【爱儿小醉】超声引导下腘窝-坐骨神经阻滞在小儿足踝手术中是否有更好的镇痛效果？——一项随机对照试验

上海市儿童医院

前言

儿科患者的足部和踝部畸形通常需要手术治疗。术后疼痛管理不当可能会影响循环、呼吸、内分泌和消化系统，还可能导致心理疾病和术后慢性疼痛。

手术区域局部浸润麻醉（LSI）因简单、安全而被广泛应用于儿科下肢手术，据报道其并发症低且不延长手术时间。周围神经阻滞 (PNB) 是一种安全有效的神经阻滞技术，常用于儿科患者的围手术期镇痛。本研究旨在比较LSI和PNB在小儿足踝术中的镇痛疗效。

方法

纳入标准：

选择40名1-15岁计划行足踝肌腱手术的患儿（如跟腱延长、胫骨前移、胫骨后移等术式）。

排除标准：

本研究中使用的药物（如布比卡因、吗啡等）过敏的患者，有退行性轴索疾病、多发性硬化症、脊髓损伤、脊髓小脑变性、周围神经病变、出血性疾病或行抗凝治疗、注射部位皮肤感染的患儿。

随机分组：

将患者随机分到 PNB（A 组）或 LSI（B 组），并按年龄将1-6岁（第 1 组）和 7-15 岁（第 2 组）患儿随机分层分组。1A组：1-6岁行PNB治疗；1B 组：为1-6岁行LSI治疗。2A组：为7-15岁行PNB治疗；2B 组：7-15岁行LSI治疗（如图 1）。

操作方法：

PNB 组（第 1A 组和第 2A 组）在术前由麻醉医师在超声引导下行腘窝坐骨神经阻滞。 使用22 号 5 厘米穿刺针给予 0.25 ml/kg 0.5% 布比卡因。LSI 组（1B 组和 2B 组），在关闭手术部位之前行局部浸润，使用 24 号 2.5 厘米的针头，将0.25 ml/kg 的 0.5% 布比卡因，一半用于皮下注射，另一半用于肌腱和肌肉注射。

观察指标：

疼痛评分由对分组不知情的护士在术后 0、2、4、6、8、10、12、16、20、24、28、32、36、40、44、48 小时为1 A组和1 B组患者使用CHEOPS疼痛量表，对2 A组和2 B组患者使用数字评分表(NRS)评估疼痛程度。当NRS ≥5或CHEOPS ≥8时提示镇痛不足，静脉给予吗啡 0.05 mg/kg 并记录吗啡用量。同时记录研究期间是否有恶心、呕吐、瘙痒、低血压、皮肤感染等并发症。

样本量计算：

样本量参考了 Elvir-Lazo 等人的研究，并假设是双侧检验，设定Power值为0.8，检验水准为0.05，计算出每组至少需要 18 名患者才有临床意义。

结果

招募的患儿中PNB组20例，LSI组20例。没有排除病例。基线特征见表1。其中年龄，每组的BMI、手术侧、手术时间和住院时间等无显着差异。

与LSI患者相比，PNB组的疼痛评分和吗啡使用量在统计学上明显较低。 

按年龄1-6岁和 7-15岁进行亚组分析。

第1组患者年龄1-6岁，CHEOPS如图3，PNB和LSI组无显着差异。

第 2 组，年龄 7-15岁的患者，NRS 值如图 4。术后 2 h和 6 h 2B 组的 NRS 高于 2A 组，但没有统计学意义（p 值 > 0.05）。

两组吗啡消耗量如图 5、图 6 所示，在术后 0-6 h和7-12 h 发现 2 B 组的显着差异更高。

讨论

在本研究中，PNB 和 LSI都提供了有效的镇痛，1-6岁患者CHEOPS评分和吗啡剂量没有统计学差异。术后前 6 h内，PNB 似乎比 LSI 对 7-15 岁的患者镇痛更有效；但术后 25-48 h吗啡消耗量增加无统计学意义，这可能是由于患者在术后的最初24 h内“没有疼痛”，但在 24 h后，由于神经阻滞效果变差，疼痛突然增加或变得难以控制。但在术后 13-48 h内，疼痛评分或吗啡用量均无显着差异。

结论

总之，PNB 和 LSI为 1-6岁的患者提供了有效的疼痛管理。PNB在术后 6小时内为 7-15岁的患者提供更有效的术后疼痛，且没有术后并发症。

爱儿小醉的点评：

小儿足踝肌腱手术会导致术后剧烈疼痛，进而导致心理疾病和术后慢性疼痛持续发作。本研究旨在比较外周神经阻滞（PNB）和局部手术部位浸润（LSI）在小儿足踝肌腱术中镇痛的疗效。其中腘坐骨神经阻滞技术成功率高，可在术后早期可提供有效术后镇痛，多用于小儿足踝手术，同时超声引导下的阻滞技术可以减少并发症的发生。

编译 朱宝

校对 魏嵘

编译自：WEJJAKUL W, TANGWIWAT S, PANGTHIPAMPAI P, et al. Does ultrasound-guided popliteal-sciatic nerve block have superior pain control in pediatric foot and ankle surgery? A randomized control trial[J/OL]. Journal of Orthopaedic Science, 2021: S0949265821001433. https://doi.org/10.1016/j.jos.2021.04.007.

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