对≥80岁的尿石症患者,进行积极的取石治疗是安全和有益的。

1. 引言

    尿石症是一种常见疾病，患病率为9%[1]。随着全球许多国家发生人口变化[2]，老年结石患者人数自然增加。虽然老年人状况是由功能能力或损伤决定的，而不仅仅是年龄，但≥65岁的个体被认为是老年人口。其中，80岁以上的人被认为是长寿。此外，非常年老者的特征在于在麻醉下进行手术干预等非生理性疾病的生存能力有限，导致与年轻患者相比更高的发病率和死亡率。近几十年来，人口变化受到卫生系统能力和有效性的高度影响。因此，根据文献和日常经验的支持，65-79岁老年尿石症患者的治疗决策往往由合并症和体力状态驱动，而不是由年龄决定。 .因此，该组的结石治疗遵循与年轻患者相同的指南依从性标准。然而，一旦患者达到80岁，关于该个体结石病最佳治疗的不确定性就会增加。

     虽然有一些关于老年人群最佳结石治疗问题的研究，但只有少数80岁以上的患者被纳入。因此，对于非常古老的队列，缺乏证据来证明主动除结石治疗是否对这些患者是安全和有益的，因为他们的背景是合并症和预期寿命有限。目前的研究通过比较≥80岁非常年长的患者的尿石症基线，治疗和随访数据与70-79岁的年轻老年患者的数据来解决这个问题。

2. 患者和方法

目前的研究符合当地的伦理标准，并得到了莱茵兰 - 普法尔茨州研究伦理委员会的批准（REC / IRB 2019-14675）。在我们的三级转诊中心对2013年至2018年期间年龄在≥70岁患者的所有尿石症相关干预措施进行了回顾性分析。患者分为两组：年龄≥80岁和70-79岁。收集基线特征、结局参数和随访数据。每位患者都接受了术前计算机断层扫描（CT） 扫描。石材负担计算为体积（mm3）使用 Sectra 放射工作站 IDS7 体积测量工具（瑞典林雪平 Sectra AB）。在有多个宝石的情况下，体积相加。如果使用冲击波碎石术（SWL），输尿管镜检查（URS），经皮肾镜取石术（PCNL）或输尿管结石术或肾盂石切开术，则病例被归类为"主动取石治疗"。仅插入输尿管支架，然后因自发性输尿管结石通路而进行永久性双 J （DJ） 引流或 DJ 切除的患者 被归类为"无活性结石治疗"。根据机构的标准，外科医生通过内窥镜和透视视图在术中评估无结石状态。外科医生仅对内镜观察受损或复杂的椎骨水泥解剖结构受损的病例进行术后CT扫描。对于SWL，在碎石术后的第二天进行腹部X线检查以评估无结石状态。一次住院期间最多允许三次SWL治疗，以实现无结石状态。使用未纳入年龄的Charlson合并症指数（CCI），并将其作为类别变量进行分析。根据克拉维恩-丁多分类法，记录了术后90天内发生的并发症。住院时间（LOS）被定义为所有入院治疗各自结石负担的累计天数。为了更好地区分治疗后LOS从延迟到治疗，因为需要合并症管理和术前评估，分别分析了治疗时间和从治疗到出院的时间。使用Lilliefors检验测试变量的正态分布。中位数和四分位距（IQR）用于描述性分析，并使用Wilcoxon-Mann-Whitney U检验比较连续变量。使用χ比较类别变量2 测试。使用Kaplan-Meier估计，根据Peto-Pike的对数秩检验和Cox回归进行生存分析，并将显着性水平设置为p <0.05。BIAS软件v10.12（epsilon，法兰克福，德国）用于统计分析[23]。

3. 结果

    在研究期间，共有325名年龄≥70岁的患者接受了症状性结石病治疗。分为组，确定了84名年龄在≥80岁和241名70-79岁的患者，中位年龄分别为83岁（IQR 81-86）和75岁（IQR 73-77）。基线患者特征如表1所示。≥80岁组（p<0.05）在初次诊断时感染性肾盂积水的发生率明显高于70-79岁组，而中位结石负荷、CCI和术前血红蛋白计数在各组之间没有差异。≥80岁患者摄入更多抗凝剂的趋势并不明显。 表2列出了治疗特征和结局参数。除了年龄在80岁≥的组中SWL率较低，随后其他治疗方式的发生率较低以及永久性输尿管支架转移率较高外，治疗模式在组间没有显着差异。两组中只有少数患者没有接受积极的除石治疗，总人群中只有6名患者被分配到永久性DJ转移的保守治疗。其中，四名患者年龄≥80岁，平均年龄为89岁，而两名患者属于七旬期组，一名患有严重的慢性阻塞性肺病，一名患有慢性粒单核细胞白血病。

表 1.基线患者特征

表 2.治疗特征和临床结果

• a如果一种治疗方式（如冲击波碎石术）随后进行另一种治疗方式（如输尿管镜检查，经皮肾镜取石术）以达到无结石状态，则记录联合治疗方式。

• b其中，冲击波碎石术是24名患者（86%）中的第一种方法。

• c  费舍尔的确切测试。

• d 这些输血用于慢性肾性贫血的术前给药。

结局分析显示，无结石率、并发症发生率、输血率、中位手术时间、从治疗到出院的中位时间或6-mo急诊再入院率没有显著差异，但≥80岁患者的中位治疗时间明显更长，导致该组的总LOS明显更长。补充材料中提供了有关克拉维恩-丁多级≥IIIB并发症的五例病例的详细信息。中位随访26个月时的生存数据如图1所示。多变量 Cox 回归证实，整个队列的初始诊断时年龄和感染性肾盂积水与尿石症住院治疗后的生存率显著相关。对于70-79岁患者的亚组，与年龄≥80岁的组相比，没有变量与生存受损显着相关，其中感染性肾盂积水是生存的独立预测因子（表3）。

表 3.单变量和多变量 Cox 回归，用于总人群和年龄在 80 岁和 70-79 岁≥亚组的全因死亡率 一个

CI = 置信区间;心率 = 风险比。a 对于整个研究人群，感染性肾盂积水（p = 0.046）和年龄≥80岁（p = 0.011）对全因死亡率具有独立的预测价值。

4. 讨论

这项单中心回顾性研究表明，≥80岁患者的主动除石治疗的临床结果与70-79岁患者的临床结果没有显着差异。在初始诊断时，≥80 岁的患者出现感染性肾盂积水的几率明显更高，而感染性肾盂积水以及年龄和 CCI 是生存期有限的独立预测因素。然而，≥80岁的患者经历了91%的良好2年总生存率。

全球人口变化，以及生活方式和饮食的变化，被认为是尿石症患病率总体增加的驱动因素。因此，老年结石患者在尿石症人群中占一个永久性亚组。

在目前的研究中，70-79岁和≥80岁的患者群体被定义为老年人口。这种分层代表了轻度老年障碍的十年，以及当多种合并症，老年残疾和有限的剩余一生导致诊断和治疗相关发病率和死亡率的高度易感性时的生活中，通常用于老年尿石症研究和其他各个领域的文献。

除年龄外，基线时唯一的显着差异是≥80岁组的感染性肾盂积水发生率较高。这可能表明老年人由于免疫系统变化而对败血症的脆弱性。Morganstern等人报告了一项选择性PNL队列的类似发现，其中年龄在≥80岁患者的亚组中更可能具有既往尿脓毒症病史。由于感染性肾盂积水是我们老年患者队列中生存的独立预测因子，因此建议全科医生在出院后对这些病例进行密切随访可能是合理的。

本研究中的人群在尿石症治疗领域具有高度代表性。除SWL外，两组间所有主动取石治疗方式均为平衡，出院时无结石状态、术后并发症、输血率或急症再入院率无显著差异。这些结果与先前公布的接受SWL[14]和PCNL的八旬期队列的数据一致[16]。相比之下，在Abedali等人的一项研究[11]中，与60至79岁的对照组相比，接受选择性PCNL的年龄≥80岁患者并发症发生率（28.8%）和输血率（10.2%）明显较高，并且无结石的可能性较小（72.7%）。与我们的数据相反，该研究的特征是，与60-79岁的年龄组相比，≥80岁组的术前贫血率明显更高[11]。根据Abedali等人的说法，在我们的研究中，≥80岁的患者的总LOS更长，这主要受到治疗时间显着延长的影响，因为治疗感染性肾盂积水和脓毒症所需的时间，合并症的管理以及结石治疗前的术前评估。

关于无结石和并发症发生率，我们70-79岁的组的结果与文献中相似年龄组的结果大致相当：PNL，URS和SWL之后的无结石率分别为93%，98%和56%，与Abedali等人报告的PNL后的82.9%[11]，Prattley等人观察到的URS之后的97%[18]相差不远， 以及Philippou等人描述的SWL之后的71%。报告的并发症发生率在9%至14.4%之间，与我们13%的发生率一致。

然而，在上述研究中纳入八旬老人仅限于接受过明确的尿结石治疗的患者，这可能导致对适合的偏倚。相比之下，目前的研究包括所有有引尿指征的患者。其中，87.4%的患者接受了随后的积极除石治疗，与74例体力状态不佳且中位年龄为82岁的患者的队列中的70.3%相比，这一比例相对较高[19]。对于非常年老的人来说，SWL的发病率较低可能是由于该组抗凝治疗率较高的趋势，以及泌尿科医生认为早期无结石状态的治疗需求，因为在SWL期间和之后的依从性和依从能力有限。

两组中只有微不足道的少数患者，尽管年龄在80岁≥的患者中明显更高，但通过输尿管支架被分配到永久性尿路引流。在这一组中，干预次数在1至16之间，医院选择性或紧急更换输卵管的累积LOS在3至48天之间。在泌尿科医生和结石患者决定不进行主动取石治疗的病例中，一部分老年长期幸存者将经历大量与输尿管支架相关的干预、住院或门诊就诊。因此，考虑到我们研究中的临床结局和生存数据，永久性DJ引流的保守方法应仅限于选定的患者。

虽然估计老年尿石症患者生存率的临床数据有利于共同决策，但提供生存分析的研究很少。Lamacchia等人报告说，在59名年龄在80岁≥的患者中，接受SWL治疗的患者的2年总生存率为88%，这与我们的发现相似。对于Yamashita等人报告的体能状态差且中位年龄为82岁的SWL队列[19]，平均总生存期为53个月，与我们的数据相同。我们组年龄在≥80岁的尿石症患者表现出优异的生存率，其特征是2年总生存率为91%，平均生存率为61个月。这可能受到正常范围内术前血红蛋白的良好基线特征以及非常老的和较年轻的同行之间没有显着差异的CCI的影响。然而，与≥80岁的普通公众相比，我们记录的预期寿命约为8年，我们的尿石症患者队列≥80岁似乎预期寿命较短，这可能受到败血症对长期生存概率的负面影响的影响。

必须提到几个限制。首先，这是一项回顾性研究，与70-79岁的患者相比，年龄≥80岁的患者队列要小三倍，这可能会使结果偏倚。治疗决定留给主治泌尿科医生和患者，结果一些患者接受了多种治疗方式以达到无结石状态。其次，在某些情况下，主要由手术团队而不是影像学检查来评估无结石状态可能无法对应。然而，前瞻性证据表明，内镜下确定无结石状态的阴性预测值为97%[34]。第三，我们仅纳入住院患者，没有分析尿石症患者，这些尿石症患者在等待自发结石通过时适合门诊治疗策略。然而，与目前可用的文献相比，我们的老年病例综合系列是接受尿石症治疗的最大≥80岁患者队列之一。

5. 结论

目前的研究增加了老年人口结石治疗的证据。考虑到≥80岁患者出色的2年总生存期，并发症和无结石率与七旬老人相当，我们的数据支持以下假设，即对80≥岁的尿石症患者进行积极的取石治疗是安全和有益的。

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