对于健康的儿童『肺保护性通气策略』的肺保护作用可以持续多久？

本文由“梧桐医学"授权转载

图片来源 | 全景视觉

术后肺部并发症(PPC)是成人外科手术中常见的并发症，其发生率约为11%~59%，会导致住院时间延长、远期存活率降低甚至死亡。

近年来，随着加速康复外科理念的应用，术中肺保护通气策略（小潮气量+适宜PEEP+肺复张）的概念越来越受到人们的重视。

目前对于肺保护性通气策略『仍存在一些争议』。其一是还不清楚使用肺保护性通气策略对肺力学或氧合方面的收益是否会持续到术后。其二是在健康（ASA分级1或2级）的儿科患者中，肺保护性通气是否对PPC具有保护作用。今天重点讨论的是第二个问题。

在儿科手术患者中，肺保护性通气已被证明可改善氧合以及降低麻醉引起的肺不张的发生率。然而，其对术后肺不张的有益作用仍不清楚。

与胸部X线片和CT相比，『肺部超声』具有简单、无创、省时省钱的优点，适用于『监测肺通气量』的变化。在今天介绍的这项试验中，通过监测术中和术后肺通气量的变化，以评估肺保护性通气策略在低风险儿童中的效果如何。

该研究的主要结局指标是『拔管后的肺超声评分(LUS)』。次要结局指标是其他呼吸道并发症、全身并发症和2天后未能充分康复出院的发生情况。

  研 究 方 法       

01       

纳入标准   

1~6 岁，ASA 1~2级，全麻期间接受机械通气<2h的非腹部手术。 

02        

排除标准  

• ASA分级>2级，计划手术持续时间>2 h，术前血氧饱和度(SpO2)<96%，

• 术前2周内呼吸道感染，肺部合并症，术前贫血，

• 腹部和/或胸部手术，急诊手术，术前肺部超声异常，超重或肥胖患者或参加其他试验。

每个患者在麻醉诱导前进行第一次肺部超声检查， 肺部超声检查结果异常者被排除在研究之外 。术中使用ECG、脉搏血氧饱和度、呼末二氧化碳分压、无创血压测量和脑电双频指数(BIS)连续监测。

所有患者均采用标准的全身麻醉和麻醉后复苏方案，术中均使用相同类型的呼吸机进行容量控制。

图片来源 | 全景视觉

只有肺保护性通气组在『拔管前进行肺复张动作』。拔管后，患者自主呼吸空气，仰卧位转移到麻醉后监护病房(PACU)观察1h。术后应用脉搏血氧饱和度监测病房持续监测24小时。

『对照组』采用潮气量为6ml·kg-1x理想体重，无PEEP和肺复张操作。预充氧时吸入氧浓度为1.0，术中维持吸入氧浓度0.4，吸呼比均为1：2。两组均通过调整呼吸频率使呼气末二氧化碳分压维持在4.7~6.0kPa(35~45 mmHg)。

『保护性通气组』采用潮气量6ml·kg-1理想体重，PEEP5cmH2O。在麻醉诱导后、术中每隔30分钟、和拔管前立即进行复张动作。复张动作在压力控制模式下进行，恒定驱动压力为15cmH2O。

PEEP以5cmH2O的间隔递增，从5cmH2O增加到15cmH2O，每个PEEP维持三次呼吸。维持30cmH2O的目标气道压力10次呼吸。

01       

主要结果   

术后肺超声评分LUS 肺部超声检查

将每侧胸壁分成前、侧、后三个区域，分别用胸骨旁、腋前和腋后三条纵线，每个区域用两条轴线(一条在横隔膜上方，另一条在乳头上方1 cm)最终将每一区域再分成六个区域。探头与肋骨平行放置进行扫描，垂直放置进行纵向扫描。

分别于麻醉诱导前(T0)、诱导后即刻(T1)、手术后即刻(T2)、拔管后即刻(T3)、拔管后15min(T4)、3h(T5)、12h(T6)、24h(T7)、共8个时间点进行肺超声检查。对于肺超声评分，具体标准如下：

• 『正常充气(N)』：存在肺滑动和A线。

• 『中度肺充气丧失(B1)』：多条清晰的B线或小的胸膜下实变。

• 『严重的肺充气丧失(B2)』：多条融合的B线占据整个肺部影像(所谓的“白肺”)。

• 『完全充气(C)』：麻醉引起的肺不张，定义为局限性超声实变(胸膜下组织样模式)。充气支气管图可以观察到这种实变内的高回声分支结构。

具体LUS标准为：N=0, B1=1, B2=2 ，C=3. 02       

次要结果   

其他呼吸道并发症、全身并发症和2天后未能充分恢复出院。比较两组患者在机械通气过程中及PACU期间血氧饱和度降低(SpO2<95%)的发生率。 我们还评估了肺复张后 『是否有出现副作用』 ，包括低血压(低于基线血压的80%)。 

研 究 结 果   总共60例患者被随机分为对照组和肺保护性通气组。不同组之间的基线特征没有差异。 

01 主要结果   诱导前(时间点T0)和诱导后即刻(时间点T1) 『LUS差异无统计学意义』 。麻醉诱导后，两组肺充气均变差。 对照组术后即刻(T2, 8 [4-6] vs4 [4-5])和拔管后(T3，4[4-4]vs3[3-4]) 『高于保护性通气组』 。 拔管后15分钟， 『两组之间无差异』  (T4，3[2-3] vs.3 [2-3])。两组肺通气量均在拔管后3h 恢复正常 （LUS= 0）。 后胸壁的时间超声图像如图2所示。每组LUS 的时间演变如图3所示。LUS 总结在表2中。 图2：后胸壁超声图像 图3：LUS随时间的演变 表2：各组LUS总结 02 次要结果   『两组均未观察到其他PPC或低氧血症』 。 2 天后，所有患者均康复出院。肺保护性通气组共有23名患者出现动脉低血压，在肺复张操作期间需要使用升压药。 所有动脉低血压发作 『都是短暂的』 ，动脉血压在肺复张后很快恢复。 研究的优势与局限性   01 研究优势   

在以前的研究中，肺超声评估通常在拔管前或拔管后不久进行；但是 没有报告LUS的变化。 本研究选取麻醉诱导后至术后24h 8个时间点，观察 『不同通气方案』 下肺部超声图像的动态变化。调查 『不同时间点和不同肺区域』 肺不张的发生和进展情况。

研究发现『肺不张是短暂的』，即使没有应用肺保护性通气策略，也不会导致氧合下降。肺复张可在拔管后15min改善通气；然而研究中的『益处是暂时的』，肺复张操作会导致血流动力学不稳定。

02    研究局限性  

『不包括』接受腹腔镜手术、病态肥胖或接受腹部手术的患者，这些患者可能受益于术中肺保护性通气策略。以及由于伦理限制，没有测量动脉氧分压。

结    论  

PEEP和复张操作可减少术中通气损失，然而这种益处不会在拔管后15分钟内持续存在。即使没有PEEP和复张操作，肺通气在手术后不久也得到改善。

所以，肺复张策略虽好，但是没有好到我们更理想的受益状态。对于健康的儿童和成年人，你会每个人都应用肺复张策略吗？

参考文献 [1]  Park,SK; Yang, H; Yoo, S; et al.Ultrasound-guided versus conventional lungrecruitment manoeuvres in laparoscopic gynaecological surgery: A randomisedcontrolled trial.[J].Eur J Anaesthesiol.2021,38(3):275-284

免责声明：

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

打赏