快报 | 三位一体模式下中国西南部地区药物敏感性结核病患者自我报告依从性行为及其影响因素研究

Factors predicting self-report adherence (SRA) behaviours among DS-TB patients under the "Integrated model": a survey in Southwest China.

Zhang R, Pu J, Zhou J, Wang Q, Zhang T, Liu S, Wang G, Chen Y, Liu J, Hu D, Li Y.

BMC Infect Dis, 2022, 22(1): 201.

doi: 10.1186/s12879-022-07208-6.

PMID: 35232384 

近日，BMC Infectious Diseases杂志发表了一项关于三位一体模式下中国西南部地区药物敏感性结核病（DS-TB）患者治疗服药依从性行为及影响因素的研究（Zhang R, Pu J, Zhou J, Wang Q, Zhang T, Liu S, Wang G, Chen Y, Liu J, Hu D, Li Y. Factors predicting self-report adherence (SRA) behaviours among DS-TB patients under the "Integrated model": a survey in Southwest China. BMC Infect Dis. 2022 Mar 1; 22(1): 201. doi: 10.1186/s12879-022-07208-6）。该研究由中国人民解放军陆军军医大学和重庆市结核病防治所共同合作完成。研究主要聚焦于DS-TB患者自我报告依从性（SRA）行为（包括：漏服药、未定期查痰、中断治疗）的发生率及相关影响因素。中国人民解放军陆军军医大学的张锐和蒲傑为文章的第一作者，李颖教授和重庆市结核病防治所的专家胡代玉为文章的通讯作者。

研究背景

结核病（tuberculosis, TB）是全球十大致死性疾病之一，且位列单一传染病致死率之首，已成为全球关注的公共卫生和社会问题。我国是TB高负担国家，2019年世界卫生组织报告指出，中国有833 000例TB患者，占全球总数的8.4%，并估计全球DS-TB和耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）患者的治疗成功率分别为85%和57%，而这一数据在我国分别为94%和54%，且我国的患者失访率位居全球第二。结核病的治疗时间长，在抗结核药物治疗过程中，患者服药依从性与治疗结局密切相关，较差的服药依从性可增加TB患者的死亡率和耐药发生率。

为应对全球TB流行的严峻形势，自2003年开始，世界卫生组织就推荐各国政府实施直接面试督导下化疗服药（DOTs）策略以阻止TB的全球蔓延。为实现2030年之前终止结核病流行的目标，我国政府出台了一系列TB防控策略，“十二五”之前的TB防治体系主要以疾病预防控制中心（CDC）为中心，但实践证明该防治体系存在各种局限性。因此，我国政府建立了“疾控中心-定点医院-社区卫生服务机构”模式的“三位一体”TB综合防治体系，其中，CDC负责协调规划、定点医院负责诊断治疗、基层医疗卫生机构负责患者管理。

重庆市和贵州省是我国西南部地区两大省级行政区域，均属于TB疫情较高省份。根据2015年的全国TB报告，贵州省结核病发病率位居全国第三位（133.5/10万），仅次于新疆维吾尔自治区和西藏自治区，重庆市发病率位居第十位（75.0/10万），西南部地区的结核病防控面临严峻挑战，使得重庆市和贵州省两地均开展了“三位一体”的TB综合防治体系。但前期基于“三位一体”TB防控模式下的研究结果显示，两地对患者的规范管理率较低、服药依从性也较差，因此，探讨影响患者服药依从性的相关因素对于提高患者的治疗结局十分重要。本研究聚焦于我国西南部地区DS-TB患者SRA行为，探讨其相关影响因素，为今后更好地开展TB患者管理提供一定的循证依据。

研究方法

1.研究设计：2018—2019年，采用混合研究（定性和定量研究相结合）的方法在重庆市和贵州省两地开展了一项横断面研究，探讨DS-TB患者SRA行为的影响因素。采用目的抽样的方法选择研究地点，根据当地的疫情高低、地理位置和经济状况等因素，最终选取重庆市的10个区（县）以及贵州省的2个区（县）作为研究地点。

2.研究相关伦理：本研究通过了中国人民解放军陆军军医大学伦理委员会审查（No.2021-03-02）。所有的问卷调查和访谈均在患者知情同意并签署知情同意书的情况下进行。

3.相关定义：（1）漏服药：在过去的两个月内患者出现过漏服药的现象；（2）中断治疗：患者在重新开始治疗前，出现过2～8周停止用药的情况；（3）未定期查痰：患者治疗期间未遵守医嘱定期做痰涂片或痰培养检查。

数据收集及统计分析

1.定量研究

1）研究对象：采用连续性抽样的方法在TB防治机构招募符合纳入排除标准的DS-TB患者作为研究对象。

2）研究工具及调查内容：采用自行设计的信效度较好的问卷进行调查，包括患者的一般情况、TB相关知识知晓情况、患者对卫生服务的满意度、SRA行为，以及治疗管理状态。并从患者特征、健康素养（TB相关知识）、家庭支持、治疗因素、卫生服务满意度等5个维度内容分析患者SRA行为的相关影响因素。

3）数据分析：采用SPSS 22.0软件对资料进行分析，采用卡方和t检验筛选与TB患者SRA行为相关的因素，并对筛选出来的相关因素进行多因素logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。 

2.定性研究

1）研究对象：（1）关键人物访谈：采用目的抽样的方法选取研究地点的CDC和基层医疗卫生机构有关领导以及基层TB医生等进行关键人物访谈。（2）个人深度访谈：采用目的抽样的方法抽取所在区（县）TB防治机构确诊登记治疗、即将完成治疗疗程、年龄＞15岁的DS-TB患者进行个人深度访谈。均采用信息饱和原则最终确定样本量。

2）研究工具：采用半结构化的访谈提纲进行定性研究资料的收集。通过个人深度访谈了解患者对社区TB医疗服务的利用、评价以及需求等。通过关键人物访谈了解社区TB管理服务的模式、效果、存在的问题以及影响因素等。

3）数据分析：采用主题框架分析法对访谈资料进行分析，根据访谈提纲列出分析框架，对收集到的原始资料进行整理、归类和总结。

研究结果

1.SRA行为的发生情况：结果显示，DS-TB患者漏服药、未定期查痰和中断治疗的发生率分别为19.0%、11.3%和9.2%。

2.社会人口学特征与SRA行为相关性的单因素分析：结果显示，20～39岁和≥60岁年龄组的DS-TB患者更易发生漏服药和中断治疗的行为（P值均＜0.05）；未婚的DS-TB患者发生漏服药的风险较高（P＜0.05）；相比于汉族，少数民族的DS-TB患者更易发生未定期查痰和漏服药行为（P值均＜0.05），见表1。

3.TB相关知识得分与SRA行为相关性的单因素分析：结果显示，与定期查痰和未中断治疗的DS-TB患者相比，未定期查痰和中断治疗患者的TB相关知识得分均较低，且差异均有统计学意义（P值均＜0.05），见表2。

4.家庭支持、治疗因素以及对卫生服务满意度与SRA行为相关性的单因素分析：结果显示，没有家庭支持的DS-TB患者更易发生漏服药行为（P＜0.05）。在治疗过程中出现药物不良反应的DS-TB患者更易发生中断治疗（P＜0.05）。对乡镇卫生院工作人员满意的DS-TB患者有较低的漏服药风险（P＜0.05）；对CDC/TB定点医疗机构的医务工作者满意的DS-TB患者有较低的中断治疗发生率（P＜0.05），见表3。

5.DS-TB患者SRA行为相关因素的多因素分析：结果显示，与≥60岁年龄组患者相比，20～39岁年龄组的DS-TB患者发生漏服药的风险较高、但不易发生中断治疗[OR（95%CI）值分别为2.302（1.001～5.305）和0.278（0.077～0.982）]；汉族和接受了家庭心理支持的DS-TB患者发生漏服药的风险均较低[OR（95%CI）值分别为0.524（0.301～0.912）和0.379（0.144～0.998）]；出现治疗不良反应的DS-TB患者更易发生中断治疗[OR（95%CI）：2.587（1.237～5.412）]；TB相关知识得分越高的DS-TB患者越不易发生未定期查痰[OR（95%CI）：0.817（0.673～0.991）]，见表4。

6.定性研究结果：关键人物访谈结果显示，患者TB相关知识缺乏和财政困难可能是患者SRA行为较差的原因。个人深度访谈结果显示，大多数患者对医务工作人员的管理是满意的，但也有少部分患者服药意愿较差，见表5。

研究的意义及展望

患者的治疗服药依从性较差是TB防控面临的一大挑战。本研究系统地探讨了DS-TB患者SRA行为的相关影响因素，为今后制定提升患者依从性的干预策略提供了一定依据。研究发现，加强患者TB相关知识健康教育、提高患者健康素养、提供足够的心理支持，以及对20～39岁和≥60岁、少数民族、有药物不良反应的患者群体制定有针对性的干预措施，可以更好地促进患者的治疗服药依从性。今后的研究应基于患者的实际情况制定有针对性的干预措施，进一步提高患者的依从性，为实现2030年之前终止结核病流行的目标贡献一份力量。

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