肾移植后第六天+少量蛋白尿+镜下血尿+ 原发病为膜性肾病

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(教学病例）

63岁男性，因水肿就诊。既往病史有高血压、高脂血症、房颤和外伤后脾切除。Scr 7.2 mg/dL, 尿蛋白 10.9 g/24h，肾活检显示毛细血管袢增厚、有钉突，系膜扩张；免疫荧光显示 IgG 和 C3 为3+，沿毛细血管颗粒状；电镜显示上皮下大量电子致密物沉积，诊断为特发性 MN (III 期) 。患者接受 omega-3、泼尼松和环磷酰胺治疗，没有改善，在就诊 3 个月内迅速发展为终末期肾病

患者于 2010 年 3 月开始血液透析，并于 2010 年 12 月接受活体肾移植，在术后第 0 天和第 5 天给与巴利昔单抗诱导，甲基强的松龙迅速减量。随后的治疗方案包括：麦考酚酯 1000 mg Bid，他克莫司 2 mg Bid。术后尿量适当增加，血清肌酐下降。在术后4天时Scr 为1.9 mg/dL。第五天，Scr 增加到 2.4 mg/dL。尿检显示 pH 5.5，比重 1.015，葡萄糖阴性，血液 2+，蛋白质 1+，WBC 7个/HPF， RBC 14个/HPF。他克莫司水平为 8.9 ng/mL, 供体特异性 HLA 抗体测试为阴性。超声未发现肾脏异常

患者在术后第 6 天接受移植肾活检

1

免疫荧光

IgG +，C4d±~+，弥漫性颗粒状沿肾小球毛细血管袢染色，其余为阴性。管周毛细血管的C4d染色为阴性

2

光镜

显示正常细胞肾小球，毛细血管壁没有明显异常。没有小管炎、间质纤维化或肾小管萎缩，动脉和小动脉基本正常

供肾做PLA 2 R免疫荧光，显示为阳性，并与 IgG 共定位

3

电镜

上皮下少量电子致密物沉积

Q

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

 膜性肾病复发（ PLA 2 R阳性）

随访：

拿患者血清测量PLA 2 R 抗体滴度，在移植前和 移植后第六天（POD6）的样本中PLA 2 R抗体呈强阳性，表明为膜性肾病复发（图 2和图 S1）。从移植前6个月到移植后9个月，血清抗 PLA 2 R 滴度逐渐下降，同时尿蛋白/肌酐也下降

患者在 3 个月时开始服用氯沙坦 50mg qd，omega-3 1200 mg Bid •在移植9个月后，Scr 1.7 mg/dL，白蛋白/肌酐 0.7。再次做肾活检，免疫荧光显示 IgG 和 C4d 仍然呈细颗粒状沿着毛细血管沉积，其中IgG1、IgG3 和 IgG4 呈阳性；电镜下上皮下电子致密物沉积和足突融合仍然存在

受体的HLA-DQ基因型为DQA1*05:01DQB1*02:01 (DQ2.5) ，与 SNP rs2187668 同义。这种基因多态性被认为是MN的风险等位基因。供体的HLA-DQ为DQA1*01:02和03:01/02/03，与已知的高风险等位基因无关

移植后MN复发

一项研究显示移植后MN复发的比例为48%，随时间的变化见下图 

 Mayo的一项研究回顾了21例移植后早期复发的MN病例（时间≤ 4月，平均为移植后2.7月），其中11例为protocol biopsy，另外10例有临床症状

他们发现部分早期复发的MN，仅在荧光下有小球C4d颗粒状沉积（≥ 1+），伴IgG、kappa、lambda的阳性（ ≥ trace）连电镜下都未见到电子致密物沉积，没有/很少的足突融合，定义为MN 0期

 电镜下的表现与蛋白尿相关

另一项关于复发性MN随访的研究中，17/30的病例接受Rituximab治疗，9/17 完全缓解，5/17 部分缓解，剩余3例无效 

接受治疗的17例患者中，15例有重复肾活检，其中9名活检结果显示仍存在持续、活动性 MN，3名显示荧光强度下降、电镜下沉积减少，还有3名显示荧光、电镜完全阴性。下图显示一个病例治疗前后的电镜下表现

总得来说，移植后MN复发比新发的预后要好一些

上期发散性思维的问题

以下两张图都是DN+毛细血管外细胞增多，哪一个是足细胞去分化/增生引起的（假新月体），哪一个是由于壁层上皮细胞增生引起的（新月体） ？

回答

假新月体：图A

新月体：图B

本期发散性思维：

对MN，较新的疗法如利妥昔单抗，虽然在维持疾病缓解方面优于环孢素，但不仅会影响致病性 B 细胞或浆细胞，还会抑制保护性抗体的产生，从而抑制抵御外来生物和对疫苗接种作出反应的能力。未来还有哪些有有前景的治疗MN的策略？

参考文献

1. Am J Transplant. 2012 Jun;12(6):1637-42

2. Am J Transplant. 2012 Apr;12(4):1029-38

3. Transplantation. 2016 Dec;100(12):2710-2716

4. Front Immunol. 2022 Feb 3;13:822508

By 肾世风云·Haiyang

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