黄色肉芽肿性胆囊炎（与胆囊癌鉴别）

 ‍‍      黄色肉芽肿性胆囊炎是一种十分罕见的胆囊炎类型，它以胆囊慢性炎症为基础伴有黄色肉芽肿形成、重度增生性纤维化以及泡沫状组织细胞为特征的炎性病变。占同期胆囊炎疾病的0.7%～13.2%。黄色肉芽肿性胆囊炎是一种良性而有破坏性的胆囊炎性病变，病因目前尚未清楚，可能为胆囊管及胆道梗阻，胆囊内压力增高，罗-阿窦破裂，或胆囊黏膜炎症，黏膜溃疡形成，胆汁进入胆囊壁并向组织间隙浸润，导致组织细胞对胆汁进行吞噬的炎症反应。其临床症状与普通胆囊炎相似，都可以出现上腹部腹痛、腹胀、恶性、呕吐、发热等，同时影像学等辅助检查如CT、MRI与胆囊癌影像相似，均可见胆囊壁增厚，胆囊壁上可疑肿块，增强后可成不均匀强化，胆囊与周围组织粘连紧密造成肿瘤侵犯假象，故术前及术中极易误诊为胆囊癌。肉芽肿性胆囊炎虽然具有侵袭性，但它只是一种炎性疾病，目前不倡导扩大手术范围，仅行胆囊切除术。由于肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌的治疗方案及手术方法相差巨大，所以明确鉴别两种疾病有很大必要性。而对黄色肉芽肿性胆囊炎的最终诊断鉴别有赖于术中冰冻及术后病理学检查。

病例介绍

患者年龄：70岁

患者性别：男

右上腹间断性疼痛2年余。

患者两年来出现上腹部间断性胀痛，无明显诱因，精神、食欲可，大小便正常，体重未见明显减轻。既往无肝炎、结核等特殊病史。

近1个月上腹部疼痛明显加重，入院时体温为36.6 ℃，心率为91次/min，呼吸为22次/min，血压为117/80 mmHg，心肺(－)。

查体：右上腹压痛，未触及包块。血细胞分析无异常。

肝功能示：丙氨酸氨基转移酶(ALT)为151 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)为89 U/L，碱性磷酸酶(ALP)为556 U/L，总胆红素(TBIL)为26.9 μmol/L。肿瘤标志物未见明显异常。

肝胆胰脾彩超示：胆囊炎，胆囊壁增厚，胆囊结石声相MRI示：胆囊炎，胆囊颈部及胆囊颈管占位，增强动脉晚期强化，胆囊黏膜层及浆膜层延迟期明显强化(胆囊CA可能)肝门部胆管狭窄。

查腹部CT(图)示：

(1)胆囊颈部肿块，增强后动脉期不均匀强化，多考虑胆囊颈部CA；

(2)胆总管管壁增厚，考虑胆囊癌侵犯，门静脉主干受压变窄。

初步考虑胆囊癌，经讨论拟行胆囊癌根治＋胆总管切除、胆肠吻合术。

术中探查：胆囊壁不规则增厚、变硬，胆囊三角及第一肝门粘连严重，触之较硬。十二指肠，横结肠及胃幽门部与胆囊壁紧密粘连。逐步分离粘连，于胆囊壶腹触及一硬质肿物，与周围分界不清。探查后根据生物学性状初步考虑胆囊壶腹癌并侵犯胆总管、胃窦部、十二指肠、横结肠及胰腺。拟行肝部分切除术＋胰十二指肠切除术。

解剖肝十二指肠韧带，取淋巴结术中冰冻，未见恶性细胞转移。继续取胆囊壁组织行术中冰冻，病理检查示黄色肉芽肿。遂行胆囊切除术。胆囊壁厚1 cm，呈腐烂样，囊腔见乳白色稀薄脓液。胆囊内壁光滑。胆囊送病检。病理结果回示：黄色肉芽肿性胆囊炎(图)。

术后患者未见异常，痊愈出院。

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