Nature子刊：从患者筛选、桥接到清淋，详述如何准备CAR-T治疗

       CAR-T细胞疗法已经在成人复发和/或难治性B细胞NHL以及儿童和年轻成人复发和/或难治性前体B细胞ALL患者中达到显著的临床缓解，鉴于其巨大的潜力和日益增长的需求，如何成功地为患者准备CAR-T细胞输注也变得至关重要，而这其中涉及到一系列关键步骤和考虑因素。

       首先筛选合适患者和成功收集T细胞并生产有效产品，是患者和医生都需要考虑的许多因素之一。此外，患者在等待CAR-T细胞生产和输注期间通常会接受称为桥接治疗，以维持疾病控制和/或预防或治疗疾病进展。同时清淋（lymphodepletion）治疗（包括在CAR-T细胞前使用数日的淋巴细胞化疗）可显著减少循环免疫细胞数量，通常建议用于增强CAR-T细胞扩增和后续转移T细胞的抗肿瘤活性。桥接治疗和清淋治疗的选择均对CAR-T细胞治疗的临床应答非常关键，但不同患者、产品和治疗机构的方案之间也有差异。

       尽管大多数清淋方案为氟达拉滨和环磷酰胺，相比之下，桥接治疗的选择具有高度异质性，部分原因在于需要考虑患者因素，包括既往治疗和当前肿瘤负荷等。

       Nature子刊《Nature Reviews Clinical Oncology》（IF= 66.675，竟然比nature还高）近日发表了一篇综述，作者总结了B-NHL和ALL领域已知的CAR-T知识，呈现了如何通过通过优化患者筛选、确定最合适桥接治疗方案以及清淋方案来改善CAR-T细胞输注后的临床结局，以及它们如何与B-NHL和ALL的治疗目标相关联。小编现翻译整理分享如下，共一万字，内容非常详实。

  文章要点  

• CAR-T细胞疗法彻底改变了部分ALL和B-NHL的治疗，而更深入地了解输注前患者准备和治疗的注意事项则可能会进一步改善患者结局。

•桥接治疗和清淋方案均成为CAR-T细胞治疗的重要组成部分，然而现有方案在患者、产品和治疗机构之间通常有差异。

•桥接治疗可包括多种治疗选择，包括标准化疗或免疫治疗和/或放疗。

•患者自身因素，包括适合性和CAR-T细胞输注时间，对于确定最佳治疗方案也至关重要。

•作者回顾了CAR-T细胞输注前的患者筛选、桥接治疗和清淋方案的新数据，对改善临床结局至关重要。

CAR-T细胞疗法

B细胞非霍奇金淋巴瘤

       B细胞非霍奇金淋巴瘤包括弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤和套细胞淋巴瘤等，约50-85%的DLBCL（成人中最常见的淋巴恶性肿瘤）可通过标准一线治疗治愈；然而，难治性疾病或初始缓解后复发的患者通常预后极差。这些患者的中位OS历史上为6个月，复发后仅20%的患者生存期> 2年，然而抗CD19 CAR-T细胞出现后，这些重度预处理患者达到了显著的临床缓解，中位OS翻倍至12个月，2年PFS率也达到45%。到目前为止，抗CD19 CAR-T细胞治疗的复发和/或难治性B细胞淋巴瘤患者持久缓解最长达113个月。

       患者筛选：FDA目前批准了4种CAR-T细胞产品(tisagenlecleucel、axicabtagene ciloleucel、lisocabtagene maraleucel、brexucabtagene autoleucel)用于B-NHL患者，它们均直接靶向于CD19阳性肿瘤细胞。接受CAR-T细胞输注的B-NHL患者通常为既往至少2线治疗后出现疾病进展、具有活动性疾病且ECOG体能状态较佳(0–2分)，无严重器官功能障碍活动性中枢神经系统(CNS)受累或未控制的急性感染。

真实世界与关键临床研究中纳入的患者相比，接受抗CD19 CAR-T细胞治疗的患者通常因疾病更晚期和/或其他特征，导致其从临床试验中排除，并且通常更为重度预处理，但即使如此，这些患者仍可从CAR-T细胞治疗中获益。此外继发性CNS受累的淋巴瘤患者中也观察到抗肿瘤活性，且神经毒性发生率未增加。

       CAR-T疗法目前仅获批于既往两线治疗疾病进展后的患者，但可探索CAR-T在一线治疗进展后是否合适也是有指征的。事实上，目前随机试验已经在探索将tisagenlecleucel、axicabtagene ciloleucel和lisocabtagene maraleucel作为B-NHL患者的二线治疗，并与传统挽救治疗和干细胞移植进行对比【BELINDA(NCT03570892)、ZUMA-7(NCT03391466)和TRANSFORM(NCT03575351)研究】。此外Nature Medicine刚刚报道了ZUMA-12研究的首次分析结果，axicabtagene ciloleucel作为40例（其中37例纳入首次分析）高级别淋巴瘤和IPI≥3等高危LBCL患者一线治疗的一部分，疗效较好且安全性可控，ORR为89%，CR为78%，随访15.9个月，中位PFS、DOR和EFS均未达到，因此支持CAR-T细胞进入B-NHL早期治疗策略。

       患者筛选的另一个考虑因素是，采集用于CAR-T细胞生产的T细胞的质量和适用性均受既往治疗的极大影响，因此，早期识别可能适合CAR-T治疗的患者，便可以在给予额外的化疗线数之前进行单采，毕竟化疗可能对T细胞健康度产生不良影响。当然问题在于这需要对单采采集的材料进行冷冻保存；尽管人们担心冻存单采制品的存活力，但据报告，解冻后外周血单核细胞恢复后已经有足够的活细胞数量，对CAR-T细胞生产已经足够；甚至在特殊情况下，单采制品可冻存超过 2年。

       CAR-T细胞治疗前的高肿瘤负荷已成为与较差预后直接相关的重要风险因素，不管是CAR-T细胞毒性还是临床缓解，且肿瘤负荷较高的患者（尤其是疾病快速进展和/或髓外大量病变患者）存在发生重度CRS的风险。对于活动性感染患者，应尽量在CAR-T细胞输注前给予控制，以降低发病率和死亡率风险。据报告，其他因素如血小板计数降低（74.6±16 × 109/l）和高LDH(≥400 U/L)也与淋巴瘤患者重度神经毒性和疾病进展相关。上述结果强调了，输注前改善支持治疗的方案是必要的，它可以减轻一些高风险因素的不良影响。

       CAR-T细胞设计：Axicabtagene ciloleucel和brexucabtagene autoleucel包含CD28共刺激结构域，而tisagenlecleucel和lisocabtagene maraleucel为4-1BB结构域。共刺激结构域之间的关键差异包括至活化和/或扩增时间以及后续对T细胞增殖和持久性的影响。一般而言，CD28共刺激结构域的CAR-T细胞由于其加速的扩增和活化，似乎更容易诱导CRS和神经毒性，但先发制人（pre-emptive）策略如使用托珠单抗和/或皮质类固醇可能改善CRS的严重程度；与之相反，具有4-1BB共刺激结构域的CAR-T细胞增殖持续但较慢，并与较长的持久性相关。事实上，一项多中心回顾性分析表明，tisagenlecleucel治疗的患者CRS和神经毒性较轻，需要较短的住院时间和较少的ICU住院，且与axicabtagene ciloleucel(57%和62%)相比，对类固醇和托珠单抗的需求也较少（7%和13%）。对FDA不良事件报告系统的数据进行单独分析也发现，axicabtagene ciloleucel的神经系统不良事件发生率高于tisagenlecleucel(69% vs 24%；P < 0.01)，但死亡率或住院率无显著差异。另一份单中心报告也表明， axicabtagene ciloleucel治疗的患者，CRS和神经毒性的频率更高，且住院时间延长也延长，但毒性对PFS或OS结果无影响。欧洲中心报告结果相似，与接受tisagenlecleucel治疗的患者（CRS和神经毒性分别为79%和24%）相比，axicabtagene ciloleucel治疗的复发和/或难治性侵袭性B细胞淋巴瘤患者中CRS和神经毒性（93%和32%）更常见，导致axicabtagene ciloleucel组给予地塞米松和入住ICU的患者数量更高。

B细胞急性淋巴细胞白血病

       ALL，尤其是B细胞急性淋巴细胞白血病(B-ALL)是最常见的儿童恶性肿瘤。初始标准化疗为基础的治疗后5年OS > 90%，但复发时预后明显更差，首次复发的5年OS仅有50%。虽然在成人中较少见，但B-ALL确实呈双峰分布，发病高峰在2～4岁，然后在> 50岁再次高发。青少年和年轻成年患者存在大量重叠，其治疗可能由儿科或成人肿瘤学家提供。成人B-ALL的发生率显著低于儿童，但预后通常更差，5年生存率不足 40%。抗CD19 CAR-T细胞用于儿童和成人患者，可使重度预处理的复发和/或难治性B-ALL患者达到长期缓解。

       患者筛选：有两种FDA批准的CAR-T细胞产品可用于复发和/或难治性B-ALL。基于令人印象深刻的结局，包括II期ELIANA研究中81%的CR率，Tisagenlecleucel获批用于≤25岁的儿童和年轻成人；而基于ZUMA-3研究的良好结果（CR和CRi分别为56%和15%，中位OS为18.2个月），Brexucabtagene autoleucel也获批用于≥18岁的成人患者。这两种产品均适用于一线难治或二线/后线复发的B-ALL患者。

       与B-NHL相似，确定哪些复发和/或难治性B-ALL患者可能从CAR-T细胞治疗中获益取决于与患者及其医疗机构相关的多种因素。首要考虑因素之一是患者在输注前是否临床稳定，可以等待T细胞采集和生产；而且与B-NHL患者不同，复发和/或难治性急性白血病患者的外周循环原始细胞数量可能较高，或者由于既往治疗或骨髓疾病的显著负荷导致循环白细胞数量较低，而两者都会干扰T细胞成功收集。此外，患者白血病细胞上抗原表达的程度也是影响结局的重要考虑因素。对于某些患者，根据产品的不同，还应考虑CAR-T缓解后，是否存在巩固性造血干细胞移植(HSCT)的可能性，和/或是否有合适的供者；尽管接受抗CD19 CAR-T细胞治疗的患者初始CR率较高，但缓解持续时间和持续性各不相同，许多患者似乎获益于缓解后HSCT。

       对于确定接受CAR-T治疗的患者，优化单采时间是重要的考虑因素，特别是对于患者淋巴细胞计数。对于tisagenlecleucel的临床试验，推荐的最小淋巴细胞绝对计数为500个/μl，CD3阳性细胞计数为150个/μl。大多数中心要求在单采前的部分治疗后有一个无治疗期，尤其是既往HSCT（理想情况下> 100天）、移植物抗宿主病时免疫抑制治疗或没有新发或复发性移植物抗宿主病时预防治疗（理想情况下> 30天）和/或免疫靶向治疗（理想情况下为1个月或数个半衰期）。此外还应考虑在复发时提前单采及冷冻保存，那么如果常规挽救治疗无法缓解，还有机会CAR-T治疗。

       CAR-T细胞设计：对tisagenlecleucel和/或brexucabtagene无应答或CR后复发的患者，可考虑重新输注、用不同CAR结构CD19或用靶向其他抗原的不同CAR-T细胞产品重新输注。在复发性CD19-dim（定义为白血病细胞上的CD19表达低于非恶性B细胞）或CD19阴性ALL患者中，可能需要靶向其他抗原或甚至多种抗原的CAR。

一般注意事项

       在确定患者是否适合接受CAR-T细胞输注时应考虑多种因素，根据上述变量设计治疗计划可优化CAR-T细胞输注后的结局，包括因体能状态欠佳、CNS受累、疾病进展、活动性感染和/或某些合并症而被最初关键研究排除的患者。

CAR-T疗法还有一个问题在于价格，tisagenlecleucel和axicabtagene ciloleucel的平均预期成本分别为51万美元和40万美元（2017年）；国内两款价格为120万和129万人民币。

桥接治疗注意事项

       初期临床试验数据中约7%的患者在等待CAR-T细胞制造完成时死亡，因此缩短CAR-T细胞生产时间和桥接治疗非常重要。桥接治疗是指在单采和开始清淋化疗之间给予的治疗，目的在于间隔期和CAR-T细胞输注前预防疾病快速进展。桥接治疗的持续时间通常取决于生产CAR-T细胞所需的时间。CAR-T细胞生产通常需要≤2周，但运输单采制品的物流和符合CAR-T细胞制品的放行标准（尤其包括转导效率、足够数量活细胞和无菌检查）可能延长静脉-静脉流程，例如ELIANA研究中从入组至输注的中位时间为45天，ZUMA-1研究从单采至输注的中位时间为17天。

       CAR-T的研究中使用三种类型的桥接治疗：免疫治疗、化疗和/或靶向治疗和放疗（图1、2）。化疗主要抑制肿瘤细胞增殖，从而限制扩增和转移播散的程度，也可一过性降低复发和/或难治性疾病患者肿瘤负荷；免疫治疗（如单抗）可识别肿瘤细胞上表达的细胞表面抗原，通过募集免疫效应细胞（即巨噬细胞和自然杀伤细胞）介导细胞毒性，而双特异性抗体（如blinatumomab）可募集效应T细胞至肿瘤部位；与全身给药的化疗和免疫治疗不同，放疗是一种免疫原性减瘤策略，局部递送至原发性肿瘤和/或特定转移部位。上述方法常组合使用以改善临床结局。

       但桥接治疗的选择并未标准化，通常基于预期至CAR-T输注时间、肿瘤负荷和既往治疗以及合并症选择，还必须考虑化疗的不良反应风险，如血细胞减少和感染，因其可阻碍/延迟清淋方案给药或CAR-T细胞输注。此外不同的桥接治疗也可能导致某些器官特异性毒性（例如蒽环类药物多柔比星的心脏毒性或靶向CD22抗体-药物偶联物inotuzumab ozogamicin的肝毒性），可能损害患者对CAR-T细胞输注后发生CRS时大量炎症的耐受力。

B-NHL的桥接治疗

       化疗桥接：化疗是成人复发和/或难治性大B细胞淋巴瘤中使用最广泛的桥接治疗。一项回顾性数据表明，在接受axicabtagene ciloleucel或tisagenlecleucel治疗的134例复发和/或难治性DLBCL患者中，约一半(56%)接受了桥接治疗（主要为化疗），而其他中心报告的百分比更高达97%；异环磷酰胺加依托泊苷是最常使用的桥接方案，其次为异环磷酰胺加依托泊苷加米托蒽醌，分别有34%和23%。当然也有部分研究（如ZUMA-1），DLBCL患者接受了axicabtagene ciloleucel治疗，但不允许桥接治疗。

       axicabtagene ciloleucel治疗复发和/或难治性DLBCL患者的一项回顾性分析显示，桥接化疗的PFS(P = 0.019)和OS(P = 0.001)显著劣于未桥接治疗的患者。另一个大型多中心队列研究结果相似，54%的DLBCL患者接受了桥接化疗，其中大多数患者在基线时存在直径> 10 cm的淋巴结或结外大包块病灶，这部分患者在axicabtagene ciloleucel输注后的OS劣于未桥接化疗的患者（中位PFS分别为3.4个月和7.3个月，P = 0.01；中位OS分别为10.3个月和未达到，P = 0.05）。但考虑到本身预后较差的患者更可能需要桥接治疗，这些回顾性数据存在严重的选择偏倚。

       在JULIET研究中，基线存在不良预后因素的复发和/或难治性DLBCL患者在tisagenlecleucel治疗前接受了桥接化疗，并且临床结局劣于侵袭性较低但未接受桥接治疗的患者（12个月PFS率分别为32.0%和60.6%）；并且后一组的CRS严重程度也较低，神经毒性较少，血细胞减少消退较快。在ZUMA-2研究中brexucabtagene autoleucel治疗复发和/或难治性套细胞淋巴瘤，根据研究者的判断，仅高肿瘤负荷患者接受BTK抑制剂伊布替尼或阿卡替尼+ 地塞米松或等效糖皮质激素的桥接治疗，桥接治疗可能阻止肿瘤生长，但没有减少肿瘤质量；尽管如此，桥接治疗和未桥接治疗的患者之间未发现临床结局的显著差异。

       总之，上述结果强调了需要仔细甄别可能获益于全身桥接化疗的患者亚组、方案强度和CAR-T细胞输注前恢复的最佳时间。关于何时停止特定方案给药从而优化CAR-T细胞疗效的建议，可参考Kansagra等的报道（Clinical utilization of chimeric antigen receptor T-cells (CAR-T) in B-cell acute lymphoblastic leukemia (ALL) — an expert opinion from the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) and the American Society for Blood and Marrow Transplant）。

       免疫治疗桥接：利妥昔单抗和奥妥珠单抗是B细胞淋巴瘤患者最常用的桥接免疫治疗策略之一。在对单中心数据的回顾性分析中，接受axicabtagene ciloleucel或tisagenlecleucel治疗的难治和/或复发性侵袭性DLBCL患者，69%的桥接治疗方案中纳入了利妥昔单抗。此外，抗CD30 ADC维布妥昔单抗、抗PD-1抗体纳武利尤单抗和抗CD20/CD3双特异性抗体glofitamab在复发和/或难治性B-NHL患者中均具有良好的活性，在等待CAR-T细胞治疗的患者中可作为桥接治疗且有获益。特别是glofitamab，具有两个与CD20和CD3结合的片段抗原结合区域，它们分别在B细胞和T细胞表面表达，不仅能够直接杀伤肿瘤细胞，还能够激活T细胞介导的抗肿瘤免疫。另一种抗CD20/CD3药物mosunetuzumab也已证明，对于CAR-T细胞治疗期间复发和/或对CAR-T细胞治疗耐药的B-NHL患者，可增强既往CAR-T细胞扩增。抗CD79 ADC polatuzumab vedotin可将抗体靶向的细胞毒性有效负载递送至肿瘤细胞，既可作为CAR-T细胞治疗前的桥接治疗，也可作为CAR-T细胞治疗失败后的挽救治疗。在105例B细胞淋巴瘤的回顾性分析中，41例在CAR-T细胞前接受polatuzumab vedotin作为桥接治疗，28例按预期接受CAR-T细胞的患者的6个月OS为77.9%，12个月OS为58.5%；此外超过50%的患者中Polatuzumab vedotin联合化疗。

       但目前免疫桥接治疗方面仍存在一个争议，那就是接受桥接免疫治疗的患者是否应该接受靶向相同抗原的CAR-T治疗。既往接受过靶向CD19双特异性T细胞衔接系统blinatumomab治疗，随后接受抗CD19 CAR-T细胞治疗的B细胞白血病患者的结局较差，可能就是抗原逃逸；在CD19靶向治疗存在的情况下，缺乏跨膜结构域或CAR识别的细胞外表位的CD19剪接变异仍然存在，便可能发生抗原逃逸。因此，接受其他靶向CD19免疫治疗（如blinatumomab）的患者，由于存在疗效问题，通常会从抗CD19 CAR-T细胞试验中排除。

       为了解决这一知识缺口，一项回顾性分析评估了抗CD19 CAR-T细胞在14例复发和/或难治性DLBCL患者中的疗效，这些患者既往接受过抗CD19 ADC loncastuximab tesirine治疗，结果既往接受loncastuximab tesirine治疗并不妨碍CAR-T细胞的缓解，50%的患者获得了客观缓解，而其余一半疾病难治；10例接受loncastuximab tesirine治疗后CD19表达的患者仍为CD19阳性，但未说明其是否具有与抗CD19 CAR-T细胞靶向的相同结合表位。与之相似，1例病例报告中1例复发和/或难治性DLBCL患者，即使既往在接受抗CD19单抗tafasitamab治疗后疾病复发，但在axicabtagene ciloleucel治疗后仍维持CR。上述结果与体外实验的结果一致，体外实验在存在tafasitamab的情况下未检测到抗CD19 CAR-T细胞功能受损，可能是因为其靶向不同的表位。因此，当之前给予靶向相同抗原的免疫治疗时，建议在CAR-T细胞输注前确保靶表位表达。

       放疗桥接：放疗通过直接损伤肿瘤细胞的DNA损害其分裂和增殖活性，同时也促进促炎免疫细胞向照射区域的迁移和活化。一项在124例axicabtagene ciloleucel治疗的大B细胞淋巴瘤患者中对比放疗桥接与化疗的回顾性研究显示，放疗患者的1年PFS(44% vs 25%)和ORR(100% vs 67%)更优，且有趣的是放疗的患者没有发生死亡，而化疗组有7例死亡（主要死于感染性休克）。最新证据表明，在CAR-T细胞输注前通过放疗进行肿瘤减瘤可降低CRS的发生率。然而因为可能受到低风险基线特征和选择偏倚的混淆，确定肿瘤大小和急性毒性发生率之间的相关性仍需要进一步研究。

ALL的桥接治疗

       化疗桥接：高强度和低强度桥接化疗方案已用于儿童和成人复发和/或难治性B-ALL患者（表1）。

       例如，在ELIANA研究中，75例输注CAR-T细胞的患者中有65例(86.7%)接受了桥接化疗。加拿大儿童患者的回顾性观察性分析对比了低剂量（通常为静脉注射甲氨蝶呤单药、长春新碱加门冬酰胺酶加类固醇或维持类治疗）与大剂量（通常为环磷酰胺加依托泊苷、大剂量阿糖胞苷，或长春新碱加蒽环类药物、门冬酰胺酶和类固醇）桥接化疗的作用，接受低剂量桥接化疗的儿童与大剂量桥接治疗的儿童相比，毒性和感染并发症更少，生活质量结局改善，更容易接受CAR-T治疗。

       在成人中大剂量与低剂量桥接化疗结果相似。ZUMA-3研究(brexucabtagene autoleucel)和纪念斯隆凯特琳癌症中心(MSKCC)ALL研究（19-28z，JCAR015的前体）均在复发性B-ALL成人患者中检验抗CD19 CAR-T治疗，且允许主治医生酌情使用桥接治疗。在MSKCC研究中，56例患者接受CAR-T细胞输注，但分析了79例最初入组患者的数据，以研究桥接治疗与OS之间的相关性；在随访分析中，研究者根据骨髓抑制潜力将各种方案分为高强度（41%的患者）和低强度（57%），值得注意的是低剂量桥接方案中blinatumomab和inotuzumab ozogamicin分别有4.3%和8.7%。研究者发现桥接化疗的强度不导致OS差异，即使仅分析入组时骨髓原始细胞> 5%的患者，但高强度桥接治疗3-4级治疗相关感染并发症的发生率更高(70% vs 31%；P < 0.001)。

       对接受CD19-28z CAR或tisagenlecleucel的35例儿童和年轻成人患者数据进行回顾性分析表明，接受的桥接化疗周期数(> 2 vs 1)与> 3级感染的发生率(94% vs 56%；P = 0.019)以及OS（HR 3.73，95%CI 1.39–9.97；P = 0.006）存在明显关联，但本研究未发现高强度与低强度桥接方案之间重度感染发生率或生存结局有显著差异。因此，尽管较低的肿瘤负荷与毒性更少和结局更好相关，但在桥接期内高强度化疗方案和多个化疗周期给药可能导致毒性更高，然而获益程度尚不确定。

       其他桥接方案包括羟基脲和弱化（attenuated）氟达拉滨、阿糖胞苷和非格司亭。不管有无孤立CNS病变患者均应考虑鞘内桥接化疗，即鞘内甲氨蝶呤单药化疗或三联治疗（包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷和氢化可的松）治疗或预防CNS病变。

       尽管未严格定义为化疗，但桥接期间给予Ph+或Ph样B-ALL患者TKI具有特别重要的意义。大多数方案规定TKI需要在单采前的洗脱期停用，但考虑到这些药物在Ph+ 和Ph样疾病中的疗效，在特定情况下，在单采和输注之间恢复使用TKI可能是有帮助的。专家共识指南认为应在CAR-T细胞输注前≥72h停用TKI（以及羟基脲）。因为达沙替尼是CAR-T细胞活化、增殖和活性的快速强效抑制剂，因此强调了停用TKI的重要性，这一发现对TKI给药的时间有实质性意义，也强调了作为开启/关闭开关在快速调节CAR-T细胞活性的潜在作用，值得进一步研究。

       免疫桥接：几种免疫疗法在复发和/或难治性ALL儿童和成人患者中均效果良好，最显著的是blinatumomab和inotuzumab ozogamicin。Blinatumomab在儿童复发性ALL患者中显示了显著的疗效，AALL1331研究表明，对于第二次达到CR的患者，blinatumomab作为再诱导后巩固治疗的无病生存结局优于标准化疗（2年无病生存率59% vs 41%；P = 0.05）且严重毒副反应发生率更低。同样，在INO-VATE ALL研究中，成人复发和/或难治性ALL患者随机接受inotuzumab ozogamicin与标准化疗，CR率分别为80.7%和29.4%(P < 0.001)，PFS也显著改善（中位5.0个月与1.8个月；P < 0.001）。鉴于其疗效和有限毒性，这些药物作为桥接治疗是有吸引力的，但仍存在关于靶抗原表达下调或降低的问题（如前所述），可能导致后续的CAR-T细胞治疗效果降低。

       ELIANA试验未纳入既往接受过blinatumomab治疗的患者，因此需要评估连续靶向CD19治疗的意义。一项单中心回顾性研究表明，既往blinatumomab治疗与未达MRD缓解和CD19阴性复发的发生率增加均显著相关(P = 0.043)，可能原因是抗原逃逸。类似的一项更大型多中心研究在420例CAR-T细胞（3种抗CD19）治疗的患者队列中，评估了既往blinatumomab治疗对RFS和EFS的影响，其中18.3%的患者既往接受过blinatumomab治疗。发现接受blinatumomab的患者尤其是既往无应答的患者，EFS和RFS结局更差（blinatumomab无应答者与应答者的中位EFS分别为2.3个月和24.8个月；中位RFS分别为5.6个月和27.3个月）。

CD19-dim（定义为白血病细胞上的CD19表达低于非恶性B细胞）更常见于既往接受过blinatumomab治疗的患者，且CD19-dim患者在接受抗CD19 CAR-T治疗后的结局不佳（60.7%的患者缺乏缓解或疾病复发）。在既往接受过靶向CD22治疗（如inotuzumab ozogamicin）或抗CD22 CAR-T治疗的患者中，抗CD22 CAR-T治疗也存在相似情况。NCI CD22 CAR-T研究表明，既往接受inotuzumab ozogamicin (n = 14)或抗CD22 CAR-T细胞(n = 5)治疗的患者MRD– CR率降低，再分期时更容易出现CD22-dim，且疾病缓解持续时间更短。鉴于上述发现，靶向于与CAR相同抗原的桥接免疫治疗可能与较差结局存在相关性，因此需要密切监测抗原表达。

       放疗桥接：放疗不是非CNS的新发或复发ALL的标准治疗，但在桥接阶段可能有效，特别是对于髓外肿瘤负荷较高的患者。约≤40%的复发性ALL患者存在髓外疾病，非CNS髓外病变对抗CD19 CAR-T细胞的应答可能不如CNS或骨髓病变。如前所述，高肿瘤负荷与CRS严重程度增加和CAR-T细胞治疗应答降低相关，因此使用放疗对髓外病变进行减瘤可能提高CAR-T治疗的缓解率。此外对于具有显著疾病特异性毒性或不安的患者，利用放疗稳定髓外病变也可能是一种有效的策略。

       然而迄今为止，很少有研究在ALL患者中使用桥接放疗。在一份病例报告中， 1例15岁男性患者在减瘤化疗后单采后髓外病变复发，仍成功放疗；该患者接受了清淋，随后在放疗大量减瘤后2周输注抗CD19 CAR-T细胞。

       放疗也被用作白血病视神经和视网膜浸润儿童患者桥接治疗的一部分，尽管不太成功。因此，虽然数据有限，但对于化疗无效的显著髓外病变患者，桥接放疗仍值得考虑。

清淋治疗注意事项

       在CAR-T细胞输注前给予清淋预处理方案，可使转移的T细胞更好地扩增和植入（图1、2和表2）。除了直接的抗肿瘤细胞毒作用，清淋治疗还可以激活自然免疫、增强稳态细胞因子的产生，如单核细胞趋化蛋白1(MCP1)、IL-7和IL-15，减少免疫调节细胞的数量，如髓源性抑制细胞和调节性T细胞，并减少吲哚胺2，3-双加氧酶(IDO)表达。因此，清淋治疗为CAR-T细胞创造了有利的免疫环境，从而改善了其扩增、持久性和临床活性，同时降低抗CAR免疫应答。

B-NHL的清淋

       环磷酰胺是最有效的清淋药物之一，通常与氟达拉滨联合使用，于抗CD19 CAR-T细胞输注前1周内给药，可使B细胞恶性肿瘤患者的CR率和PFS率更高。目前所有市售CAR-T细胞产品均在环磷酰胺+氟达拉滨清淋后给药（表2），且临床试验外98%的复发和/或难治性B-NHL患者也接受了该预处理方案。然而也必须考虑CAR-T细胞输注前清淋化疗的禁忌，尤其是淋巴细胞减少或其他血细胞减少患者，例如tisagenlecleucel获批用于输注前1周白细胞计数≤1 × 109/l的患者时无需清淋治疗，JULIET研究也报告了此情况。

       在一项32例患者的前瞻性研究中，与环磷酰胺单药相比，环磷酰胺+氟达拉滨缓解率更高（CR 50% vs 8%，ORR 72% vs 50%）且可改善输注CAR-T细胞的持续性和扩增。

       关于环磷酰胺或氟达拉滨预处理是否会增加CAR-T细胞给药后CRS和神经毒性的风险，这方面仍有争议。低强度/低剂量方案（如氟达拉滨30 mg/m2和环磷酰胺300 mg/m2）在降低感染风险方面具有明确获益，此外在接受CAR-T细胞的B细胞淋巴瘤患者中，与较高剂量方案（氟达拉滨125 mg/m2，环磷酰胺总剂量1.8或3.6 g/m2）相比，使用此类方案也可能降低毒性和重度中性粒细胞减少的风险。然而，一项I/II期研究对比了大剂量和低剂量含环磷酰胺加氟达拉滨治疗方案随后输注抗CD19 CAR-T细胞，结果证明较高剂量的清淋化疗更可能在患者中诱导有利的细胞因子谱，并且与对CAR-T细胞更好的缓解相关，这与之前报告一致；在同一研究中，影响缓解和PFS因素的多变量分析也发现，清淋前血清低LDH、高MCP1和高IL-7峰值水平与CAR-T细胞输注后PFS之间存在相关性。这些数据强调了需要继续研究清淋治疗的剂量和时间与潜在毒性和临床结局之间的相互作用。

       由于对环磷酰胺的敏感性水平不同，在CAR-T细胞输注也有其他清淋方案（表2）。例如，对JULIET研究中DLBCL患者的数据分析显示，在伴有环磷酰胺耐药疾病和/或既往接受环磷酰胺治疗时发生4级出血性膀胱炎的患者中，接受环磷酰胺+含氟达拉滨的清淋治疗或苯达莫司汀清淋的结局相似(ORR 57.6% vs 40.9%)，而8例未接受清淋治疗患者结局明显更差(ORR 25%)。另据报告，接受CAR-T细胞治疗的复发和/或难治性B-NHL患者中2%接受了含苯达莫司汀的清淋治疗。

       此外，有研究探索在6例复发和/或难治性B-ALL或DLBCL患者抗CD19 CAR-T细胞之前使用放射性抗CD45抗体131I-apamistamab清淋，进行中的ALEXANDER和ZUMA-14研究(NCT03287817、NCT04002401)也在DLBCL患者中探索，在经典清淋方案基础上加抗CD20单抗。

ALL的清淋

       与B-NHL患者相似，ALL也必须进行清淋治疗，环磷酰胺+氟达拉滨是使用最广泛的方案（表2）。值得注意的是，在儿童和年轻成人（中位年龄13.5岁）中检验抗CD19.28z CAR-T细胞的单中心I期研究随访数据表明，未接受环磷酰胺和氟达拉滨的患者的CR率较低（25% vs环磷酰胺+氟达拉滨69%）。一项检验抗CD19 CAR-T PLAT-02的单臂研究结果相似，其中接受环磷酰胺和氟达拉滨（n=14）的MRD缓解率(100%)高于环磷酰胺（n=27）的93%。一项纳入29例成人的研究中，与其他方案相比环磷酰胺+氟达拉滨可改善T细胞持久和无病生存期。

结论

       CAR-T细胞疗法是某些血液恶性肿瘤患者的高效治疗方案，但CAR-T治疗所需的最佳桥接和清淋策略仍有待确定。随着CAR-T细胞逐渐成为标准治疗，早期报道也强调了桥接治疗和更积极的毒性缓解策略方面有着不断演变的实践模式。

       随着更多的数据在真实世界环境中的积累和更广泛的不同桥接方法的使用，对这些新出现的数据的持续评估将是优化接受CAR-T细胞治疗的患者结局的关键。因此，有必要对桥接和清淋方案进行头对头对比研究，以提高CAR-T细胞在临床中的实际应用。

       此外，医生偏好和医疗机构特异性标准可能继续推动患者在几种抗CD19 CAR-T产品之间选择。

       总的来说，作者在此提供的信息总结了迄今为止关于患者准备接受CAR-T细胞治疗的可用证据和临床经验，希望为帮患者设计最有效治疗策略的临床医生提供有用的资源。

参考文献

Leila Amini,et al.Preparing for CAR T cell therapy: patient selection, bridging therapies and lymphodepletion.Nat Rev Clin Oncol . 2022 Mar 22. doi: 10.1038/s41571-022-00607-3.