BCMA联合CD19 CAR-T治疗RRMM长期随访结果

CAR-T联合   复发/难治多发性骨髓瘤  

BCMA CAR-T细胞在治疗复发/难治性(R/R)多发性骨髓瘤(MM)显示出前所未有的结果，总缓解率(ORR)达97%，2月28日在FDA获批的Cilta-cel在重度预处理患者中获得了67%的高CR率。然而，一定比例的患者在达到缓解后疾病进展或很快复发，还有一些患者对抗BCMA CAR-T细胞完全没有反应。因此，有必要为R/R MM开发更有效的CAR-T细胞方案治疗，尤其是改善远期疗效。

一小部分MM细胞克隆可表达CD19即低分化MM细胞或骨髓瘤样干细胞。针对该亚组的治疗可能与常规骨髓瘤治疗具有协同效应，抗CD19 CAR-T细胞联合自体干细胞移植(ASCT)在R/R MM患者已经显示出潜在活性。此外，大多数患者的骨髓瘤细胞中的一部分表达超低密度的CD19，而每个骨髓瘤细胞的超低CD19分子可以触发抗CD19 CAR-T细胞的消除。基于上述结果，假设抗CD19 CAR-T细胞可能与抗BCMA CAR-T细胞在R/R MM患者中具有协同作用。

2019年8月1日，国际顶级血液学杂志《Lancet Haematology》发表了徐州医科大学附属医院血液科徐开林教授、李振宇教授和江苏省肿瘤生物治疗研究所郑骏年教授指导的CAR-T研发治疗团队最新临床试验结果，即人源化CD19 CAR-T联合BCMA CAR-T治疗RRMM。 对于既往中位治疗6线的复发/难治性多发性骨髓瘤患者（n=21），联合方案治疗的ORR高达95％，85％的患者在研究期间未复发且治疗相关不良事件可控；提示联合双靶点CAR-T输注可能成为复发/难治性多发性骨髓瘤的新方法。

然而，CD19 CAR-T联合BCMA CAR-T的长期疗效和安全性还尚不明确。因此作者又进行了长期随访，近日影响因子44.544的《JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY》杂志报道了21.3个月的长期随访结果，62例输注患者的ORR为92%，CR为60%；77% (43/56)患者达到MRD阴性；中位DOR长达20.3个月，中位PFS 18.3个月，中位OS未达到；髓外病变患者的生存率明显较差。59例(95%)发生细胞因子释放综合征，10%为≥3级；7例(11%)发生神经毒性事件， 3% ≥3级； 除B细胞再生障碍性贫血、低丙球蛋白血症和感染外，其他远期不良反应罕见。

  研究设计

这是一项单臂、II期研究，给予RRMM患者CD19 CAR-T联合BCMA CAR-T治疗。

白细胞单采获得外周血单个核细胞，应用抗CD3免疫磁珠分选CD3+ T淋巴细胞。将编码CAR结构片段的慢病毒载体（抗BCMA scFV/41BB/CD3-z和抗CD19 scFV/4-1BB/CD3-ζ）转染CD3+ T细胞并进行体外扩增。预处理化疗包括环磷酰胺（750 mg/m2/d，D-5）和氟达拉滨（30 mg/m2/d，D-5、-4和-3）。D0输注CAR-T细胞，CD19 CAR-T和BCMA CAR-T剂量均为1 x 106细胞/kg。

  研究结果

患者

共入组69例患者， 其中62例接受联合CAR-T治疗。输注后中位随访21.3个月。患者特征见表1。 CAR-T细胞输注时的中位年龄为58岁，自诊断至输注的中位时间为30个月，30例(48%)为ISS Ⅲ期，髓外病变15例(24%)；18例(29%)为细胞遗传学高危；既往治疗线中位数为4，17例患者(27%)在CAR-T细胞输注前接受过ASCT。2例患者(3%)分别在CAR-T细胞治疗后5个月和6个月接受ASCT巩固治疗，其他患者未接受巩固治疗。

缓解率

62例可评估疗效，57例(92%；95%CI，82-97)在抗BCMA和抗CD19 CAR-T联合治疗后达到总体缓解（≥PR），包括20例(32%)sCR、17例(27%)CR、12例(19%) VGPR和8例(13%)PR（图1A）；1例(2%)患者的最佳缓解为MR，4例(6%)为SD。

至首次≥PR缓解的中位时间为1个月，至最佳缓解的中位时间为2.4个月；15例髓外病变患者中12例(80%)达到ORR。在既往接受鼠源性抗BCMA CAR-T细胞治疗的4例患者中，1例达到sCR，1例达到VGPR。

单变量分析显示各关键特征的ORR一致，包括疾病分期、细胞遗传学高危、基线肿瘤负荷、BCMA表达、CD19检测、髓外病变、既往治疗线数和自诊断后时间等；但CAR-T细胞输注前接受ASCT的患者的ORR较低（图1B），当然也要知道，既往接受过ASCT的患者的既往治疗线数多于未行ASCT的患者(P=0.033)。

56例/62接受MRD检测，其中43例患者(77%)达到MRD阴性，包括29例≥CR缓解（图1A）。CAR-T细胞输注后至MRD阴性的中位时间为0.9个月，但至MRD阴性的时间与缓解深度无关。本研究中患者与接受相同抗BCMA CAR-T产品单药治疗且基线特征相当的患者之间，ORR率和MRD阴性率无显著差异。

缓解维持时间

57例≥PR缓解患者的中位DOR估计值为20.3个月（图2A）；其中达到≥CR缓解患者的中位DOR未达到；37例达到≥CR缓解的患者中有23例（62%）在末次随访时缓解仍在持续，DOR范围为10.5至45.8个月。根据关键的基线和临床特征进行分析，12个月时持续缓解率无显著差异。57例患者中的26例（46%）在随访期间复发或进展，其中13例来自37例达到≥CR缓解患者，13例来自20例达到VGPR或PR患者。在进行BCMA和CD19检测的21例复发/进展患者中，1例(5%)复发伴骨髓瘤细胞BCMA阴性，20例(95%)复发伴骨髓瘤细胞CD19阴性。

PFS和OS

界标分析中，所有62例患者的中位PFS为18.3个月（图2B），CAR-T细胞输注后3个月达到≥CR缓解患者的12个月和24个月PFS率分别为89%和67%；达到≥CR缓解的患者中位PFS未达到。

62例患者的中位OS尚未达到（图2 C），CAR-T细胞输注后3个月达到≥CR缓解患者的12个月和24个月OS率分别为92%和84%。与接受相同抗BCMA CAR-T单药治疗的患者相比， 联合CAR-T治疗的患者的DOR似乎更长（从首次≥PR后12个月起进行生存期分析）且PFS更长（从CAR-T细胞输注后13个月计算）

PFS和OS的影响因素

亚组分析显示，患者基线特征（包括疾病分期、细胞遗传学高危、肿瘤负荷和BCMA表达）均与PFS和OS均无关； CD19可检测患者的PFS长于CD19无法检测患者。尽管既往治疗线数与PFS无统计学相关性，但自诊断后5年且接受≤3线既往治疗的患者中，较>3线患者又PFS改善（中位数为27.2个月vs 9.7个月,图3A和3B）。此外与无髓外病变患者相比，髓外病变患者的PFS（中位数8.3个月vs 21.4个月）和OS（中位数12.3个月vs未达到）均显著更差（图3 C和3D）。Cox回归分析也显示，髓外病变与OS较差相关（风险比2.28[95%CI，1.11-13.91）。

不良事件

CAR-T细胞输注后最常见的急性不良事件为CRS和血液学毒性。59例患者(95%)发生CRS，其中6例患者(10%)为≥3级；至CRS发生的中位时间为8天，中位持续时间为5天。7例患者(11%)发生神经毒性事件，其中2例≥3级（2例癫痫发作；表2）。10例患者(16%)同时接受托珠单抗和糖皮质激素治疗；10例(16%)接受托珠单抗治疗，13例(21%)接受糖皮质激素治疗。2例患者发生4级噬血细胞性淋巴组织细胞增生症，发病时间分别在D18和D33，治疗后恢复。

除B细胞再生障碍性贫血、低丙球蛋白血症和感染外，其他远期不良事件（CAR-T细胞输注后3个月以上）罕见（表2）。62例患者均发生B细胞再生障碍性贫血，持续时间范围为输注后54至842天。在持续缓解超过3个月的53例患者中，16例(30%)的持续B细胞再生障碍性贫血超过3个月。CAR-T细胞治疗前，23%(14/62)的患者已经存在低丙球蛋白血症（免疫球蛋白G，400 mg/dL），但患者患者3个月后仍有42%(22/53)存在低丙球蛋白血症。53例患者中的9例(17%)在CAR-T细胞输注后超过3个月仍存在持续≥3级血细胞减少。在存活超过3个月的56例患者中，23例(41%)在3个月后发生41次感染，其中17例(30%)发生27次重度感染（≥3级）。此外，13例患者(23%)发生20次肺部感染；3例(5%)反复腹泻；3例患者(5%)发生带状疱疹，其中1例在4个月时发生播散性带状疱疹；除1例5级感染外，所有感染均通过适当和及时治疗得以控制。

数据截止时，18例患者(29%)在随访期间死亡，其中14例患者(23%)死于疾病进展或相关并发症，4例患者维持缓解时死亡。1例患者(2%)死于5级CRS，3例患者(5%)在2个月内死于不良事件，但与CAR-T细胞无关（2例颅内出血和1例颅面感染）。由于远期事件，未发生CAR-T细胞相关死亡。

CAR-T细胞扩增和持续

在CAR转基因可评估的患者中，CAR-BCMA和CAR-CD19扩增在第7-14天达到峰值，随后逐渐下降。第3、6和12个月的CAR-BCMA可检测率到分别为71%、58%和17%，而CAR-CD19可检测率分别为69%、27%和3%。缓解患者在CAR-BCMA和CAR-CD19转基因的前28天内的峰值水平和累积水平均显著高于未缓解患者。此外PFS越长，CAR-BCMA转基因的峰值或累积水平越高；而CAR-CD19转基因蓄积水平较高的患者有PFS延长的趋势，但无统计学显著性。CAR转基因的峰值和累积扩增与CRS的严重程度无关。

  讨论

本研究是抗BCMA联合抗CD19 CAR-T治疗R/R MM的最长随访。在RRMM患者中（包括近一半为ISS III期和超过一半为高肿瘤负荷和细胞遗传学高危）ORR高达92%，MRD阴性率为77%。大多数(97%)患者在获得CAR-T细胞缓解后未接受进一步的巩固治疗，并且在抗BCMA和抗-CD19 CAR-T细胞联合输注后，超过一半的缓解者达到了持续超过20个月的DOR。这些结果表明抗BCMA和抗-CD19 CAR-T细胞联合治疗可诱导高缓解率，尤其是延长DOR。中位PFS 18.3个月，≥CR患者的中位PFS未达到，中位OS未达到，并且长期安全性良好。本研究还表明，患者和治疗相关因素均可能有助于改善结局。

虽然不是直接对比，但本研究的联合CAR-T较BCMA CAR-T单独治疗的缓解时间和PFS貌似更优。

本研究中58%的患者既往治疗≥3线，但既往三药方案的比例偏低。此外与已上市两款BCMA CAR-T的关键研究相比，本研究中患者重度预处理程度偏低，尤其是既往CD38单抗治疗比例低，原因在于国内的可及性。

参考文献

1. https://cancerinstitute.xzhmu.edu.cn/info/1009/1301.htm

2.Zhiling Yan,et al.A combination of humanised anti-CD19 and anti-BCMA CAR T cells in patients with relapsed or refractory multiple myeloma: a single-arm, phase 2 trial.Lancet Haematol . 2019 Oct;6(10):e521-e529. doi: 10.1016/S2352-3026(19)30115-2.

3.Ying Wang ,et al.Long-Term Follow-Up of Combination of B-Cell Maturation Antigen and CD19 Chimeric Antigen Receptor T Cells in Multiple Myeloma.J Clin Oncol . 2022 Mar 25;JCO2101676. doi: 10.1200/JCO.21.01676.