关节镜下经胫骨“腱钉栓”嵌入式后交叉韧带重建术疗效分析

孙正平，张春雨，廉永云，逯代锋

哈尔滨医科大学附属第四医院骨科（哈尔滨  150001）

基金项目：哈尔滨医科大学附属第四医院科技创新人才基金（HYDSYKJCXRC202123）

通信作者：逯代锋，Email：ludaifengletter@163.com

关键词：膝关节；关节镜；后交叉韧带损伤；韧带重建

引用本文： 孙正平, 张春雨, 廉永云, 等. 关节镜下经胫骨“腱钉栓”嵌入式后交叉韧带重建术疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(4): 420-424. doi: 10.7507/1002-1892.202111076

 摘　要

目的　评估关节镜下经胫骨“腱钉栓”嵌入式重建后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）的临床效果。 

方法　回顾性分析2012 年2 月—2016 年4 月32 例关节镜下应用“腱钉栓”固定体经胫骨“8”字形隧道嵌入式重建PCL 患者的临床资料。男23 例，女9 例；年龄15～57 岁，平均39.9 岁。交通事故伤12 例，运动损伤20 例。临床表现：膝关节肿胀，膝关节间隙压痛，后抽屉试验均为（+）Ⅲ度；McMurry 试验（+）13 例，外翻应力试验（+）8 例，Lachman 试验（+）9 例，Dial 试验（+）2 例。术前Lysholm 评分为（18.8±10.9）分，国际膝关节文献委员会（IKDC）评分为（18.0±15.2）分，KT-1000 检测值为（14.34 2.73）mm。受伤至手术时间为8～225 d，中位时间11 d。

结果　术后32 例患者均获随访，随访时间25～36 个月，平均26.4 个月。所有患者均无膝关节间隙压痛，且McMurry 试验均为（−）。末次随访时，Lysholm 评分为（90.2±2.4）分，IKDC 评分为（87.2±6.2）

分，均较术前显著改善（t=−38.400，P<0.001；t=−27.190，P<0.001）。后抽屉试验（−）21 例，（+）Ⅰ度9 例，Ⅱ度2 例，与术前比较差异有统计学意义（Z=7.507，P<0.001）。术后1 年和2 年的KT-1000 检测值分别为（5.56±2.28）、（5.87±1.78）mm，均较术前显著改善（P<0.05）。

结论　关节镜下应用“腱钉栓”固定体经胫骨“8”字形隧道嵌入式重建PCL 疗效满意，是一种有效、简便、安全的固定方法。

正　文

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是膝关节主要韧带之一，断裂后会造成胫骨后移、膝关节不稳定，导致半月板和关节软骨退变，进而加速膝关节骨关节炎的发生。近年来随着关节镜技术的进步，关节镜下PCL重建方法有了很大改进，手术效果也得以提高。但随访研究表明，PCL关节镜下重建疗效不如前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL），有术后膝关节残存后向松弛现象。

目前，关于PCL重建手术讨论的焦点是经胫骨隧道技术或胫骨嵌入技术[1]。其中经胫骨隧道技术占主导地位，采用该技术可在关节镜下完成PCL重建，损伤小、手术时间短，但存在移植物在隧道中固定的无效距离大，造成移植物在隧道横向及纵向相对运动，而出现“雨刷效应”和“蹦极效应”；另外存在隧道与移植物成角<90° 的问题（即所谓的“杀手转弯”），移植物在隧道口出现机械性磨损、变薄、张力下降、逐渐松弛；由于胫骨髁近端骨质较为疏松，胫骨侧移植肌腱均有术后近期固定牢固而远期逐渐松动、进而出现重建韧带松弛的临床现象[2-3]。针对经胫骨隧道技术的不足，我们自行设计了一种经胫骨“腱钉栓”嵌入式重建PCL胫骨侧使其接近于PCL止点处的固定方法，固定端贴近胫骨后侧。现回顾分析2012 年2月—2016年4月，我们应用关节镜下经胫骨“腱钉栓”嵌入式PCL重建术治疗的32 例PCL损伤患者临床资  料，探讨该技术的临床效果。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    患者选择标准

纳入标准：单纯PCL损伤，或合并半月板、 ACL或侧副韧带、后外侧结构损伤。排除标准：① PCL损伤合并同侧下肢骨折；② PCL止点处撕脱骨折；③ PCL损伤合并严重膝关节骨关节炎；④ 同侧膝关节既往手术史。

1.2    一般资料

本组男23例，女9例；年龄15～57岁，平均39.9岁。致伤原因：交通事故伤12例，运动损伤20 例。临床表现：膝关节肿胀，膝关节间隙压痛，后抽屉试验均为（+）Ⅲ度；McMurry试验（+） 13 例，外翻应力试验（+）8例，Lachman试验（+） 9例，Dial试验（+）2例。术前Lysholm评分为（18.8±10.9）分，国际膝关节文献委员会（IKDC）评分为（18.0±15.2）分，KT-1000测量值为（14.34± 2.73）mm。受伤至手术时间为8～225 d，中位时间11 d。其中8 例患者伤后因症状较轻未及时确诊且未予以治疗，于伤后180～225 d行手术治疗；余  24 例患者均于伤后2周内行手术治疗。

1.3    手术方法

手术均由同一位医师主刀完成。术中对合并的半月板损伤行缝合术7例、部分切除术6 例， 2例后外侧结构损伤采用Fanelli重建方法，9例ACL损伤采用单束、等长重建，8例内侧副韧带损伤采用缝线骨锚钉法修复[4-5]。

① PCL重建“腱钉栓”的制作：32例患者重建肌腱均采用自体股薄肌和半腱肌肌腱。两肌腱修整后股薄肌肌腱长度为176～195 mm，半腱肌肌腱为188～245 mm；将半腱肌肌腱自1/3处反折，并与股薄肌肌腱合并后，肌腱长度为186～193 mm，平均190 mm；进一步对折后其直径为7.8～9.0 mm、平均8.0 mm，长度为93～110 mm、平均95 mm。肌腱两端用MB66肌腱缝合线（强生公司，美国）进行编织固定各30 mm。

② 钉栓准备：取8 mm×25 mm聚醚醚酮肌腱挤压钉（Smith&Nephew公司，美国）1 枚，将其头端截除10 mm，保留15 mm钉体部分；用编织好的肌腱中部将其包裹，对折的肌腱端用1号线（强生公司，美国）缝合；将肌腱和钉体固定在一起，形成一个“腱钉栓”固定体。肌腱有效长度为76～92 mm，平均85 mm；分别在距“腱钉栓” 20 mm和50 mm处画标记线。“腱钉栓”（胫骨侧）为单束，肌腱端（股骨髁侧）为双束（图1a）。

③“8”字形胫骨隧道的制作：取膝关节后内侧和后外侧入路，显露胫骨髁后凹处PCL在胫骨侧的止点。经膝关节前内侧入路放置PCL隧道定位器，定位器角度60°，尖端指向胫骨平台下15 mm，外端指向膝关节内侧副韧带胫骨止点前10 mm；钻入导针后，用空心钻扩大隧道，至胫骨髁后方；然后用带有双翼的胫骨隧道扩大凿（图1b），经胫骨隧道外入口沿胫骨隧道制作横向“8”字形侧向沟槽，侧槽间距15 mm、宽度8 mm，可容纳“腱钉栓”固定体的栓部；“8”字形隧道以实际胫骨隧道为基准，并保留胫骨隧道后壁6 mm骨质。股骨髁侧隧道采用自外向内制作双束隧道，隧道间骨质保留6 mm。

④“腱钉栓”肌腱的引入和固定：将编织好的“腱钉栓”肌腱固定体经胫骨隧道前方入口引入，再经胫骨后方隧道出口引向膝关节前内侧切口，将“腱钉栓”侧端的栓柱嵌入“8”字形胫骨隧道的沟槽内；用U形“腱钉栓”打入器（图1c）打入“腱钉栓”固定体，边打入边牵拉肌腱端，至 “腱钉栓”固定体完全嵌入胫骨“8”字形隧道内（图1d）；测量打入深度，保证胫骨隧道出口处距胫骨平台后缘有6 mm骨质，且“腱钉栓”有打实的感觉即可，“腱钉栓”固定体在胫骨侧固定完毕。此时向前方牵拉肌腱时，有强大的对抗向后方推顶胫骨的阻力。PCL股骨侧双束肌腱末端采用 “由外向内”方法，前外束股骨定位点为左膝11 点、右膝1 点，通常距软骨缘5～6 mm；后内束定位点为左膝9点、右膝3点，通常距软骨缘8～9 mm；两骨道间隔>4 mm，应用挤压钉和门形钉双  重固定，股骨与胫骨端均为解剖定位（图1e）。 

图 1     手术操作     a. 编织缝合后的“腱钉栓”肌腱；b. 胫骨隧道扩大凿；c.“腱钉栓”打入器；d. “8”字形骨隧道建立示意图；e. 应用“腱钉栓”重建PCL术后示意图

1.4    术后处理

下肢全长弹力绷带包扎7 d，铰链式支具外固定于膝关节 0° 位3周，间断去除支具行膝关节屈伸0°～60° 练习，每次30 min，每日2次；术后1 d开始股四头肌等长收缩、足背伸-跖屈练习；3 周后开始膝关节屈伸0°～90° 练习；6～8周下肢完全负重，膝关节屈曲角度逐渐超过90°，步态正常，10周去除支具行走，强化肌力、关节活动度锻炼；12～20 周进行灵活性锻炼和慢跑。

术后定期随访，采用Lysholm评分、IKDC评  分、KT-1000 测量值评价膝关节功能改善情况。 

1.5    统计学方法

采用SAS 统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，术前及末次随访间比较采用配对t检验，手术前后多个时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用Bonferroni法；等级资料手术前后比较采用配对秩和检验。检验水准α=0.05。

2

结　果

术后32例患者均获随访，随访时间25～36个月，平均26.4个月。所有患者均无膝关节间隙压痛，且McMurry试验均为（−）。末次随访时， Lysholm评分为（90.2±2.4）分，IKDC评分为（87.2±6.2）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=−38.400，P<0.001；t=−27.190，P<0.001）。膝关节前后方向稳定，后抽屉试验（−）21例、（+） Ⅰ度9例、Ⅱ度2 例，与术前比较差异有统计学意义（Z=7.507，P<0.001）。术后1 年和2年的KT-1 000测量值分别为（5.56±2.28）、（5.87±1.78）mm，均较  术前显著改善（P<0.05）。见图2。

图 2     患者，男，43岁，运动损伤致右侧膝关节PCL损伤     a. 术前MRI；b. 术后15 d正侧位X线片示胫骨后移已得到纠正；c. 术后18个月正侧位X 线片示骨隧道愈合良好

3

讨　论

3.1    PCL重建手术进展

目前，PCL重建手术疗效尚不及ACL重建手术[6-8]，也无统一手术技术，因此PCL重建时胫骨侧固定方法一直是广大学者们探讨的重点问题之一。PCL重建的常用技术为经胫骨隧道技术与胫骨嵌入技术。1995 年Bergfeld等设计了胫骨后方嵌入技术，该技术包含了关节镜技术和膝关节后方切开技术，临床随访显示可获得良好效果，能最大限度减少移植物与隧道壁间的磨损，提供了良好的生物力学稳定性；但此技术存在需要膝关节后内侧广泛切开、行后方关节囊切口、术中变换体位、操作不便、延长手术时间，从而增加手术难度和副损伤等不足[9]。经胫骨隧道技术是经典方法，可在关节镜下完成，手术损伤小，手术时间短，但存在“杀手转弯”的问题，Gwinner等[10]对PCL重建患者术后随访表明PCL重建所用移植物会随时间推移而松弛。针对这一不足，一些学者对经胫骨隧道技术进行了相应改良，如Johnson等[11]主张利用高角度骨隧道加大骨隧道与移植物的成角，避免锐角形成，尽可能选择低位骨隧道内口（关节面下1.2～1.5 cm）；韦钊岚等[12]采用经ACL腋下胫骨定位重建PCL，能精确地偏下、偏外定位胫骨骨道。以上改良增加了移植肌腱PCL足印覆盖面积，有效保留了PCL残端残束，术后短期效果良好。

重建PCL时，同时保证精确的骨隧道内口位置和最佳骨隧道方向较困难。为减少移植肌腱在胫骨隧道后方形成锐角，避免“杀手转弯”效应发生而加大胫骨隧道角度，相应也增加了胫骨隧道长度和肌腱在隧道中的无效固定长度。胫骨隧道的入口和出口有坚强的骨皮质，可为挤压钉固定肌腱提供可靠保障；固定过深将影响膝关节后方组织结构，较浅则会出现“雨刷效应”和“蹦极效应”；隧道中部的固定由于隧道骨质疏松，将降低长期固定效能[13-14]。Ishibashi等[15]报道肌腱移植物越接近韧带的自然插入点，越能提供更好的膝关节稳定性。有学者报道[16-17]肌腱结为隧道内嵌入式固定，结内材料为骨质，与肌腱打结构成瓶颈样隧道阻挡物，有效减少了肌腱在隧道中无效固定长度，肌腱植入接近自然韧带点；但其栓体取材、修型和  抗压受到限制。

3.2    “腱钉栓”技术重建PCL的优缺点

通过比较既往PCL重建技术的优缺点，我们总结本研究采用的“腱钉栓”固定体具有以下优点：① 取材方便，修型简单，尺寸固定，抗压力变形强，远期可与骨质完全整合。②“腱钉栓”固定体在“8”字形胫骨隧道内，无旋转，完全嵌入侧槽中；在“腱钉栓”固定体与胫骨后壁骨质贴固后，减少了肌腱体在隧道内无效固定长度，避免了“雨刷效应”和“蹦极效应”的发生。③ 本组肌腱基底与胫骨隧道出口形成严密的瓶塞作用，封闭了关节腔和隧道的孔隙交通，避免了“滑液灌注效应”的发生。④“腱钉栓”固定体贴近胫骨隧道后壁，减少了肌腱基底的转弯成角，避免了 “杀手转弯”效应的出现。⑤ 亚洲人种自体肌腱较为纤细，在PCL重建时不能有效编织成适宜的肌腱移植体，这也是PCL重建术后远期效果下降的原因之一[18-21]。本组应用股薄肌和半腱肌肌腱，将长腱3折增加移植肌腱体的直径；应用“腱钉栓”做胫骨侧固定，相对增加了肌腱体的有效长度，满足了PCL重建对移植肌腱体的力学要求。⑥ 有研究[22]发现悬挂式固定的抗拉力大于挤压钉和IntraFix的50%左右，针对这一特点，本组设计的“腱钉栓”为隧道内悬挂固定，可同时弥补外悬挂式固定隧道和肌腱无效固定距离长、容易产生“雨刷效应”和“蹦极效应”的缺点。但本技术不足之处是胫骨侧隧道较大，导致胫骨骨量丢  失较多。

3.3    应用“腱钉栓”技术的注意事项

① 制作胫骨隧道时凿取骨量较多，因此定位必须准确，尽量做到一次成功，避免因胫骨骨量丢失更多影响“腱钉栓”的固定效果，增加患者术后并发症发生概率。② “腱钉栓”固定过深、较浅或中部固定均存在一定缺陷[13-14]，因此“腱钉栓”固定位置的选择会直接影响手术效果。③ 制作股骨侧双隧道时同时做到解剖定位难度较大，一旦位置选择错误将导致PCL重建效果变差甚至手术失败。

综上述，关节镜下应用“腱钉栓”固定体经胫骨“8”字形隧道嵌入式重建PCL术后疗效满意，是一种有效、简便、安全的固定方法。但此技术导致胫骨骨量丢失较多，值得继续研究如何改善；同时本研究病例数较少，研究结论需积累更多病例资料进一步验证。 

CJRRS

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