【话险危夷】术前麻醉门诊纳入衰弱和认知筛查方案的可行性和依据

背景：据报道，高龄、衰弱、低教育水平和认知障碍通常与术后认知并发症相关。研究某三级医疗中心所有择期手术的老年患者实施术前衰弱和认知评估的可行性。评估内容包括年龄、教育程度、衰弱和合并症与时钟复制分数和3组词汇记忆分数之间的关联，术前轻度至重度认知障碍的患病率，分析影响住院时间的因素。

方法：医务人员对65岁以上的老年人进行衰弱、一般认知（通过时钟绘制测试、3组词汇记忆分数）筛查，并记录受教育年限。可行性研究分两个阶段进行：（1）试点阶段，由4名高级护士执行；（2）2个月的实施阶段由术前所有医护人员实施。研究通过追踪缺失数据的来源，调查研究变量与认知测量之间的关联，使用两种方法来估计样本中认知障碍的可能性（使用现有数据和逻辑回归建模，以及使用Mini-Cog切割分数）。探讨与住院时间相关的协议变量。

结果：研究实施阶段样本量为678名患者，时钟绘制分数和3组词汇记忆分数与年龄、衰弱和教育程度显著相关。受教育程度、生物钟评分和3组词汇记忆分数在手术类型上没有显著差异。术前认知损害的可能性约为20%，手术类型无差异。住院时间与术前合并症和时钟复制条件下的表现显著相关。

结论：衰弱和认知筛查方案是可行的，并为围手术期护理计划提供信息。 

大量研究表明，麻醉手术后谵妄、认知能力下降和死亡率的预测因素有（1）衰弱（2）正规教育年限短（3）术前认知能力降低，尤其是在记忆和执行功能方面。据报道，我们社区和术前麻醉环境中衰弱和认知障碍的发生率，在60岁以上的患者中，9.2%的人出现衰弱综合征，其定义为多个生理系统中的脆弱性增加或与年龄相关的生理储备下降；18%居住在社区的老年人认知障碍的发生率更高，这些并发症令人担忧。因此，研究人员鼓励在术前麻醉或初级保健环境中采取衰弱和认知筛查。虽然衰弱评估在术前环境中变得越来越普遍，但很少对认知筛查或记录教育年限。研究人员正在探讨术前认知筛查的可行性；Culley等人的研究表明，筛查工具可以在术前麻醉评估时实施，其中23%的受试者被识别出轻度认知功能障碍，表明术前筛查可以预测骨科手术后的不良事件。而医院范围内实施术前筛查的可行性尚未得到证明。目前不同的外科患者群体（如骨科、心脏科和腹部）在衰弱认知指标与认知障碍发生率间的差异尚不清楚。为了实现研究与实践衔接起来的总体目标，对所有65岁以上进入术前麻醉门诊的老年人实施衰弱和认知筛查方案的可行性进行研究。我们有5个研究目标：（1）检查协议中缺失数据的频率；（2）研究年龄、教育程度、脆弱性和合并症与时钟绘制分数和3字记忆分数之间的关系；（3）提供整个手术样本和手术类型（腹部、骨科、胃肠道、神经外科、心胸外科和其他）的人口统计学和方案得分汇总统计数据；（4） 评估术前样本中出现轻度至重度认知障碍的发生率，包括总体情况和手术类型；（5）探讨术前认知筛查措施与住院时长的关系。 

方法

设计

本研究已通过佛罗里达大学机构审查委员会的批准，不需签订知情同意书。通过机构审查委员会批准的程序获得电子健康记录数据（该流程涉及通过可靠管理人员提供的数据）。本报告基于我们对≥65岁的患者实施衰弱、认知筛查，分两个阶段进行:(1)试点阶段：在麻醉门诊工作的10名护士中的4名开展试点阶段(2015年8月24日至12月3日);(2)实施阶段：所有在佛罗里达大学术前麻醉门诊工作的具有执业资质的护士和医生以及轮转住院医生和护士（2016年5月2日至7月1日），以确定实施阶段中可能存在的缺陷。在研究的试点和实施阶段前瞻性地收集数据。在佛罗里达大学的术前麻醉门诊中，使用Enngun等人定义的以病人为中心的麻醉分类系统标准进行患者的访视。使用术前麻醉门诊的外科包括腹部手术（包括泌尿外科 、胰腺和胆道手术、结直肠手术和移植手术）、心胸手术（血管和胸/心血管手术）、骨科手术（选择性关节手术）、胃肠道检查（结肠镜检查和乙状结肠镜检查）、神经系统（椎板切除术、颅骨切除术、深部脑刺激等）和其他（白内障摘除、乳房手术、耳鼻喉科和整形重建手术）。医务人员没有对非英语患者完成认知筛查方案，除非在测试期间有专业的翻译员（或者因有明显的视觉或听觉缺陷而无法进行测试）。 

培训和监督

由具有执业证书的神经心理学家和神经心理学博士学生对术前麻醉医务人员进行培训，包括住院医生和主治医生，高级注册护士，注册护士，以管理术前衰弱认知协议，特别注意的是可靠的时钟绘制，3字记忆管理和教育年限（分两部分进行。个人培训包括受过训练的讲师向每个工作人员施行，然后要求工作人员在讲师在场的情况下向另一个团队成员施行。每天，神经心理学讲师都会拜访每个团队成员，以评估管理问题的方案，培训新员工即轮转住院医生，并解决问题）。 

术前认知筛查措施

协议说明请参见文档1中的“数字内容补充1”(http://links.lww.com/AA/C797)和文档2中的“数字内容补充2”(http://links.lww.com/AA/C798)。除此之外，我们还通过查尔森共病指数获得人口统计学(年龄、性别和种族)和合并症的信息。每个术前筛查室里都有数据收集文件夹，记录衰弱的评估、受教育年限、时钟绘制、3字记忆分数、性别、入院日期，并将记录传输到电子健康记录系统中，并提前将电子标记传达给机构审查委员会可靠数据经纪人，以便根据机构审查委员会的批准检索记录。 

衰弱指数

衰弱是一种临床综合征，它是不同系统生理储备的脆弱性增加或与年龄相关的下降。衰弱包括虚弱、精力不足、走路速度减慢、体力活动减少和体重减轻。更高的衰弱与谵妄和死亡率增加有关。在本研究中，衰弱的定义采用了Fried等人的标准。如果患者表现出或报告出以下标准≥3项，则符合衰弱的标准:(1) 在过去6个月内不明原因的体重减轻≥10磅；(2) 主观疲惫，定义为认可适度的感觉，认为他/她在过去一周所做的一切都是努力的，或认为他/她在过去一周无法“开始”的适度感觉；(3) 步行速度慢（男性 68 英寸以下和女性 63 英寸以下 15 英尺≥7 秒；男性 68 英寸以上和女性 63 英寸以上 15 英尺 >6 秒）；(4) 握力低于老年病学评估和管理工具定义的标准临界值；(5) Dukes Activity Status Index 定义的低体力活动。最终结果的评分为 0-5，其中0-1=没有衰弱，2-3=体弱，4-5=衰弱。 

教育

正规教育年限是通过问卷调查获得，是术后认知结果的预测指标。它是对智力和认知储备的充分衡量，表明高等的教育可以防止神经损伤。管理员记录完成正规教育的年限（跳过的年数计入总年数。重复的年份不增加年份）。 

一般认知

与教育相反，一般认知代表“当前”的认知功能。我们使用由 Kaplan等人研究和建立的程序，通过时钟绘制评估一般认知。在命令条件下，患者被告知“画一个时钟的表面，输入所有的数字，并将指针设置为11后的10”。随后是复制条件，患者被要求在一张纸上复制一个时钟模型。命令条件需要语言、记忆、视觉空间、抑制和计划能力，并与其他一般认知指标密切相关，如简易精神状态检查。相比之下，复制条件提供了额叶功能和视觉规划能力的信息；复制错误的患者在神经心理学评估中表现为注意力受损和抑制解除，以及大规模的皮质-皮质下神经网络中断。命令和复制测试条件之间的比较可提供有关认知优势和劣势的临床信息，并有助于诊断。

对于当前的报告，我们报告了2个单独的计时计分程序，以便数据适用于使用任一计分方案的团队。首先，使用蒙特利尔认知评估建议的标准对时钟进行评分，其中分数范围从0到3（3 = 最好），每一项分数为1分：(1)“轮廓”：钟面完整，只有轻微的变形（例如，圆圈只是略微拉长或有小瑕疵）；(2)“数字”：所有数字都以正确的顺时针顺序出现，位于其正确的象限内，且不重复；（3）“指针”：两针都调准时间，时针明显小于分针，两针在钟面中心附近相接。其次，我们使用 Mini-Cog 标准对每个时钟进行评分，旨在将我们的损伤率与其他已发表的术前损伤报告进行比较。使用Mini-Cog时，根据手的位置和4个象限内数字的准确位置，时钟绘制被评为正常（2分）或异常（0分）。钟面不包括在我们的评分中，因为 Mini-Cog 测试管理为患者提供了钟面模板。所有时钟均由同一评分者评分，评分者可靠性极好，并使用电子评分算法进行检查。 

记忆

记忆是术后认知改变中的一种，3个单词的记忆评估都与谵妄发生相关。我们通过简易精神状态检查中的3个单词回忆评新信息的记忆。在进行时钟绘图测试之前，要求患者重复3个单词（“apple, table, penny”）。完成时钟绘图后（大约2到3分钟），患者回忆这3个单词。记录回忆的单词总数。 

统计分析

采用斯皮尔曼等级相关系数检验数值和序数变量之间的关系。采用Kruskal-Wallis检验对数值或顺序数据分析，采用χ2对分类数据分析。 

认知障碍的可能性

我们使用两种不同的方法评估样本中术前认知障碍的发生率。在第一种方法中，结合了2个现有的数据集，形成一个简化样本，数据来自402人(210人通过记忆障碍中心记录的轻度或重度神经认知障碍(痴呆)，其中包括神经心理学专家、老年病学专家和神经学专家，以及192人为基于访谈和综合神经心理学方案的无轻度认知障碍或痴呆迹象的非痴呆老年人)。使用简化样本数据，采用多元逻辑回归分析，其中损伤的结果变量(是或否)由年龄、性别、受教育年限和蒙特利尔认知评估命令评分的解释变量建模。在逻辑回归模型中计算每个变量的优势比和相应的95% CI。逻辑回归模型的曲线下面积回归模型为0.94。从Logistic回归模型估计损伤可能性的回归系数。应用Logistic回归系数对具有完整的年龄、性别、受教育年龄和蒙特利尔认知评估命令评分进行分析，估计样本的术前损伤概率。在第二种方法中，我们通过对Mini-Cog评分为≤2的患者进行时钟频率计数来确定样本中术前认知障碍的可能性。

住院时间（以小时为单位）呈偏态分布，将该变量进行对数转换，作为多变量线性回归模型的结果变量，探讨术前认知筛查措施对住院时间的预测价值。与住院时间、合并症和蒙特利尔认知评估评分显著相关的两个变量作为回归分析作为预测因素。所有数据均采用SAS 9.4进行分析。缺失的数据使用列表除列进行处理，P=0.05。 

结果

目标1：样本量

参见图1和表1来了解缺失的数据和最终样本。试点阶段包括276人。实施阶段是≥65岁的成年患者870名，这些患者可以在佛罗里达大学术前麻醉诊所进行筛查（2016年5月2日至7月1日）。其中医务人员接收符合衰弱-认知筛查的712人（82%）；排除18名（2.5%），工作人员对694名患者实施了全部或部分治疗方案(97.5%)，由于16人缺少了获取人口统计和手术信息所必需的信息，最终实施阶段的样本为678例患者（95%）。 

目标2：年龄、教育程度、衰弱和合并症与时钟绘制和3字记忆分数之间的关系

人口统计学、衰弱和认知指标之间的关系见表2。基于双变量分析，时钟命令、时钟绘制、3字记忆分数和Mini- Cog衍生分数与年龄、衰弱和受教育程度之间具有相关性。年龄与所有的认知指标都呈负相关。教育程度与所有认知指标呈正相关；较高的认知储备（受教育年限越长）与较高的认知指标表现相关。衰弱与认知指标呈负相关，即虚弱程度越高，认知表现越差。未发现认知指标和合并症之间的相关性。

图1.最终样本路径  

目标 3：手术样本的人口统计学和方案评分的汇总统计

不同手术类型之间的年龄存在显著差异（P = 0.0157），心胸外科组年龄最大（平均年龄 75.01±7.05 岁），骨科组年龄最小（72.17±5.75 岁;表 3）。手术类型之间性别差异显著（P = .0275），整形科组女性多，心胸外科组男性多。Charlson 合并症指数在手术类型之间存在显著差异（ P <.001 ）， 心胸外科组合并症最高（2.04±2.51），胃肠外科组合并症最少（0.04±0.38）。手术类型的衰弱总分存在显著差异（P = 0.0438），心胸外科组手术评分最高（2.03±1.43），腹部组评分最低（1.43±1.45）。种族、教育程度、时钟复制得分和3字记忆得分在手术类型上没有显著差异。

目标 4：全样本和手术类型中认知障碍的可能性

我们使用了两种独立的方法来评估认知功能障碍的可能性(表4)。首先，发现年龄越大，蒙特利尔认知评估时钟绘制得分越低，受教育年限越低，认知障碍的可能性越高。我们应用这些来自逻辑回归的参数估计值来预测在医院全面实施阶段至少完成了时钟绘制的678名患者中认知障碍的发生率。根据这些估计值，19%的术前患者有>90%的机会符合轻度或重度神经认知障碍的标准。其次，对时钟复制采用Mini-Cog切割评分来评估损伤的可能性，并确定总样本中有20%符合Mini-Cog切割评分。不同手术类型的认知障碍患病率无统计学差异。

目的 5：术前认知筛查对住院时间的预测价值

分析住院的样本（n = 338；表 5）。基于双变量分析，住院时间与术前合并症和术前时钟绘制评分显著相关。教育、虚弱、时钟绘制和3字记忆分数之间无显著相关。当术前合并症和术前时钟绘制评分被纳入多变量线性回归模型时，它们都与住院时间具有独立相关性（分别为 P =0.0006 和 0.0338）。 

结论

这项研究扩展了对老年人选择麻醉手术的虚弱和认知的研究。本研究得出四项主要结果：首先，它是可行的术前虚弱和认知筛查措施。没有接受过认知评估培训的工作人员（由普通临床护理人员和医生组成）在两个月内成功地对80%的合格患者实施了筛查方案。第二，所有手术类型中的虚弱与认知筛查之间具有负相关，手术类型在虚弱评分上具有显著差异，但在认知/记忆评分上无显著差异。这些结果符合共识：脆弱是身体、心理和其他因素的之间相互作用，而认知障碍和痴呆病理可能发生在几乎没有脆弱的个体中。因此，术前行身体和认知筛查至关重要。第三，无论拟定哪种手术方式，19%–20%的术前患者都有很高的认知障碍发生可能性。如果我们将这些数据应用于其他三级医疗中心的未来筛查，那么术前麻醉医生可以预期每5名患者中就有1名发生认知障碍的可能。第四，虽然我们对手术后结果的评估仅限于住院时间，但可以确定术前合并症的严重程度是一个危险因素，并表明时钟绘制评分作为风险预测的可行工具。回忆障碍可能表明术前环境中存在更多认知障碍；回忆障碍是执行控制功能障碍的指征，研究表明，执行功能障碍患者的术后认知功能障碍程度较高。

认知障碍患者出现可预防的医院相关并发症的几率更高，包括尿路感染、压疮、肺炎和谵妄，这些并发症增加了住院时间和住院费用。在手术前确定这些患者，可以改善围手术期监测，从而降低并发症，并降低术后家庭护理负担，实现精准医疗。这一点尤为重要，因为我们了解了术前大脑/认知特征与麻醉反应之间的相互作用，并预测了急性和长期的变化。因此，这似乎是合适的，即每个工作人员每周增加30分钟到2小时的工作时间，这样我们就可以制定额外的方案，以最大限度地减少围手术期并发症和缩短住院时间。

本研究的局限性。首先，我们的数据代表了一年中特定时间来医院住院的病人。不能将研究结果归纳到一年中的其他时间，比如冬季，在佛罗里达州，可能有更多的老年人寻求某种外科手术。第二，我们检查了认知障碍的可能性，但没有检查认知障碍的类型或严重程度。这需要进一步评价。第三，住院时间是我们研究队列中唯一可行的衡量指标。但住院时间不是一个强有力的指标，不同的手术类型住院时间也不同。进一步采用不同的队列和更复杂的结果变量进行重复研究。第四，使用Fried指数来评估脆弱性。还有其他的脆弱指数可能提供了额外的脆弱程度分层，但都需要比Fried指数更多的时间或测试。第五，我们没有检查时钟绘制错误的类型，这是一个神经心理学研究的领域，可以提高我们对术前患者样本认知表型的理解。

述评：

伴随经济高速发展及医疗水平提高，我国正加速进入老龄化社会。术前衰弱和认知障碍都是影响健康老龄化进程的重要指标，术后认知功能障碍是老年患者术后最常见的并发症，可能导致严重后遗症和增加医疗负担，因此对麻醉门诊的老年患者术前实施衰弱和认知筛查是有必要的。术前风险评估、术中分级管理的围术期路径是高危患者管理的最佳途径，可为围手术期诊疗提供指导性建议，最大程度的减少术后认知功能障碍的发生。目前国内外大量研究均表明衰弱与术后认知功能障碍之间具有明确相关性，但病理机制尚不明确，需更多更深入的研究。对于二者相关机制的探究，将为老年患者围术期管理策略的选择提供坚实依据。

翻译：喇宏玲，王洋，陈勇

评述：苏涛

    原始文献：Amini, Shawna, Crowley, Samuel, Hizel, Loren, et al. Feasibility and Rationale for Incorporating Frailty and Cognitive Screening Protocols in a Preoperative Anesthesia Clinic. Anesth Analg. 2020; 129 (3): 830-838.   

打赏