一文掌握 | Kienböck病的病因、分期与治疗

Kienböck病，即月骨无菌性坏死（avascular necrosisof lunate bone)，又称月骨骨软化症、月骨缺血性坏死等，病因不明，发病率0.0066%，好发于20-40岁男性，症状表现为腕部慢性疼痛不适，影像学表现为月骨缺血性坏死，为上肢骨中最常见的骨缺血坏死。该病最早于1843年由Peste发现，1910年经维也纳放射科医师Kienböck详细归纳报告，故称Kienböck病。  

一、月骨解剖（Lunate bone） 

月骨侧面呈半圆形，正面为四方形，介于舟骨和三角骨之间，近端卵圆形凸面与桡骨关节面和关节盘相接，远端凹面与头状骨和钩骨形成关节。内侧四方形关节面与三角骨相贴，外侧半月形关节面与舟骨相贴。掌背两面粗糙，均有血管进入，并有桡腕掌侧及背侧韧带附着。

  月骨的形态，左：掌侧观；中：桡侧观；右：背侧观

月骨内部的骨小梁形态

腕骨掌面（来源：高士廉解剖学图谱）

腕骨背面（来源：高士廉解剖学图谱）

二、月骨的血供问题 月骨遭受急慢性创伤，导致掌腕前韧带内的血管受损伤所致，同时腕部创伤亦可直接导致附着于月骨的关节囊和韧带剥离引起血供中断。 Gelberman描述了血管进入月骨的3种方式，其中单一血管或单一表面接受血管供应的月骨，发生坏死风险高。

血管进入月骨的3种方式（来源：坎贝尔骨科手术学）

三、症状与分期

Kienböck病主要表现为腕部长期慢性疼痛不适，好发于中年男性优势手腕，部分患者经CT或MR检查可发现伴有月骨隐匿性骨折。 Lichtman分期是Kienböck病常用的分期，根据Lichtman分期有相应的治疗策略。

1.Lichtman分期

I期：X线片显示正常的月骨形状和密度，但MRI和骨扫描显示月骨弥漫性低信号和核浓聚，表明月骨已出现缺血性改变。 II期：X线片上可见月骨弥漫性骨硬化，密度增高，可有骨折线，但骨的形成和关节面完整。 III期：在II的基础上可与月骨塌陷。     IIIA：月骨与周围腕骨的对应关系正常；     IIIB：月骨塌陷、舟骨旋转、头状骨近端移位和腕骨高度变化，代表性X线表现为舟骨环形征的出现。 IV期：在IIIB的基础上可在桡腕关节出现腕关节骨性关节炎表现，如关节间隙变窄、关节面硬化等。

Lichtman分期：I期（来源：坎贝尔骨科手术学）

Lichtman分期：II期（来源：坎贝尔骨科手术学）

Lichtman分期：IIIA期（来源：坎贝尔骨科手术学）

Lichtman分期：IIIB期（来源：坎贝尔骨科手术学）

Lichtman分期：IV期（来源：坎贝尔骨科手术学）

根据Lichtman分期推荐相应的治疗方案（来源：坎贝尔骨科手术学）

同时，根据月骨累及的关节面个数，Bain和Begg对Kienböck病进行了关节镜下的分期。

根据关节镜下关节面受累的Bain-Begg分期（来源：坎贝尔骨科手术学）

Bain-Begg分期图示（来源：坎贝尔骨科手术学）

四、治疗方案

针对I期或II期月骨坏死患者，可采用石膏制动，但保守治疗通常需要数月时间，且临床疗效并不确切，无法评估保守治疗的效果。

对于症状明显、持续时间长且存着明显影像学表现病例，通常需要手术治疗。

手术治疗的原则包括：        ● 重建月骨血运；      ● 降低月骨负荷，减少关节面磨损；      ● 月骨代替或切除，终末期行腕关节融合以及其他姑息手术。 1.关节平衡术

该手术方式包括尺骨延长术和头状骨短缩术。研究发现，Kienbock病患者通常合并尺骨负变异，通过尺骨延长，可将腕部压力负荷更多转移至尺骨，降低月骨压力。同理，头状骨短缩可降低月骨负荷。

2.桡骨楔形截骨术

通过减低桡骨远端尺偏角，降低月骨负荷，此手术方式效果不确切。

3.尺桡骨中性减压术

该手术方式并非改变月骨负荷，可能是通过改善局部血循环压力，从而改善症状。

桡骨干骺端中心减压术（来源：坎贝尔骨科手术学）

4.月骨血管重建术

月骨的血管重建包括带蒂血管豌豆骨移植、带蒂血管桡骨远端骨瓣移植、带蒂游离髂骨瓣移植等。

带蒂血管移植治疗Kienbock病（来源：坎贝尔骨科手术学）

5.月骨假体置换术

6.近排腕骨切除术(proximal row carpectomy，PRC)

对月骨广泛塌陷坏死累及其余桡腕关节病例，可行近排腕骨切除改善症状。

参考文献：[1]陈宏,何信坤,滕晓峰, 等.创伤性单纯月骨无菌性坏死分期及治疗方法选择[J].中华创伤杂志,2019,35(7):588-592. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2019.07.002. [2]屈晓龙,陈天逸,郑博, 等.月骨无菌性缺血坏死(Kienbock病)的发病机制及临床治疗进展[J].中国组织工程研究,2020,24(3):401-407. DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.1998. [3]坎贝尔骨科手术学。 [4]高士廉人体解剖学图谱。

来源：骨科青年

作者：Dr.Zhang

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