa型内漏，进一步减小了手术创伤，也达到了令人满意的疗效。

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小结

Ⅰa型内漏被视为EVAR的“阿喀琉斯之踵”，如何有效处理Ⅰa型内漏这个问题自EVAR问世以来便一直困扰着临床医生。随着大家对Ⅰa型内漏原因更全面深刻的认识以及各种新型器械和技术的开发，在及时发现内漏后通过明确内漏病因、全面评估血管解剖条件及患者的全身条件后，针对Ⅰa型内漏的处理手段已越来越丰富。尽管如此，Ⅰa型内漏仍然是EVAR后较为凶险的一类并发症，除了继续探索最为行之有效的处理手段之外，在目前越来越多关于Ⅰa型内漏发生的危险因素被发现报道的基础上，如何通过合理有效的手段预防EVAR后Ⅰa型内漏的发生可能更是我们需要进一步研究的领域。

原文来源：中国普外基础与临床杂志

作者：方刚，符伟国

单位：复旦大学附属中山医院血管外科（上海  200032）

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