希索®便携式系列胆道镜的研发及其临床应用初探

希索®便携式系列胆道镜的

研发及其临床应用初探

李广阔, 周华波. 希索®便携式系列胆道镜的研发及其临床应用初探. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(2): 162-166. doi: 10.7507/1007-9424.202112020

摘  要

目的　介绍一种自研的新型便携式系列胆道镜工具，并初步探索其在肝胆常见疾病中的转化应用价值。

方法　分享胆道镜设计及成品情况，并回顾性分析笔者所在团队于2021年1月到2021年9月期间运用该便携式胆道镜联合笔者团队胆系疾病三入路技术处理的10例不同原因黄疸患者的临床资料。

结果　10例患者中包括多次肝胆道术后再次复发肝内胆管结石性胆管炎伴梗阻性黄疸者5例，胆道恶性肿瘤并黄疸者3例，医源性胆管损伤导致黄疸者2例。10例患者均在便携式胆道镜直视下探明了狭窄的部位及梗阻黄疸的缘由。通过便携式胆道镜与笔者团队胆系疾病三入路技术结合处理，最终均成功恢复了正常胆汁引流通道。

结论　希索® 便携式系列胆道镜在多次肝胆道术后再次复发肝内胆管结石性胆管炎伴梗阻性黄疸者的诊治过程中、胆道损伤的诊断及修复过程中，以及晚期胆管肿瘤的姑息性处理过程中均起到了良好的辅助作用。

胆道结石、肿瘤属于肝胆外科常见病，其疾病发展过程中容易引起胆道的狭窄或梗阻，具有反复发作的特点[1-2]。临床上常见到反复手术的肝内外胆管结石复发者、不能手术根治的肝门胆管癌者或者肝门胆管癌术后复发者。该类患者由于反复手术等操作使得其再次中入路（开腹及腹腔镜）手术操作困难，给患者带来的身心伤害也大。而经皮经肝穿刺入路取石或处理胆道狭窄梗阻，具备创伤小、痛苦少、能够反复（取石、扩管、置换支架）操作等优点[3-4]，尤其适用于胆肠吻合术后不能行经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）者及既往已行开腹手术者，它在一定程度上可以避免多次反复开腹手术。但由于当前经皮经肝胆道穿刺（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）通路的直径受限，要使用传统普通电子胆道镜取石或处理狭窄、梗阻，常需数次扩张窦道才能达到胆道镜能操作的直径范围[5]。该过程患者异常痛苦，同时还会延长住院时间及增加费用[6]，有着诸多的限制。医源性胆道损伤是外科医生尤为头痛的事情，随着腹腔镜技术的推广及技术下沉，近年来胆道损伤的病例数目也呈现上升趋势[7]，笔者所在中心自2021年来收治了该类胆道损伤者数例，因胆漏医院常行腹腔穿刺胆汁引流并置管处理，但处理后期患者仍时有腹痛、发热、黄疸等症状，使得其就诊。该类患者的腹腔穿刺引流管较细，胆道损伤部位、程度及具体状况不明。为解决受PTCD穿刺窦道、腹腔穿刺引流管直径等限制而无法在不扩管情况下操作胆道的问题，解决细径、狭窄的肝胆道无法检视、操作的问题，笔者所在团队研发、生产并转化了一套便携式胆道镜，并在临床上进行了一些转化应用方面的探索，现将相关资料报道如下。

1　希索® 便携式胆道镜的设计及特点

为了摆脱传统电子胆道镜笨重的主机、改变临床操作场地受限问题，提高便携性及床旁操作性，笔者所在团队研制设计了8寸1 080 P的图像显示器，该显示器具备自带的充电式电源系统，可配套本系统自带的任一直径的便携式胆道镜工作，1 次充电后工作状态下能连续使用48 h，待机下可保持1个月。显示器通过直插的方式与胆道操作手柄连接，其图像清晰、连接方便（图1a～1c），同时因为胆道镜操作时常需根据胆管角度及走向调整镜身，为了适应操作者的观感，盒式Mini显示器也具备多项角度、可调整（图1d～1f）。一套便携式胆道镜系列拥有3把不同直径的胆管镜手柄，以方便其在临床工作中根据不同穿刺窦道及工作用途的需要酌情选择，其规格及用途说明见表1。胆道镜的构造及成品展示见图1g～1i。

图1　示盒式Mini显示器的安装、多项调节及胆道镜示意图

a～c：示盒式Mini显示器的安装（红点对位标记对齐后插入到底、图像显示器自动锁紧连接）；d～f：盒式Mini显示器的多项调节；g～i：胆道镜示意图

表1　便携式胆道镜的型号规格及用途说明

2　便携式胆道镜在临床工作中的实际转化应用实例

2021年1月到2021年9月期间成都市第二人民医院肝胆外科收治了5例多次肝胆道术后再次复发肝内胆管结石性胆管炎伴梗阻性黄疸者、3例胆道恶性肿瘤并黄疸者、2例医源性胆道损伤者，采用便携式胆道镜进行诊疗。

5例多次肝胆道术后再次复发肝内胆管结石性胆管炎伴梗阻性黄疸者中，女4例，男1例；年龄中位数为68岁 ［（46，89）岁］，均既往已行不同程度的肝切除后胆囊切除、胆肠吻合术；其中3例患者在胆道镜检查前因反复胆管炎、黄疸症状于院外已行PTCD穿刺置管引流，但仍时有发热、腹痛的胆管炎症状发作。2例患者于笔者所在医院住院后首先行PTCD穿刺引流并建立窦道，待1个月后窦道基本稳定（期间因肝内胆管结石较多，引流效果差，仍有反复胆管炎及黄疸症状），再行胆道镜操作。5例患者术前总胆红素的中位数为238 μmol/L ［（157，366）μmol/L］，直接胆红素的中位数为130 μmol/L ［（93，204）μmol/L］，谷丙转氨酶的中位数为217 U/L ［（179，488）U/L］，谷草转氨酶的中位数为352 U/L ［（153，589）U/L］，清蛋白的中位数为30 g/L ［（27，41）g/L］，WBC计数的中位数为 15.3×109/L ［（8.8，23.3）×109/L］。术前磁共振胰胆管水成像、核磁共振证实肝部分切除、胆囊切除、胆肠吻合术后；肝内胆管多处结石。该5例患者经PTCD穿刺通道行便携式胆道镜检视探得管腔内结石情况及狭窄梗阻部位（图2a），再用胆道镜经PTC通道行碎石取石、解除梗阻并狭窄部位支撑内引流术，术后5 d内复查患者的血液谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、WBC计数等呈现递减趋势（表2）。

  图2　示以便携式胆道镜处理患者    

a：便携式胆道镜视诊吻合口处结石嵌顿；b：便携式胆道镜见肿瘤阻塞胆管腔；c：便携式胆道镜见医源性损伤处缝线和狭窄情况；d：在便携式胆道镜辅助下经PTC通道成功置入胆道内引流支架管，胆道引流通路恢复

表2　5例多次胆道术后再次复发肝内胆管结石胆管炎伴梗阻性黄疸者的术后一般资料 ［M（P25，P75）］

3例胆道恶性肿瘤并黄疸者经胆道镜探查均因肿瘤阻塞胆管腔所致（图2b），其中2例于笔者所在医院入院前就已在其他医院行PTCD穿刺，遂在入院后直接行胆道镜操作；另1例患者因梗阻性黄疸伴急性胆管炎于笔者所在医院治疗，入院时总胆红素360 μmol/L、直接胆红素 270 μmol/L，遂先行一步法经皮经肝穿刺胆道减压退黄，1个月后待窦道稳定再返院行胆道镜操作。

2例医源性胆道损伤者中1例因腹腔镜下胆囊切除术（laparoscope cysticresection，LC）术中不慎损伤胆管（未横断）、术中缝合胆管后后期胆管缝合处狭窄所致（图2c），笔者团队经便携式胆道镜由患者原本的引流管窦道探索情况明确诊断后、再从上入路途径行PTCD穿刺建立窦道到达狭窄部位胆管，最终在便携式胆道镜辅助下经PTC通道成功置入胆道内引流支架管，贯通了原胆道引流途径（图2d），恢复了胆肠自然引流通道，相较于原胆肠吻合处理方式此方案更加微创，患者损伤更小，减少了不必要的痛苦及身心伤害。而另1例为LC术中胆管横断伤者，笔者团队经腹腔引流窦道探视到该情况后施行了远端胆道闭合及肠道吻合处理。

笔者团队使用自行研制的便携式胆道镜成功经PTCD穿刺窦道或腹腔引流窦道探明了该10例患者狭窄的部位及梗阻性黄疸的缘由。本研究中，5例胆道术后留置PTCD引流仍黄疸者均为胆肠吻合处狭窄、结石嵌顿致胆汁引流不畅、肝胆管反复感染；3例胆道恶性肿瘤致黄疸者，1例梗阻点在肝总管、2例在胆管下端；医源性损伤者中1例系胆管横断，1例系胆总管缝闭。通过便携式胆道镜与笔者团队胆系疾病三入路技术结合处理，最终10例胆道疾病患者的诊治均取得不同程度的成果：其中5例胆石患者经PTCD途径取石成功、狭窄胆道或吻合口狭窄得以改善；3例胆道肿瘤晚期患者的体内胆汁引流通路得以贯通；2例胆管损伤患者均在便携式胆道镜探明狭窄的部位及情况后做相应处理，并恢复了胆汁内引流通路。10例患者在胆管镜操作过程中均未出现胆道出血及胆管壁穿孔、破损情况。

3　讨论

胆道镜及其相关技术是肝内外胆道疾病以及特殊情况时最重要的检诊-治疗方法之一。在早期，胆道镜技术主要用于术中探查和术后经T管探查取出胆道残留结石[8-9]，但随着近年来微创技术的发展，一些诸如经十二指肠镜钳道的子胆道镜技术、经皮经肝穿刺的胆道镜技术、经皮-腹腔/实质性脏器坏死腔内胆道镜技术等已突破传统思维，成为了开腹肝胆道手术的替代技术。本研究中涉及的10例应用案例中，对于5例多次胆道手术后胆肠吻合口狭窄伴发有肝管结石及反复发作性高热者，吻合口处的狭窄及结石的阻塞是导致黄疸的原因，常规保守治疗常难以有效，而开腹手术又存在余肝体积不够且损伤较大的问题，但通过本研究团队研发的便携式胆道镜，在PTCD穿刺不扩管的情况下便可以有效地微创化清除结石、解除狭窄、通畅引流。3例胆管恶性肿瘤伴黄疸者，笔者团队经PTCD窦道下便携式细直径胆道镜来实现对肿瘤的直接诊视，便携式胆道镜可经窦道-肝内外胆管系统，顺行进入到病灶区域的近端，直视病灶的特征、质地，了解肿瘤侵犯胆管壁的深度，抓取适当的组织进行病理学检查；同时当无手术适应证时，还可于术中置入胆道内引流支架引流胆汁，以减少传统PTCD外引流患者的带管不便性与痛苦[10-11]。当胆道或肝移植术后胆肠吻合口狭窄时，保守治疗常难以有效[12-13]，此时可在经皮经肝胆道穿刺下行吻合口球囊扩张，并可留置相应直径的硬质塑料支撑管以防止吻合口再次狭窄。对于术后腹腔内局部感染、脓液积聚者，便携式胆道镜的床旁可操作性使得其可以在拔出腹腔引流管后在床旁换药时便对手术区域的局部脓性包裹性感染灶进行局部冲洗和坏死异物清除。对于医源性胆道损伤者，可以使用胆道镜技术经原腹部引流管通道探视损伤的情况及程度，然后结合PTCD、ERCP等技术上下贯通恢复胆道的连续性并进一步扩张支撑狭窄部位。本组涉及的2例医源性胆道损伤患者，最后均成功恢复了胆道的引流通路，起到了良好的治疗效果。但值得提及的是该处理过程尤为漫长，患者必须有一定的身心准备。

目前本项目已有自制便携式胆道镜成品，但尚处于临床试用初期阶段，后期笔者所在团队将积累更多的临床病例资料并开展相关的前瞻性对照研究，以进一步评估该新型胆道镜的应用效果。就初步使用该套便携式胆道镜后的体会而言，笔者团队认为它能帮助医师在经皮经肝穿刺后不扩管或一次性稍微扩管情况下解决一些胆道狭窄、胆道梗阻、胆管结石等问题；能在胆道损伤的诊断与修复、晚期胆管肿瘤的姑息性处理过程中起到良好的辅助作用。同时它具备诸如便携、显示清晰、配套胆管镜直径小、规格多样等优势，是消化外科或内镜医师的一把利器，以期能得到业界同行的应用推广及使用体验反馈，从而帮助本研究团队调整改进产品，同时亦使其在疾病的应用范围、适应证、禁忌证等方面得以进一步探索。

重要声明和参考文献略。

专家点评

严律南   教授

四川大学终身教授、中国医疗保健国际交流促进会肝胆疾病专业委员会主任委员、《国际肝胆胰外科杂志（英文版）》副主编。荣获四川省五一劳动奖章、“健康四川•大美医者” 荣誉称号，被授予四川省医疗卫生终身成就奖。在肝切除方面，在国际上首创了格氏鞘外简易半肝血流阻断技术及勾扎法断肝技术，建立了转流下切肝、体外肝切除、肝后腔静脉切除重建等高难复杂技术。在肝移植方面，首次提出了适合中国人群的标准肝计算公式，并施行了国内第1 例成人活体肝移植及活体双供肝肝移植，创造性地采用了双供肝活体肝移植的方法以预防小肝综合征，首次提出用介入选择性脾动脉栓塞治疗小肝综合征；提出了“成都标准”，弥补了国际上“米兰标准”的不足。为活体肝移植在我国的推广做出了奠基性贡献。编写了5 部中文及1 部英文肝癌及肝移植专著；发表高质量SCI 论文200 余篇；成果获四川省科技进步一等奖、华夏科技奖一等奖、教育部科技进步一等奖等。

外科医生面对病情复杂的患者，会像侦探一样工作，要找出患者的问题出在哪里，要寻找解决问题的最佳方案，要选择甚至创造出新的工具来解决患者的问题，看着辛勤劳动的成果是一种愉快的享受。

作者针对3 种疑难复杂的胆道疾病的治疗方法，做了非常有价值的创新性工作。

对于多次反复手术后的肝内胆管结石患者的治疗一直是困扰外科医生的难题，也曾尝试过用胆道镜经皮经肝的瘘口进行取石，但一直苦于胆道镜太粗、瘘道太小、操作困难而难以成功和推广。作者自主研发设计了各种粗细的便于携带和操作的镜头和镜身，试用于5 例患者均取得成功，值得进一步应用和推广。临床上晚期肝门胆管癌已经失去根治手术机会，只能采取姑息措施尽量减轻患者痛苦。对此类患者，通常胆道支架难以成功，只能通过PTCD 减黄，但大量胆汁丢失和体外管道让患者极为痛苦。作者通过便携式胆道镜可以方便地通过肝内胆管置入内撑支架，确实是一个很好的选择。胆道损伤或其他原因行胆肠吻合术后发生吻合口狭窄或结石，处理起来非常复杂，采用作者的方法置入支撑管是一个很好的选择。

总之，作者的便携式胆道镜的设计、创制和应用是非常可喜的创新，具有推广应用的价值。希望通过进一步的改善和应用，推广到更多的医院，为更多的患者解除病痛。

版权声明：本文为《中国普外基础与临床杂志》首载文章，其他公众号等传播媒体如需转载，需联系本刊编辑部获取授权，并将“本文刊发于《中国普外基础与临床杂志》，年，卷（期）：起止页或本文刊发于《中国普外基础与临床杂志》，年，优先出版”标注于醒目位置，谢谢合作！