病例讨论丨慢性心衰患者的麻醉管理

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病例介绍

患者，女，82岁，身高 167 cm，体重 60kg。

现病史:一周前跌倒，右髋部着地，于当地医院保守治疗，疼痛症状无明显缓解，遂至我院寻求手术治疗。

既往史：慢性心衰病史，曾多次于我院心内科住院治疗，服用沙库巴曲缬沙坦，地高辛；房颤史，服用利伐沙班；高血压病史；冠心病病史不详。

体格检查：神清，精神差，双下肢稍水肿，体温36.2℃，脉搏78次/分，血压88/64mmHg。

辅助检查：超敏肌钙蛋白40.3ng/L,脑钠肽前体21434pg/mL,白蛋白25.3g/L,尿素21.22mmol/L,肌酐130umol/L，凝血功能各项指标异常（利伐沙班术前1天停药）。

胸部CT:双侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全，两肺散在渗出灶，心影增大，胸壁皮下广泛水肿表现。

心电图：心房颤动（心室率78次/分），T波改变。

心脏彩超：如下图EF:29%

入院诊断：右股骨颈骨折，全心衰竭，高血压，心房颤动。

拟行手术：人工双动股骨头置换术。

心内科会诊意见：

建议：1.予利尿改善心脏负荷，动态随访心电图、脑钠肽、心脏彩超等指标；2.病情危重，手术风险大，预后欠佳，与家属沟通。

经医务处二次沟通后，家属仍要求手术。

麻醉手术过程

15:00  患者入室，神清，精神差，平卧位，头下垫一高枕，予以心电监护：SpO2 85% ，有创动脉压：123/68mmHg,HR85次/min。开放静脉通路，面罩吸氧。

15:30  麻醉开始，依托咪酯16mg,顺式阿曲库铵15mg,舒芬太尼10ug,地塞米松2mg,诱导同时开始小剂量泵注去氧肾上腺素，泵速随调，给药后血压出现一过性下降，后慢慢回升，顺利插入气管导管。麻醉维持吸入+丙泊酚+瑞芬，维持适当的麻醉深度。

15:50  手术开始，术中根据血气分析予以静脉补钾、补钙。

17:40  麻醉及手术结束，患者术中血压波动于90-120/50-70mmHg。

17:50  患者带血管活性药，转运呼吸机，转运监护仪入ICU。

术中输液650ml晶体液，出血500ml,尿量300ml。

知识要点 

慢性心力衰竭（CHF）

心力衰竭，是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制的参与。中国目前心血管疾病现患人数3.3亿；心衰患者：890万；370万人死于心血管疾病，占总死亡原因42%。

原因及诱因

基本病因：

主要由原发性心肌损害和心脏长期容量和（或）压力负荷过重导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿。

1.原发性心肌损害

（1）缺血性心肌损害：冠心病（最常见）；

（2）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、扩张型心肌病；

（3）心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病、甲亢或甲减引起的心肌病、心肌淀粉样变性；

2.心脏负荷过重

（1）压力负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄；

（2）容量负荷过重：心脏瓣膜关闭不全、左右心或动静脉分流、围生期心肌病；

诱因：感染、心律失常、输液过多、过度体力消耗、情绪激动、不恰当停用利尿药或降压药、原有心脏病变加重或并发其他疾病。

CHF治疗

1.生活方式管理：

情绪平稳，避免诱因，规范服药，体重管理，低盐饮食，不稳定期卧床休息，逐步增加有氧运动。

2.病因治疗：

治疗导致心功能受损的原发病如高血压、冠心病、糖尿病等，应早期积极干预，延缓疾病进展。

消除诱因：抗感染，快心室率的房颤应尽快控制心室率，甲亢、贫血也应排查纠正。

3.药物治疗：

利尿剂、RAAS抑制剂、β受体拮抗剂、正性肌力药。

4.非药物治疗：

心脏再同步化治疗、左室辅助装置，心脏移植。 

心功能分级（NYHA）

MET活动当量评价

心脏病患者施行非心脏手术<4MET则耐受力差，手术危险性大；>4MET临床危险性较小 

Goldman多因素心脏危险指数

改良心脏风险指数

心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心搏骤停发生风险：0个危险因素=0.4%，1个危险因素=0.9%，2个危险因素=6.6%，≥3个危险因素=11%

外科手术的危险性

心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南

术前准备   

控制并纠正诱因：包括贫血、感染、心律失常、低氧血症、甲状腺疾病、肾功能不全等；

维持抗心功能不全、抗高血压及抗冠心病治疗；

维持水、电解质及酸碱平衡、血糖等内环境稳定；

麻醉选择  

原则：

*镇痛完善；

*不明显影响心血管系统的代偿能力；

*对心肌收缩力无明显的抑制；

*保持循环稳定；

*不促使心律失常发生和增加心肌耗氧量；

尚无研究能证实对于心功能不全的患者何种麻醉更具优势；

决定病人术后结局最重要的因素并非麻醉技术，而是患者自身的风险因素、心脏功能状态以及手术风险因素。

术中管理

• 核心：维持心肌氧供需平衡，维持心排出量

及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱；

避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或输液不足造成低循环动力；

避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg；

保持血压平稳，避免显著地升高或下降；

加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症；

尽可能缩短手术时间并减少手术创伤；

• 术中监测：

*常规检测：ECG、NIBP、SpO2、体温监测；

*全麻患者应增加以下监测：

ETCO2监测及间断血气分析；

监测心前区导联或选取术前缺血表现最明显的导联；

IBP；

CVP；

*特殊监测

经食道超声；

肺动脉导管；

• 维持心肌氧供需平衡

血压波动不超过术前的±20%；

平均动脉压(MAP)-肺毛细血管楔压（PCWP）>55mmHg；

MAP与HR的比值>1；

维持收缩压在90mmHg以上；

避免在心率增快的同时血压下降；

• 吸入麻醉药

多项研究表明，对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时，如果血流动力学稳定，使用吸入麻醉药维持全身麻醉可能有益。

地氟烷和七氟烷降低心脏手术术后死亡率和心肌梗死的发生率，在术后肌钙蛋白释放量、强心药的用量、机械通气时间、ICU时间和整体住院时间方面有显著的优势。

• 术中注意保温

低温会增加血浆去甲肾上腺素浓度和血管反应性，因而可能增加术后心肌缺血的风险。

维持正常体温的患者较低体温患者（核心温度<35.5℃），其围术期心脏不良事件发生率从6.3%降低至1.4%。

• 容量

心衰患者的治疗原则是控制容量，合理补充容量也很重要，关键在于如何判断容量。

• 正性肌力药

虽然正性肌力药有助于预防围术期低血压的发生，但是正性肌力药物支持的血压对脏器灌注并不利，反而容易促发恶性心律失常。过度或长期使用正性肌力药将扩大能量的供需矛盾，加重心肌损害，增加死亡率。因此，要合理使用正性肌力药。 

正性肌力药

• 洋地黄类药物：地高辛，毛花苷C,毒毛花苷K，通过抑制Na+-K+-ATP酶发挥作用，促进心肌细胞Na+-Ca2+交换，升高细胞内Ca2+浓度而增强心肌收缩力；抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最明显；可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响；作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。适用于伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心衰，包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心梗及高血压心脏病所致慢性心衰。对代谢异常引起的高排量心衰如贫血、甲亢以及心肌炎、心肌病所致心衰效果欠佳。肺源性心脏病伴低氧血症，与心梗、缺血性心肌病易发生洋地黄中毒，应慎用。应用其他抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮或β受体阻滞剂）需慎用或减量。禁用于肥厚型心肌病、风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄、严重窦缓或房室传导阻滞未植入起搏器。

• β受体兴奋剂：多巴胺：小剂量<2ug/(kg.min)激动多巴胺受体，降低外周血管阻力，扩张肾血管、冠脉、脑血管；中等剂量 2-5ug/(kg.min)激动β1和β2受体，表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显，能显著改善心力衰竭的血流动力学异常；大剂量5-10ug/(kg.min)则可兴奋α受体，出现缩血管作用，增加左心室后负荷。

• 磷酸二酯酶抑制剂：米力农：抑制磷酸二酯酶活性促进钙道膜蛋白磷酸化，钙内流增加，从而增强心肌收缩力，短期应用可改善心衰症状，长期应用增加死亡率。

• 左西孟旦：通过与心肌细胞上的肌钙蛋白c结合，增加肌丝对钙的敏感性从而增强心肌收缩，并通过介导ATP敏感的钾通道，扩张冠状动脉和外周血管，改善顿抑心肌的功能，减轻缺血并纠正血流动力学紊乱，适用于无显著低血压或低血压倾向的急性左心衰患者。

术后管理

有效镇痛，疼痛可以增加心肌耗氧量，加重氧供需失衡；

合理调控容量负荷，警惕麻醉药物作用消失后形成的容量相对过多，可应用硝酸酯类药物降低前负荷。

总结 

小结

术前注意：控制并纠正诱因如贫血、感染、心律失常、低氧血症、甲状腺疾病、肾功能不全；维持治疗心功能不全、高血压及冠心病等疾病；维持水、电解质及酸碱平衡、血糖等内环境稳定；

术中麻醉管理目标：维持心排出量及心肌氧供需平衡；

术后管理目标：有效镇痛，合理调控容量负荷；

END

编辑：武岩

审核：申磊

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