良性前列腺增生症（BPH）(4): 手术治疗

BPH的手术治疗

侵入性手术治疗

传统上，通过开放方法或TURP进行前列腺切除术被认为是难治性或复杂性BPH的金标准（适应症列于 表14 ）。目前，大约90%的前列腺切除术是由TURP完成的。当腺体估计重量超过 75g 时，应考虑开放性前列腺切除术，其中存在大膀胱结石，可能无法通过内镜处理，如果存在需要修复的大膀胱憩室，如果尿道疾病复杂或骨科异常阻止在 TURP 切石术中定位。开放性前列腺切除术的禁忌症包括小纤维腺，前列腺腺癌，既往前列腺切除术或其他骨盆手术阻止进入 （200） 。

表 14.前列腺切除术的适应症

经尿道前列腺切除术 （TURP）

   TURP仍然是BPH最常见的手术治疗 （201）， 并且仍然是衡量其他手术（甚至医学）治疗的"黄金标准" （74）。 TURP涉及区域或全身麻醉，大多数患者在医院至少度过一晚。TURP包括手术减瘤前列腺的尿道周围和过渡区，以缓解梗阻。减瘤术是通过在标准TURP中通过引入尿道和膀胱的内窥镜器械进行的电烙术完成的。组织被切除成小块，直到增生组织被移除，并在胶囊中形成前列腺尿道中通过的新通道，就像为万圣节杰克灯笼制作南瓜一样。尽管使用电烙术，但根据腺体大小，仍有轻度至重度的出血。然而，很少需要输血，并且该程序相对没有危及生命的并发症，并且大多数患者的排尿症状都得到了令人满意的解决。对尿峰值流速和侵入性压力流的研究已经证明TURP优于微创疗法 （202） 。TURP的并发症包括排尿失败（6%），需要输血的出血（1-4%），血栓潴留（3%），感染（2%），膀胱颈挛缩或尿道狭窄（6%），经尿道切除综合征（2%）和罕见的尿失禁（ 80 ， 203 ， 204 ）。

    TURP受到潜在发病的困扰，特别是：逆行射精，勃起功能障碍和尿失禁。据报道，几乎所有接受TURP治疗的患者都发生逆行射精，因为通过手术切除正常的膀胱颈机制，该机制收缩以允许顺行射精。手术前的咨询必须包括讨论对性表现和生育能力的影响。勃起功能障碍（ED）可能通过热神经损伤或情绪应激与TURP相关，并且在早期研究中以4-40%的比率报道。现在，这已被证明是高估（ 74 ， 206 ）。在AUA合作研究中，ED的发病率在1，000名男性 （80） 中为13%，但这必须与未经治疗的BPH组中约20%的ED增加进行比较。虽然 ED 经常被引用为 TURP 的副作用，但 Kassobian 得出结论， TURP （甚至任何其他手术疗法）似乎对勃起功能或没有长期影响  （ 74 ）  。尿失禁不常见，通常是术中对外尿道括约肌损伤的结果。大型汇总分析显示TURP后尿失禁的发生率约为1% （207）  。

有一项随机对照试验（退伍军人事务合作研究小组，见上文）将TURP与"观察等待"或保证进行比较 （203）。 这表明TURP显示出更大的益处，66%的患者在TURP后症状减轻，而28%的患者正在接受"观察等待"。

使用甘氨酸作为灌溉剂的单极烧灼对标准TURP的一项重大修改是使用生理盐水作为灌溉剂的双极烧灼。后者被称为盐水中双极性经尿道切除术（TURIS）。甘氨酸在通过前列腺中的静脉通道吸收时会改变血清渗透压，因为系统处于压力之下，这可能导致低钠血症，甘氨酸本身也直接对神经系统产生影响。这种综合征被称为"TURP综合征"，规定单极切除术应在大约一小时时或发生严重静脉破裂时放弃。因此，TURIS或双极技术具有能够进行更长时间切除的优点，因为与甘氨酸相比，系统吸收盐水的问题很少。大型系列荟萃分析表明，与单极性TURP相比，疗效和发病率特征可比（ 207 ， 208 ）。双极技术的进一步修改是所谓的等离子体动力学汽化，其中一些数据正在出现（ 209 ， 210 ）。这会蒸发而不是切除前列腺组织。与TURP相比，等离子体动能导致IPSS的类似改善，长达12个月的随访 （211） 。

BPH激光治疗 – 前列腺剜除或汽化

   BPH有几种不断发展的疗法涉及各种激光器，包括Nd-YAG，钬和现在的铥激光器。这些激光能量可以以各种方法用于切除，剜除或汽化前列腺。激光作为能量来源比标准电烙术具有相对无血的优势，并且不具有低钠血症的风险，这在标准TURP中通过吸收灌洗液很少发生 （212） ）。

前列腺激光选择性汽化 （PVP）

特征性的532nm波长激光被前列腺组织内的血红蛋白选择性地吸收（ 213 ， 214 ）。将这种能量引入前列腺会导致前列腺组织的选择性汽化，具有有效的止血和相对较少的组织凝固（1.5 - 0.3mm边缘）。激光最初是作为60W原型推出的，最终作为80W系统引入泌尿外科社区，该系统一直是临床试验中使用的主要设备。第一代使用Nd：YAG激光束穿过磷酸钾-钛基-磷酸盐（KTP）晶体，将波长减半（至532nm），使激光频率加倍，并产生绿光。2006年，120W硝酸锂激光器（LBO）激光器被引入，使用二极管泵浦Nd：YAG激光，通过LBO而不是aKTP晶体发射，从而产生更高功率的532nm波长，同时仍然使用相同的70度偏转，侧射，二氧化硅光纤输送系统。最近，发布了180W版本 （215）。 这种能量的增加对应于激光和工作时间的减少 （216） 。来自GOLIATH试验的两年数据表明，180W版本提供了与传统TURP相当的持久症状改善 （217） 。

与TURP相比，PVP已被证明具有改善的副作用，导管插入时间，住院时间和尿流速改善（ 218 ， 219 ）。临床上，PVP的优点是住院时间通常小于24小时，可以对抗凝患者进行。结局显示临床并发症的频率和严重程度降低，但仅限于较小的前列腺尺寸 （215） 。

总之，PVP有几种激光波长（磷酸钛钾[KTP]、钬：钇铝石榴石[Ho:YAG]、铥）和输送系统（端烧、侧烧、填隙）可供选择，每种都有独特的特点和潜在优势（171219）。在目前的实践中，由于手术时间显著缩短，532nm 180W PVP（绿光）激光器的使用越来越普遍。

钬激光剜除术（HoLEP）或前列腺切除术（HoLRP）

该激光可用于前列腺切除并切除组织（HoLEP）或蒸发组织（HoLRP）。HoLRP是一种通过内窥镜激光切除前列腺组织的手术，类似于上面概述的使用电烙术的标准TURP。前列腺组织的碎片被制成足够小，以便在脱离前列腺之前灌出 （220） 。HoLEP再次使用钬激光，但激光就像手指在开放性前列腺切除术中一样，将组织剥离，直到它漂浮在膀胱中。然后将组织粉碎并提取。该技术可以安全地用于大前列腺（体重>100g的腺体）作为开放性前列腺切除术的替代方案，如下所述 （212） 。初步研究表明，HoLEP将流速提高了56-119%，TURP提高了96-127%，两组的症状评分都降低了60%。此外，这些研究报告了住院时间缩短，血栓保留率，低钠血症的发生，狭窄但再次手术的风险略高 （221-223） 。近期随机试验的汇总数据表明，HoLEP显著改善了最大流速、IPSS、输血率（以手术时间为代价 ）（224）。 与PVP技术相比，患者通常使用Holmium：YAG在医院停留的时间更长一些。然而，Holmium：YAG激光器具有更长的记录。缺点是用钬：YAG治疗是一个相当复杂的过程，因为它广泛切除所有前列腺组织。HoLRP具有其固有的波长和激光特性，对前列腺组织没有光选择性，因此会导致更多的凝血和坏死，并且作为治疗干预并不受欢迎。

铥激光

产生波长为2013nm的两微米连续波。该波长接近组织中的吸水峰。这提供了几个优点，包括出色的止血和最小的周围组织的热损伤。组织可以精确切口或汽化，具体取决于所使用的设置。2005年的初步报告报告了使用50瓦铥：YAG（Tm：YAG）激光 器（225）。 最近，已经生产了改进的120 W激光器，允许每分钟高达1.08g的汽化 （226） 。由于局灶消融的高精度，已经报道了各种切除技术，包括：前列腺橘子技术的Tm激光切除（TmLRP-TT），Tm汽化（ThuVaP），Tm汽化（ThuVaRP），Tm vapoenucleation（ThuVEP），Tm去核（ThuLEP）。可用技术的组合允许前列腺切除率增加到每分钟2-3克 （227） 。

与TURP相比，TmVaRP提供了类似的泌尿系统症状改善，但TURP在改善术后最大排尿速度方面更胜一筹 （228） 。此外，在减少失血或减少住院时间方面没有观察到改善 （228） 。同样，对四项比较ThuVEP和HoLEP的临床试验进行的荟萃分析显示，两种激光均有效减轻BPH症状，但发现ThuvEP在术后失血量略有减少，尿失禁持续时间较短 （229） ）。这一证据在很大程度上表明，TURP、HoLEP和铥激光之间的选择是基于可用性和外科医生的经验。

经尿道前列腺激光切除术

    替代微创激光疗法，如VLAP，依赖于Nd：YAG激光对前列腺的深层热凝固，随后前列腺组织坏死和脱落 （230） 。它们对前列腺组织不具有 激 光选择性，也不会像PVP激光器那样蒸发组织。它们需要长时间的导管插入术，并且正如Chacko等人在2001年的一项随机试验中报道的那样，失败率约为10%（231） 。这种疗法与减瘤手术不同，需要术后一段时间才能解决症状，其优点是缺乏全身或区域麻醉。对于再治疗率在10%至49%之间的再治疗率之间，耐久性和耐受性仍然是此类疗法的问题（202） 。当然，仍然需要进一步的研究，使用随机化，更大的样本量以及结局和不良事件的全面测量，以更好地定义激光技术在治疗良性前列腺梗阻中的作用（221） 。

开放性简单前列腺切除术

这是BPH最古老，最具侵入性的治疗方法 （232）。 一个多世纪以来，这种形式的手术是BPH男性的标准，但通常与并发症和长期住院有关。自引入TURP和激光能量以来，正在进行的简单前列腺切除术的数量已经下降。

它通常通过经科方法进行，但也可以在青春期后进行。该手术的早期并发症包括出血、输血、脓毒症和尿潴留，最常见的晚期并发症是膀胱颈狭窄（2-3%） （200） ）。TURP的围手术期发病率较低，但开放性前列腺切除术产生等效的，如果不是优越的改善，具有相似或更低的再手术率 （233） 。性功能障碍不太可能通过手术改变（ 74 ， 234 ），但ED仍然被引用为3-5%的风险 （200） 。逆行射精发生在90%的患者中。手术的其他并发症，如深静脉血栓形成，心肌梗死和卒中，均小于1% （200） 。

侵入性手术技术总结

在过去十年中，在 BPH 的侵入性管理方面取得了重大进展。传统上，TURP一直保留给难治性或复杂的BPH。然而，激光技术的最新进展导致激光前列腺切除术的使用显着采用。利用激光能量的新方法允许前列腺组织的去核，切除或消融。多项 meta 分析显示，在比较 TURP 和激光前列腺切除术时，疗效不一。根据这些信息，在需要前列腺切除术的患者中，根据外科医生和患者的偏好继续进行上述任何一种能量来源是合理的。

微创手术治疗

BPH的微创疗法在过去十年中不断发展，目标是实现持久的症状改善，没有与手术相关的发病率或与药物治疗相关的长期副作用或依从性问题 （202） ）。这种治疗的目的是达到与TURP相似的结果，但麻醉，住院和发病率最小。Tubaro等人 （235） 在2000年对早期随机对照试验进行了概述，比较了微创和侵入性治疗方式，发现微创组的再治疗率更高。他们的结论是，当时，从成本和效益的角度来看，没有一种微创治疗优于TURP，TURP仍然是治疗的黄金标准。

最近，已经开发了越来越多的治疗方案，以提高耐久性，而不限于微创方法。已经引入了多种烧蚀（热或化学）或机械选项，并提供了早期数据。因此，目前的实践表明，MIST的使用显着增加，特别是在年轻患者中 （236） 。虽然MIST的确切作用尚不清楚，但有些人认为这种治疗方法介于医疗和TURP之间，我们正在等待所有拟议疗法的长期数据。

经尿道前列腺切开术（TUIP）

  除了不进行手术减瘤外，还使用了与 TURP 类似的方法。在膀胱颈水平处将一到三个切口做成前列腺，几乎回到射精管的插入处。这释放了膀胱颈处BPH组织的"环"，从而形成更大的开口。出血等发病风险降低。在某些情况下，射精可以保留在年轻男性中，特别是如果做一个切口。该手术仅在尿道周围区域的组织不太笨重时才有效，否则可能会发展出腺瘤的"球阀"机制。因此，TUIP应推荐给前列腺较小的男性 （237）  。激光可用于前列腺切口，以及标准电烙 术（212） 。一些研究表明，TUIP具有与TURP相似的IPSS结果，但尿峰值流速较低。可以理解的是，TUIP也被证明在射精功能方面具有更好的结果 （238） 。

热消融疗法

热消融疗法是迄今为止引入的几种微创可用治疗方法 的原理（239 ），其中包括经尿道微波热疗（TUMT），经尿道前列腺电阴道通行术（TUVP）和经尿道针头消融术（TUNA）。总的来说，与TURP相比，这些疗法已被证明具有相似或更低的疗效，但在此阶段的发病率略好。较长的随访数据将确定这些热烧蚀疗法的真正疗效和风险状况。

经尿道微波治疗

发射微波辐射并将热量传递到前列腺的目标区域。从组织学上讲，这导致凝血性坏死得到良好控制。在TUMO之后，已经出版了一些系列报告结果。多项研究比较了 TUMT 与 TURP，这些研究已证明与 TURP 相比，轻度症状改善的持续效果。最近的一项综述报告称，与TURP相比，在12个月时IPSS改善（与TURP的77%相比降低了65%）和尿流速（与TURP的119%相比增加了70%）（ 240 ， 241 ）的疗效降低。再处理率很高，在10-22%之间，而TURP之后为4-8%。尽管疗效有限，但与TURP相比，TUMT提供了显着的益处，包括改善性功能，住院治疗，血尿，输血率 （242） ）。由于与TURP相比有效性较低，因此TUMT在此阶段被认为是二线选择 （243） 。

经尿道前列腺电汽化术（TUVP）

TUVP使用来自单极或双极高压电流的热量来汽化组织 （237）  。从理论上讲，这种技术可以具有消融和凝血作用。迄今为止，一项比较 TUVP 和 TURP 的随机对照试验的荟萃分析显示，在 IPSS、生活质量或排尿后残留量方面没有显著差异。也发现了类似的并发症发生率，但这受到随访时间短的限制（ 244 ， 245 ）。此外，TUVP没有导致术后发病率降低或住院时间缩短 （246） 。

经尿道针消融术 (TUNA)

两个电极之间的射频消融导致热消融并导致组织的凝血性坏死。已经进行了几项随机试验，只有短期至中期随访可用。与其他形式的MIST一样，存在对耐用性的担忧。5年的随访表明，58%的患者保持了症状控制，但21%的患者需要重新治疗 （247）。 Meta分析数据证实，一年的IPSS和尿流速有所改善，但与TURP相比，其量级明显降低（ 248 ）。与TUMT和TUFP类似，与TURP相比，金枪鱼具有良好的发病率。

机械疗法

前列腺尿道提升术（PUL）

前列腺尿道提升术（PUL）是一种新颖的手术，其特征在于在前列腺尿道内放置不可吸收的植入物。如果放置正确，这些植入物为前列腺的侧叶提供前外侧牵引，而无需组织消融。PUL的优点是它是一种短而简单的手术，可以在局部麻醉下完成，并且并发症发生率低。然而，由于无法安全地将植入物放置在正中叶上，阻塞性正中叶的存在对手术构成了障碍。这种排除标准阻止了大部分患有BPH的男性接受这种手术。BPH6是一种随机对照的路径，前瞻性地将PUL与TURP进行比较。该研究报告称，PUL将IPSS提高到52%，而TURP之后为72%。最大尿流速改善到适度程度（41%，而TURP后为144%）。有趣的是，天然前列腺组织的保存导致勃起和射精功能的保留 （249） 。对现有研究的汇总分析证实了泌尿和性功能的这些适度改善（ 250 ， 251 ）。此外，该手术耐受性良好，在绝大多数病例中在门诊环境中在局部麻醉下进行。发病率是典型 MIST 手术的代表，一小部分患者报告排尿困难、尿路感染和血尿。耐用性是围绕此过程的主要问题之一。目前只公布了三年数据，报告IPSS有所改善 （252）。 需要进一步的比较稳健研究来确定PUL在当前实践中的作用。

前列腺内支架

根据最小侵入的原则，在局部麻醉，内窥镜和放射成像引导下，在最大梗阻点处将支架或线圈放入尿道中。支架可以是临时的/可生物降解的或永久性的。虽然在短期内有效，但它们确实具有显着的并发症发生率，引起人们对安全性的担忧，需要大型随机对照试验来确定其长期疗效及其在BPH管理中的真正作用（ 204 ， 253 ， 254 ）。

经尿道乙醇前列腺消融术（技经评估组）

前列腺内深注射纯乙醇导致前列腺化学消融。在有限的研究中，4年随访表明73%的患者有持续反应，其中23%需要再治疗。在就技经评估组的使用提出更正式的建议之前，需要更有力的比较数据。

三氟酸非沙波肽 – NX-1207

Fexapotide Triflutate – NX-1207

NX-1207被注射到前列腺的过渡区以消融组织，但NX-1207起作用的确切机制迄今尚未公布。NX-1207的试验显示，与安慰剂相比，接受一次注射的男性在IPSS评分上的平均提高了5.7分，平均随访时间为43个月。与服用口服BPH药物的男性相比，NX-1207组（8%对27%）在3年时需要额外的BPH干预 （255） 较少。接受这种化学物质的男性的长期随访显示症状评分持续降低至6.5年随访 （256）  。NX-1207 耐受性良好，轻度血尿、排尿困难和感染的发生率较低。两种药物均未报告性功能障碍或尿失禁。

托沙赖辛 - PRX-302

Topsalysin - PRX-302

PRX-302是一种转基因细菌原毒素，在前列腺组织内被PSA激活并形成跨膜细胞孔，导致细胞凋亡。与TEAP和NX-1207一样，PRX-302被注射到前列腺的过渡区。PRX-302导致症状评分短暂降低，在12个月的随访中似乎无法维持（257）。与NX-1207类似，耐受性良好，轻度血尿，排尿和感染的发生率较低。没有性功能障碍或尿失禁的报道。

肉毒杆菌毒素亚型A（肉毒杆菌毒素）

肉毒杆菌毒素是由肉毒梭状芽胞杆菌产生的毒素。其前列腺内注射的作用机制知之甚少，但理论包括腺体坏死和α-肾上腺素能受体的阻塞，导致平滑肌松弛 （258） 。2期单臂研究表明，前列腺内肉毒杆菌毒素的副作用最小，但再治疗率高达29% （185） 。

其他疗法

水消融

水烧蚀包括经直肠超声引导，机器人辅助，高速盐水流。这导致在不需要热量的情况下消融腺体组织的能力。实时监测是可用的，并允许外科医生确保前列腺囊的保留。早期研究已经证明了其安全性和可行性。WATER试验表明，在6个月的随访中，在改善IPSS评分方面，水烧蚀并不逊色于TURP，射精率略有提高 （259） 。本研究需要更长的随访数据来证明长期疗效并评估长期并发症发生率。

前列腺动脉栓塞术 （PAE）

PAE由训练有素的介入放射科医生进行。单侧或双侧前列腺动脉注射栓塞剂 - 通常基于乙醇。随着经验的增加，技术成功率已提高到90%以上。对包括1，254名男性在内的13项研究的metanaly分析发现，PAE显示IPSS评分平均增加16.2，生活质量改善，在随访3年后仍然具有统计学意义。一过性排尿困难和尿频分别在10%和16%的男性中报告。3.6%的男性报告了栓塞后综合征，仅记录了3例主要术后并发症 （260例）。

最近，发表了一项关于PAE vs TURP的随机对照试验的两年随访数据。两只手臂的IPSS评分降低相似，但TURP男性表现出更好的尿流，排尿后残余体积，前列腺体积减少但勃起功能障碍更多。21%患有PAE的男性需要在2年内进行后续的TURP。PAE不良事件的发生率低于TURP，但严重程度类别中的分布相似 （261）

水蒸气疗法-Rezum

Water Vapor Therapy - Rezum

Rezum使用射频以水蒸气的形式产生热能。这种蒸气在膀胱镜检查下经尿道输送到前列腺，并通过细胞膜破坏引起即时细胞坏死。在门诊环境中，它经常在局部麻醉下进行。两项回顾性研究显示，随访6个月和12个月时，IPSS、尿流量和排尿后残余体积有所改善（262，263）。一项关于Rezum vs假手术的随机试验显示，Rezum组的IPSS评分平均提高了7分，生活质量也有所提高。尿流速峰值在rezum组改善了6.2ml/s，并在12个月时持续（264）。发病率最低，与替代性 MIST 后有经验的患者一致 （265）。

组织剥离 

   Histotripsy

组织 剥离 是使用体外超声能量，在前列腺组织内产生极压变化。这种压力变化导致局部微气泡簇，从而导致机械分馏。这些微气泡的塌陷导致细胞破坏和前列腺空化（266） 。前列腺损伤的方法允许通过超声波实时监测该过程。迄今为止，已经发表了一项安全性和可行性试验，报告了25名男性中的3例短暂性尿潴留，1例轻微肛门擦伤和1例显微镜下血尿。没有发生严重的术中并发症（267）。

微创治疗总结

   已经开发了很多微创疗法（MIST）来降低手术BPH管理的发病率。目前在 MIST 中的证据的特征是症状和尿流速改善，与 TURP 相似或略低，再治疗率较高。尽管如此，这些手术的耐受性非常好，可以作为门诊患者进行。此外，这些疗法的特点是性功能障碍的风险显着降低。有些人认为MIST可能适用于愿意接受较少的泌尿改善以保持性功能的年轻患者。老年人或共病男性也可能受益，因为许多这些程序可以在局部麻醉或门诊进行。然而，MIST的确切作用至今仍未明确。很明显，MIST正在出现，并可能成为BPH管理中的一种普遍治疗选择。

衡量治疗结果和有效性

    在考虑BPH的任何治疗的有效性时，必须考虑侵入性或药物治疗的有效性和耐受性（即对主观症状和尿流以及不良反应发生率的影响），长期有效性，对日常生活活动的影响（生活质量）和成本 （268） .大规模随机对照试验提供了治疗方案的耐受性和有效性的信息，循证数据库（如Cochrane综述）可以进一步分析来自多个试验的循证数据。

结论

    总之，BPH是一种常见的泌尿系统疾病，随着男性人口的老龄化，其发病率也在增加。如果不及时治疗，BPH可导致下尿路梗阻症状，从而显着影响男性的生活质量。

如本章所述，BPH的诊断始于主诉的详细病史，并询问任何下尿路体征或症状。IPSS评分等问卷可以帮助量化这些症状的严重程度以及尿流速测定和PVR扫描。应进行尿液分析、血清肌酐和血清 PSA 检查，以检查前列腺癌、UTI 和肾衰竭。除非并发血尿、UTI 或尿石症，否则不需要使用 USS 或 CT 进行影像学检查。

   现在有几种选择可用于治疗BPH。非手术治疗包括 α 受体阻滞剂、5-α 还原酶抑制剂和 PDE5 抑制剂等药物，这些药物可作为单药治疗或联合使用。药物治疗难治性的BPH采用手术治疗，包括侵入性和微创手术。TURP仍然是手术BPH管理中最广泛使用的程序，简单的前列腺切除术仅用于较大的前列腺，复杂的BPH或无法进行TURP。这两个程序构成了治疗的黄金标准。与TURP相比，可用的激光治疗可提供良好的患者预后，并具有潜在的益处。这些治疗方式中的任何一种的决定仍然在很大程度上取决于可用性和外科医生的经验。大多数微创治疗方案仍在实验中，但可能对精心挑选的男性有潜在的益处。