血糖控制目标、胰岛素剂量设定与调整，指南建议一览！

《中国胰岛素泵治疗指南（2021年版）》是在2009、2010、2014年版指南的基础上进行的重大更新。本文与大家分享有关“血糖控制目标、胰岛素剂量设定与调整”的指南建议。

一、血糖控制目标

血糖控制目标应根据患者的年龄、病程、健康状态、低血糖风险、药物不良反应风险等因素进行个体化目标设定，并且结合病情变化及时调整血糖控制目标，以维持风险与获益的最佳平衡。

➤1型糖尿病（T1DM）患者的血糖控制目标见表1。推荐儿童青少年T1DM患者的HbA1c目标为＜7.0%。

➤2型糖尿病（T2DM）患者的血糖控制目标见表2。

➤妊娠期糖尿病患者一般情况下的血糖控制目标见表3。

➤对非急危重症住院患者短期胰岛素强化治疗时血糖分层管理目标参考见表4。

➤围手术期患者的血糖控制目标参考见表5。

2.不同糖尿病人群的葡萄糖目标范围内时间推荐目标

CGM技术与胰岛素泵相结合可以帮助患者实现血糖的精细化管理。CGM图谱中，葡萄糖目标范围内时间（TIR）、高于目标时间（TAR）以及低于目标时间（TBR）可以提供HbA1C 之外的血糖管理信息TIR国际共识中对上述指标的推荐目标见表6。TIR目标同样强调个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。

二、胰岛素的选择

CSII治疗可以选择速效胰岛素类似物或具有胰岛素泵使用适应证的短效胰岛素（表7），常规浓度为U-100（100 U/ ML）；特殊情况可使用浓度为U-40（40U/ML）的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能，常规短效胰岛素应用在泵中较速效胰岛素类似物可能轻度增加管道堵塞风险，建议谨慎使用。中效、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。

三、胰岛素泵初始剂量设定（根据体重和现有注射胰岛素剂量两个原则）

应先设置胰岛素泵治疗患者的胰岛素总量，再进行基础率及三餐前大剂量的分配。在胰岛素泵治疗前已接受胰岛素治疗的患者可参考既往方案进行设定；如既往无方案可供参考，每日胰岛素剂量计算应根据患者糖尿病分型、体重以及临床实际情况确定。

1. 每日胰岛素总用量（TDD）的设定

（1）未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素初始剂量的计算

根据不同的糖尿病类型，进行初步的剂量设置：

➤T1DM：TDD（U）＝体重（KG）×（0.4~0.5）

➤T2DM：TDD（U）＝体重（KG）×（0.5~0.8）

临床医生应当根据具体情况评估结果设定剂量计算系数。如患者基线血糖水平较高、胰岛素抵抗较突出（如腹型肥胖、高脂血症、高胰岛素血症、妊娠等），应该设定更高的计算系数；反之，如患者胰岛素敏感性高或低血糖风险高，计算系数的设定宜更保守。另外，对于新诊断的T2DM患者进行短期胰岛素强化治疗，也可参考下列公式估算：

TDD（U）＝80%×[0.35×体重（KG）＋2.05×空腹血糖（mmoL/L）＋4.24×三酰甘油（mmoL/L）＋0.55×腰围（CM）-49.1]。

（2）胰岛素泵治疗前曾使用胰岛素治疗的患者

对于胰岛素泵治疗前接受每日多次胰岛素注射（≥2次）治疗的患者，TDD可根据既往的胰岛素方案估算。因胰岛素泵治疗时的胰岛素用量较一天多次胰岛素注射方式低，可根据患者的实际情况适当下调TDD，具体参见表8。另外，如患者既往仅使用基础胰岛素治疗，可以将原基础胰岛素用量设置为基础胰岛素输注量。

（3）药物洗脱期

降糖药物间作用的叠加可增加低血糖发生的风险。若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前12~24H输注相当于计算剂量50%~75%的基础胰岛素。

2.每日胰岛素输注量的剂量分配

（1）基础输注量和基础输注率的设定

基础输注量用于维持机体基础状态下的血糖稳态，基础输注率指胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，以U/H表示。既往根据正常人胰腺基础状态下和餐时胰岛素分泌量大致相等的特性，将50%的TDD分配为基础输注量。然而，多个关于中国和东亚人群的研究提示，基础率总量多在40%的TDD左右，这与国外的研究和指南推荐有所不同。可能与我国碳水化合物摄入比例高、餐后血糖升高明显的特性有关。东亚人群儿童和青少年T1DM患者中基础率比例更低达约30%，综合现有的证据，本指南建议按照下列原则进行基础输注量占总剂量比例设置：

➤成人：TDD×（40%~50%）

➤青少年：TDD×（30%~40%）

➤儿童：TDD×（20%~40%）

基础输注率的时间段应根据患者的胰岛功能状态、血糖波动情况以及生活状况来设置。一般情况下，病情较稳定的T2DM患者或尚有一定残存胰岛功能的T1DM患者，可使用简单的1~2段法，将基础率进行24H平均分配，22：00~2：00下调10%~20%，后续根据患者血糖监测情况进行调整，在T1DM以及胰岛功能差、血糖波动大的T2DM患者中，可设置为3~6个时间段清晨以及傍晚常需要较高的基础率以应对“黎明现象”和睡前高血糖（也称之为“黄昏现象”），而夜间和凌晨基础率则较低，T1DM常需采用更多分段。在胰岛素泵上设定基础率的方法如下：

➤1段法：全天各时段的胰岛素输注量都是相同的，即每小时输注量＝全天胰岛素总量÷24。

➤2段法：采用短效胰岛素时，在凌晨1：00~3：00直至上午9：00~11：00增加基础率，11：00后恢复到原来的基础率；如采用速效胰岛素，则应在凌晨2：00~4：00直至上午10：00~12：00这段时间增加基础率，12：00后恢复原有基础率，用以抵抗黎明现象。另外对部分易发生夜间低血糖的患者可将睡前2H至入睡后3~4H的基础率降低，而其他时间恢复正常基础率。

➤3段法：对于既有凌晨高血糖又有夜间低血糖的患者，结合（2）中的两种方式则可避免血糖较大的波动。

➤6段法：全天胰岛素总量÷24得到常数β，则0：00~3：00基础率为0.6β，3：00~9：00基础率为1.2β，9：00~12：00 基础率为β，12：00~16：00基础率为β±0.1，16：00~20：00基础率为1.1β，20：00~24：00基础率为0.8β。

➤24段法：人体生理状态下基础胰岛素并不是以一个不变的速率分泌的，而是一天中有2个峰值与2个谷值，第1个高峰在凌晨4：00~6：00，第2个峰值在下午15：00~18：00，而一天中基础分泌的2个谷值分别在23：00~2：00和8：00~14：00。

（2） 餐前大剂量的设定

餐前大剂量指在三餐前一次性快速输注的胰岛素量。将TDD扣除基础胰岛素后的总量即为餐前输注总量，可按照三餐1/3、1/3、1/3进行初始分配。然后逐步调整为最佳比例，即根据具体每餐饮食成分，特别是碳水化合物含量、运动量以及血糖情况个性化设定三餐的比例。

有大剂量向导功能的胰岛素泵，还可以根据需要设定碳水化合物系数、胰岛素敏感系数、目标血糖范围及活性胰岛素代谢时间等，然后在每餐前根据当前血糖值和摄入碳水化合物量进行自动计算，获得精准的所需大剂量。

四、住院短期强化治疗胰岛素泵的应用

1.胰岛素剂量的调整

（1）基础输注率的调整

基础输注率分为夜间基础率和日间基础率。

➤夜间基础率：指睡前到第二天进餐前的基础率，一般分为上半夜和下半夜进行设定，上半夜胰岛素的基础率较小，注意避免出现低血糖，尤其是凌晨2：00~3：00的低血糖。下半夜应该注意晨起升糖激素分泌导致的高血糖情况，也就是“黎明现象”。因此，夜间基础率的调整应该结合昼夜的血糖基线波动。

➤日间基础率（非空腹原则）是控制两餐间餐前血糖的基础胰岛素率，指依据早餐前ｖS午餐前，午餐前ｖS晚餐前，晚餐前ｖS睡前的血糖数值进行比较调整ꎮ正常情况下餐后2H血糖较餐前血糖升高1.7~3.3mmoL/L。

➤基础率调整原则：正常情况下，每餐前血糖与前一餐餐后2H血糖相比改变不超过1.7mmoL/L。如变化＞1.7mmoL/L，在变化前1~2H调整10%~20%基础率，若血糖降至3.9mmoL/L，以下，需要进餐，并减少次日该低血糖时间段前1~2H基础率的10% ~30%，基础血糖波动较大者可以适当增加剂量调整的比例。

（2）餐时胰岛素的调整

如果餐后2H血糖较餐前血糖升高3.3mmoL/L，考虑增加餐时胰岛素剂量10% ~20%（通常为1~4U），或降低碳水化合物系数10%~20%。如果餐后2H血糖升高不足1.7mmoL/L甚至低于餐前血糖，考虑减少餐时胰岛素剂量10% ~20%，增加碳水化合物系数10%~20%。

对于血糖波动较大的T1DM和部分T2DM患者来说，由于患者饮食加餐、运动、疾病、应激等情况较复杂，因此，还需进行补充大剂量、校正大剂量的计算。

（3）补充大剂量

补充大剂量指正餐外临时加餐前所追加的一次大剂量胰岛素输注，主要根据食物中碳水化合物含量和碳水化合物系数进行计算。补充大剂量（U）＝食物的碳水化合物总量/ 碳水化合物系数（补充大剂量计算方法见附录2）。

（4）校正大剂量

校正大剂量用于纠正当前高于目标值的血糖时所需补充的胰岛素量。校正大剂量通过实测与目标血糖之差以及胰岛素敏感系数计算：校正大剂量＝（实测血糖-目标血糖）/胰岛素敏感系数：胰岛素敏感系数为该患者每1单位胰岛素能降低的血糖（MMoL/L）值（校正大剂量的计算方法见附录3）。

为了方便患者在某些特殊情况下实现个体化和精准化血糖管理，部分胰岛素泵除了具备上述基础功能之外，还具有临时基础率、方波和双波大剂量以及大剂量向导功能（附录4）。

2. 传感器增强型胰岛素泵的调整原则

SAP将CGM与胰岛素泵整合为一体，提高了血糖管理的效率，对实时葡萄糖监测数据进行解读时，需要结合目前患者的治疗方案进行。结合CGM结果，可以进行短期和长期胰岛素剂量的调整。短期调整的目的是为了短时间内纠正高、低血糖，将血糖控制到目标范围。餐前或餐后2~3H内实时血糖监测数据的变化可以用于指导短期胰岛素剂量调整。短时间血糖快速波动的数据需要分析具体原因，不能盲目调整胰岛素用量。长期胰岛素剂量调整需要在生活方式干预的基础上总结日间和日内血糖波动的规律进行调整，调整胰岛素剂量后患者血糖水平仍持续升高或持续超过设置上限，则需要检查泵或管路是否损坏及患者是否存在酮症酸中毒，并及时对应处理。

3. 院外胰岛素治疗方案的转换

经院内短期应用胰岛素泵治疗后，出院前可结合患者的血糖控制目标、β细胞功能及治疗意愿等情况，更换个体化的院外治疗方案。在以避免发生低血糖为前提条件下，更改的原则如下：

➤对于住院期间血糖控制目标严格（空腹血糖＜6.1mmoL/L、餐后2H血糖＜7.8mmoL/L）、高糖诱因解除、有临床缓解趋势的患者，可以考虑将出院前胰岛素泵治疗时TDD减少10%作为出院后胰岛素治疗剂量，并根据血糖监测结果逐步调整治疗方案，部分β细胞功能较好的患者可仅给予生活方式干预。

➤对于入院前使用口服降糖药或已经接受胰岛素治疗但原方案不能维持降糖疗效、住院期间血糖控制目标一般（空腹血糖＜7.8mmoL/L、餐后2H血糖＜10.0mmoL/L）、胰岛素敏感性部分恢复的患者，大多需要继续胰岛素治疗，并根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。

（1）转换为3次餐时胰岛素加1次基础胰岛素方案

考虑将胰岛素泵治疗时的TDD增加10%，可直接将当餐的餐前大剂量（增加10%）作为更改后的餐前皮下注射剂量，将胰岛素泵的基础胰岛素输注量（增加10%）改为长效胰岛素剂量。

（2）转换为常规胰岛素加1次睡前中效胰岛素方案

➤早餐前皮下注射胰岛素剂量＝（胰岛素泵早餐餐前大剂量＋早餐前至午餐前的基础输注量总和）×110%；

➤午餐前皮下注射胰岛素剂量＝（胰岛素泵午餐餐前大剂量＋午餐前至晚餐前的基础输注量总和）×110%；

➤晚餐前皮下注射胰岛素剂量＝（胰岛素泵晚餐餐前大剂量＋晚餐前至睡前的基础输注量总和）×110%；

➤睡前皮下注射中效胰岛素剂量：睡前至次日早餐前的基础输注量总和。

（3）转换为每日2次预混胰岛素方案

早餐前注射剂量＝[胰岛素泵早餐前剂量＋（6：00~18：00的基础率）＋胰岛素泵午餐前量]；晚餐前剂量＝[胰岛素泵晚餐前剂量＋（18：00~6：00基础率）]。依临床情况决定在此剂量基础上调整剂量。

（4） 转换为基础胰岛素方案

将胰岛素泵的基础部分直接转为基础胰岛素剂量并增加10%。白天应根据具体情况，选择控制餐后血糖的口服药降糖方案。