【危机事件】围麻醉期意外困难气道的原因及应对策略

  围麻醉期意外困难气道

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围麻醉期意外困难气道的发生情况及危害

THE MEANING OF LIFE

良好的气道管理是保证围术期麻醉安全的一项重要措施，是每个合格麻醉医生都必须掌握的基本临床技能之一。自1880年McEven首次在人体成功实行气管插管以来,困难气道不时地困扰着医务工作者。

ASA曾建议制订困难气道(difficult airway)的定义：在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和(或)气管插管困难，根据有无面罩遇气困难将困难气道分为急症气道和非急症气道。面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO2>90%的患者无法维持SpO2>90%以上：喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任何一部分；困难气管插管(difficult tracheal intubation)是指常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。围麻醉期，最常见的是麻醉诱导后发生通气困难或喉镜暴露下发生困难插管。发生困难气道时，无法实施有效人工通气，患者在短时间内就可因缺氧而导致心搏骤停、大脑损害甚至死亡。危重患者中，困难气道的危害性更不容忽视，常常出现以下一个或更多的问题：面罩密封不严、过度漏气、进气或出气阻力增大。面罩通气不足常出现：胸腔呼吸运动消失或减弱、发紺、胃部进气或扩张、氧饱和度下降、呼气末二氧化碳波形消失或降低，以及与低氧血症或高碳酸血症相关的血流动力学参数的变化(例如：高血压、心动过速、心律失常等)。

据统计，在我国困难气道的发生率为1%〜5%,在某些特殊人群中如口腔颌面和整形外科手术患者中发生率高达15%。迄今为止，对困难气道的认识和管理仍是麻醉医生关心的问题和临床麻醉学的重要研究内容。自1993年起，美国、加拿大、法国和意大利纷纷制定了气道管理的实践指南以减少气道相关并发症。结合我国国情，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2007年起草和制定了《困难气道管理专家意见》，以期为临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见，使困难气道的处理更规范、便捷、准确,最大限度地降低气道相关并发症发生的风险。

对于所有手术患者，麻醉前必须进行气道评估，这有助于选择合适的麻醉诱导方法和气管插管技术。麻醉前评估可以发现90%以上的气管插管困难，称为可认知困难气道,这会提示麻醉医生在使患者意识消失和呼吸暂停之前做好各种必要的准备。然而根据现有的预测气道困难的多种方法，即使最严格、周密的预测也不.能完全检测出每一例困难气道，称为非认知困难气道，即意外困难气道。如何处理好意外的困难气道关乎患者的生命安全，在临床处理的任何时候我们都要牢记“通气第一"的原则。

虽然气管插管术已有200多年的历史，也设计出了各种气管插管装置，但困难气道仍然是对麻醉医生的一个挑战，它甚至会导致灾难性事件的发生。意外困难气道可以增加气管插管并发症的发生。当患者饱胃和伴有困难气道时误吸风险增加，但误吸一样可以发生在己常规禁食的困难气道患者：困难气道时，喉镜暴露期间的心血管反应包括高血压、心动过速、心律失常也会增加；气管插管过程中喉痉挛、支气管痉挛及颅内压升高的发生率和严重程度在困难气道中也随之上升。尤其是在无法实施有效的面罩人工通气时，患者在短时间内即可因缺氧而心搏骤停，甚至死亡，对患者产生无法挽回的后果。

据报道，麻醉相关死亡病例中，70%是因气道问题所致，主要为呼吸道梗阻、困难插管和插管误入食管。对于无法识别的困难气道，它的发生将对负责该病例的麻醉医生造成极大的精神刺激和应激，由于缺乏必要的准备，其产生严重后果的概率将大大增加。

最后，困难气道潜在并发症的发生也会给患者带来巨大痛苦。这些并发症常常包括:咽喉水肿、出血、气管和食管穿孔、气胸和误吸。与困难气道相关的并发症的临床体征和症状常常包括：咽喉痛、面部和颈部的疼痛和水肿、胸痛、皮下气肿、吞咽困难、声音嘶哑等。也由于未能提早预测，缺乏与患者及家属的必要沟通，一旦发生严重后果，将会引起医疗纠纷、扩大社会矛盾，同时也增加了不必要的医疗支出。

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围麻醉期意外困难气道的原因分析

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困难气道由面罩通气困难和气管插管困难两类组成，在临床工作中需要对困难气道的高危因素有清醒的认识，从而有效防范。

1.面罩通气困难  面罩通气困难的发生多见于肥胖、肿瘤、感染和炎症患者。小儿表现出的问题较成人少，在无牙齿的老年患者中保持面罩的密闭更加困难。它的发生也与麻醉医生正确扣面罩技术的掌握有关。

2.气管插管困难  自口腔(或鼻腔)至气管之间可划为3条解剖轴线，彼此相交成角:口轴线即从口腔(或鼻腔)至咽后壁的连线；咽轴线即从咽后壁至喉头的连线：喉轴线即从喉头至气管上段的连线。气管插管时，为达到显露声门的目的需使这三条轴线重叠。凡是影响这三轴成一条直线和操作空间的任何因素都可能成为困难气道的因素。一般分为患者自身方面和医源性两方面。

(1)患者因素：其在临床实际操作的过程中占主导地位。①解剖因素：无论是先天性还是后天性的，如果影响口、咽、喉这三轴线成一条直线的因素如上颌前突、小口、巨舌、鼻中隔偏曲、气管不居中等因素都可能成为困难气道的原因。②全身或局部因素：如肥胖、糖尿病、甲状腺肿、口咽部肿瘤、骨骼肌肉疾病，如肢端肥大症、颞颌关节僵直等。③创伤和炎症因素：头面部创伤引起的口腔内血肿、口腔内炎症等都可能造成操作空间变小或喉头水肿，颈椎损伤则造成颈部活动度变小，面部大面积烧伤后形成的瘢痕挛缩使得张口受限。④其他因素：孕妇、饱食患者在进行插管过程中可能会出现恶心、呕吐，一些血流动力学不稳和呼吸功能失代偿的患者不能平卧。

(2)医源性因素:主要是有实施麻醉的医生的临床操作技能和心理素质，以及所在医疗机构是否有先进的插管器械等因素。

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围麻醉期意外困难气道的应对策略

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围麻醉期困难气道是每一个临床麻醉医生都会遇到的难题。在麻醉诱导前的早期识别是防止意外困难气道发生，做好各种必要准备，避免严重后果的重要手段。同时在发生意外困难气道后，应遵循一定的处理原则，釆用熟练的气道管理技能，使患者转危为安。

1.麻醉前气道评估可分为面罩通气困难评估和气管插管困难评估

（1）面罩通气困难评估：与面罩通气困难有关的因素有年龄＞55岁，体重指数（BMI）＞26,打鼾史，络腮胡子，牙齿缺损。同时满足以上2项就有70%以上的敏感性和特异性。此外还有颌面部异常、下颌后缩或前突、阻塞性呼吸睡眠暂停等。

（2）气管插管困难评估

①病史：详细询问患者的病史，大多数患者能提供有价值的信息如以前有无全身麻醉史、有无困难气道史等。某些疾病、手术、放疗可提示困难气道的发生，如风湿性关节炎、强直性脊柱炎、鼾症、妊娠、肢端肥大症、糖尿病、唐氏综合征、颞颌关节手术、颈部融合术、气管手术、口腔咽喉部放疗及手术。

②一般体格检查:检查有无口腔、颌面、颈部病变；检查有无门齿前突或松动、鼻腔通畅情况；检查两侧颞颌关节情况；某些特征可能导致气管插管困难如病态肥胖、小口、下颌退缩、舌体肥大、头颈僵硬。

③Mallampati分级：患者坐在麻醉医生面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音）,医生根据所能看到的咽部结构给患者分级。

I级：可见软腭、咽腭弓、腭垂：II级：可见软腭、咽腭弓，腭垂部分被舌根遮盖；Ⅲ级：仅见软腭；IV级：未见软腭。分级越高,插管越困难。Ⅲ〜IV级属困难插管。

④切牙间距：切牙间距是指最大张口度时上下前牙间的距离。正常值≥3cm（2横指），＜3cm则有插管困难的可能。

⑤甲颊间距：甲颁间距是指患者头部后仰至最大限度时，甲状软骨切迹至下颌骨颊突间的距离。甲须间距≥6.5cm时，插管无困难；在6~6.5cm,插管有困难，但可在喉镜暴露下插管；＜6cm（成年人3指），则无法用喉镜进行插管。

⑥颈部屈伸度：颈部屈伸度是指患者做最大限度屈颈到伸颈的活动范围。正常值大于90°，从中立位到最大后仰位可达35°〜80°,插管有困难。

⑦下颌前伸度：下颌前伸度是下颌骨活动性的指标，可以用上唇咬合实验评估。患者用下切牙咬上嘴唇，超过上唇线为1级；下切牙低于上唇线为2级；不能咬住上唇为3级。3级可能存在插管困难。

⑧Cormack-Lehane喉镜显露分级：根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级。I级，声门完全暴露；Ⅱ级，仅见声门的后半部；Ⅲ级，仅见会厌；Ⅳ级，未见会厌。其中Ⅲ〜IV级往往有气管插管困难。

⑨Wilson危险评分:Wilson等把体重、颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩和上颌前突作为5个危险因子来评估气道，每个因子都有0、1、2三种评分，总分为0〜10分。≥2分会出现困难气道。

综上所述，单一应用任一种评估方法，因为没有考虑到引起困难气道的其他因素，都不能很好地对困难气道进行正确的评估，目前倾向于联合应用多种评估方法，以提高识别困难气道的敏感性和准确性。除此之外也需要对是否存在喉罩置入困难、环甲膜切开和气管切开困难进行评估。

2. 困难气道的处理原则

（1）对于经过麻醉前评估，存在困难气道的患者，其处理原则分为以下三种情形。

①若直接喉镜暴露困难，但能进行面罩通气且患者对缺氧有一定耐受力，可以谨慎选告在全身麻醉诱导后插管。

②若直接喉镜暴露困难，且面罩通气仍可能出现困难或患者对缺氧耐受力差，需进行清醒插管。

③若患者为饱胃，存在反流误吸的危险，仍需清醒插管。

（2）对于经过麻醉前评估，未发现存在困难气道的患者，在麻醉诱导后出现意外困难气道后的处理，可分为两种情形。

①如无面罩通气困难，患者能够维持满意的通气和氧合，能够有充分的时间考虑其他建立气道的方法。比如使用各种可视喉镜、管芯探条或喉罩等辅助插管。也可以等患者清醒、肌松恢复后釆用清醒插管。

②在同时兼有面罩通气困难时，患者处于紧急的缺氧状态，应立即寻求帮助，使用口咽或鼻咽通气道使舌体离开咽后壁以利于正压通气，或者可使用食管气管联合导管、喉罩通气建立人工通气。若患者存在严重误吸危险，为了挽救生命，紧急情况下可以实施环甲膜穿刺（行气管喷射通气）或气管切开等外科方法。

3.困难气道中人工气道建立

（1）非气管插管人工通气

①面罩通气：无论气道条件如何都应该100%纯氧面罩通气，有困难时立即向上级医生求助。面罩通气时，手指应放在骨骼上而不是软组织上，依靠拇指和示指向下加压及其他3个手指上提下颌骨来完成面罩通气，通过下颌骨前移，上颈部伸展，抬高下须,可以使舌和软组织离开咽后壁，打开上呼吸道，由助手或麻醉机提供正压通气。当调整面罩、颈部和下颌后，仍不能获得满意的气道时，可以使用口咽通气道使舌离开咽后壁。口咽通气道应从口腔右侧，弯曲面朝向腭部反向放入，然后在近咽后壁时旋转180°到达功能位置。

②食管气管联合导管通气：食管气管联合导管是一种在紧急状态下使用的通气工具。术者一只手撑开患者口腔，另一手持导管，弯曲度与咽部的自然曲线一致。轻轻向前推进直至导管上的标志线与牙齿平齐。分别向大气囊和远端小气囊充气。若联合导管位于食管内，接食管导管腔通气；若联合导管位于气管内，接气管导管腔通气。

③喉罩通气：喉罩作为介于面罩和气管插管之间的一种通气道，被认为是过去20年中通气装置中最重要的进展。可以保留自主呼吸，也可行正压通气，也可以用于处理困难气道。可在常规或紧急情况下使用。与气管导管相比，插入喉罩对麻醉深度相对要求不高，对患者体位要求也不高，甚至处于俯卧位也能放置喉罩。置入喉罩的难易程度与Mallampati分级和Cormack-Lehane评分无关，喉头位置是其影响因素。前位的喉部可能更有利于喉罩插管。选择合适的喉罩，患者取后仰头位，左手控制患者头部，右手将喉罩顺上腭正中一直插至咽喉部，遇较大阻力感即止，气囊注气，胸部听诊两侧呼吸音清晰，则表明喉罩通气功能好。若使用插管型喉罩,此时可将气管导管插入通气导管。

（2）气管插管人工通气

①清醒气管插管：现阶段清醒气管插管仍是处理困难气道最有效的手段，其取得成功的关键在于完善的表面麻醉、合适的镇静水平和熟练的操作。主要内容包括：a.耐心细致地向患者解释插管的必要性和整个过程;b.气道充分干燥（如格隆溴铵0.2〜0.4mg静脉注射）;c.鼻腔的扩张（合理使用黏膜血管收缩药如去氧肾上腺素0.25%〜1%滴鼻）;d.鼻咽、口咽和喉咽部表面麻醉［如釆用1%丁卡因按口（鼻）咽腔、舌根、会厌、梨状窝、声门、喉及气管内顺序进行完善的表面麻醉］;e.镇静药物（如小剂量开始的芬太尼25〜500ug,小剂量开始的咪达哇仑）；f.熟练掌握插管技术，动作熟练轻柔［如经鼻盲探时多釆用头部后仰、肩部垫高的体位，并根据管口外呼吸音的强弱进行适当的头位调整（后仰一平卧一前屈），颈部外扪诊有助于判断导管位置］。

②纤维支气管镜引导插管：在目前解决插管困难的技术中，纤维支气管镜被认为是最有用的辅助器械。成功置入纤维支气管镜需要几分钟，因此当患者面对严重低氧时应当应用其他方法以快速建立气道，而且如果使用纤维支气管镜，必须在开始时选用，因为出血、分泌物和水肿会使得它置入困难。

③光棒：光棒是一根可以弯曲的导管，前端装有灯泡。使用光棒插管时，可以在患者颈前部见到明亮光点下移，为盲探下插管提供了一个可视指标，因而能有效地提高困难插管的成功率。

④逆行引导插管：这种方法对于那些患有严重颌面创伤、颞颌关节强直和上呼吸道肿块的困难气道十分有用。在表面麻醉下穿刺环甲膜，插入引导钢丝，逆行经声门引出至口腔（或鼻腔），然后套入气管导管，沿导引丝将气管导管插过声门进入气管。

（3）外科建立人工气道

①环甲膜切开：在无法插管、无法通气的情况下，将导致进行性氧饱和度下降，经典的气管切开术来不及施行，这时可以通过环甲膜切开，插入较小的气管导管或气管套管。12岁以下的小儿术后声门下狭窄的发生率显著增高，因此环甲膜切开术被列为禁忌。

②气管切开：在紧急情况下，其他方法无法解决通气问题时，为挽救患者生命，可以实施气管切开术，目前多主张施行微创的气管切开术，即不切开气管软骨环，仅在上下软骨环之间做横向扩张以置入气管导管，这种方法损伤小，可以避免发生术后气管狭窄。

ASA困难气道临床指南总结：困难气道仍然是造成麻醉相关并发症和死亡中最重要的因素之一。每次插管前应进行仔细的气道检查。如果患者很有可能发生插管和（或）面罩通气困难，那么应保证患者清醒时气道是通畅的。如果患者己经被麻醉和（或）处于麻痹状态，才发现了插管困难，应避免进行多次尝试强制插管，原因是喉头水肿和出血会进行性加重，导致患者面罩通气无法进行。在尝试了几次插管后，最好使患者恢复清醒，进行半选择型气管插管，或者用面罩通气。如果患者无法用面罩进行通气，应该使用喉罩。如果还是不成功，应立即使用联合管、硬支气管镜或经气管喷射通气。如果还不能实现足够的气体交换，应立即进行手术开放气道。

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围麻醉期意外困难气道的思考

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困难气道发生率为1%〜5%。在麻醉相关死亡的病例中，70%的死亡病例是呼吸道问题所致，本着“麻醉原则——安全第一”的思想，领导及麻醉医生个人要重视意外困难气道的发生。第一，预防是最重要的，麻醉医生应该仔细询问气道相关病史，建议去除可纠正的面罩通气危险因素，例如刮掉胡须，去除假牙等，全面而准确地评估气道,必要时可做影像学检查、喉镜及纤支镜检查。第二，在领导的重视下，科室应该配备困难气道急救车，车内应该有意外困难气道流程中所涉及的气道设备，例如喉镜、气管导管、口咽通气道、喉罩、颈前环甲膜切开工具等,麻醉医生应该熟练掌握这些设备的使用。第三，麻醉医生应该熟知2015年《成人未预料的气道插管处理指南》中的处理策略及流程，以备在意外困难气道发生时，根据患者气道的具体情况，依照流程，最大程度地保证患者的生命安全。第四，麻醉医生平时应该积极地进行规范化培训，强化气道管理模拟操作训练，使用熟悉的设备处理气道和娴熟的技术，加强巩固技能，增加意外困难气道的危机处理意识，做到任何麻醉前都要制定未预料的困难气道的备用计划。第五，应遵循麻醉诱导常规，麻醉诱导前，应进行充分的“预吸氧”，保证患者的氧功能储备，保证患者氧合维持。诱导过程中，给肌松药之前，应常规行通气实验，尽量避免发生紧急困难气道。气道操作时应注意动作轻柔，尽量减少损伤。

尽管目前有很多气道检查指导患者是否存在困难气道，但是仍不能完全排查岀困难气道，如果患者不幸发生了未预料的困难气道，麻醉医生应该做到尽快化解危机，避免发生紧急困难气道，保证患者的生命安全。第一，麻醉医生应该沉着冷静，迅速判断困难气道的类型，做出正确的决策；第二，依据《成人未预料的气道插管处理指南》的流程及患者的情况，立即制定岀抢救计划和准备应对措施，努力在最短时间内解决通气问题，保证氧合，防止缺氧。第三，要重视团队力量，发现问题后，及时呼救,插管失败后，更换思路和方法或者更换人员和手法；反复三次以上未能插管成功时，要学会放弃，向气道处理方面的资深麻醉医生请求帮助。

在临床工作中，困难气道的发生仍然很高，ASA对终审索赔的分析显示，20世纪90年代的医疗纠纷中，非特异性呼吸系统不良事件的发生率仍有14%。如何避免这么高的医疗纠纷呢？除了麻醉医生做好本职工作，严格依照医疗程序及指南抢救外，麻醉医生应该做到在麻醉前随访过程中，和患者及其家属充分的沟通，交代相关风险的义务：根据目前的医疗水平，无论什么预测和评估方法，都不能确保诱导以后不发生困难气道，一旦发生了这样的情况，在医生的全力抢救下，患者仍有可能发生低氧血症，呼吸衰竭，最后有可能发生心肺脑意外，甚至危及生命，取得患者家属的理解和信任，签署知情同意书，并在三方核对上注明可能发生未预料的困难气道。同时，在事情发生时,及时向家属交代病情及全力抢救的人力、先进的设备、规范化的处理计划，取得患者及家属的谅解，避免医疗纠纷，保护自己的合法权利。

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围麻醉期意外困难气道典型案例分享

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病例1,中年女性，47岁，158cm,80kg,行乳腺癌根治术。术前访视：无其他疾病，各项检查基本正常，气道评估无一困难征象。一般生命体征平稳，麻醉诱导：舒芬太尼35ug，阿托品 0.5mg，利多卡因80mg，丙泊酚120mg，罗库溴铵50mg，面罩通气无困难。麦氏喉镜窥喉，20秒找不到会厌退岀，面罩通气。换McGoy喉镜，能看见一点会厌顶端，紧贴咽后壁。鱼钩状气管导管盲插，通气后判断为食管插管，拔出导管,继续面罩通气，血氧饱和度维持在90%以上，吸入七氟烷，呼唤帮助，换用可视喉镜行困难插管，可视喉镜窥喉，能见会厌，紧贴咽后壁，无法挑起暴露声门，环状软骨加压也无法显露，导管顺着会厌下试插，通气后判断仍为食管插管，再次拔出，面罩通气,此时血氧饱和度尚可，维持在90%以上。再次七氟烷吸入,，丙泊酚50mg静脉注射，可视喉镜下再次试插，无法暴露声门，导管置入过程中损伤扁桃体隐窝，出血，吸引，插管误入食管，拔出后，立刻继续面罩通气，维持氧合。然后在纤维支气管镜下，见入咽喉部视野因血性分泌物一片模糊，吸引后也不清晰。退出后面罩通气，此时通气压力较前增大，但尚无困难。考虑到多次插管可能导致喉头水肿，故停止再次插管，等待患者清醒。诱导后1小时患者完全清醒，自主呼吸无困难。向患者及家属讲明情况，需清醒保留自主呼吸下行纤维支气管镜插管，患者表示愿意配合,并签署知情同意书。给予阿托品0.5mg静脉注射，舒芬太尼lOug静脉注射。口咽腔注射2%利多卡因，并嘱患者尽量咳嗽吐尽咽喉部分泌物。环甲膜穿刺注入2%利多卡因20mg,患者呛咳。纤维支气管镜置入口咽腔窥视，视野清晰，嘱患者发音，声门显示清楚，无水肿，纤支镜顺利进入声门，气管环、隆突清晰可见，7.0号钢丝加强型导管顺纤支镜置入，遇到阻力无法进入气道，左右旋转导管，无法进入，退出气管导管，患者耐受良好，无明显呛咳，呼吸无困难，纤支镜工作通道吹入氧气，适度后退。气管导管再次擦拭润滑油，助手托起下颌，嘱患者吸气，顺势置入气管导管，顺利置入，并通过纤支镜检查无误，退出纤支镜，气管套囊注气封闭气道。患者呼吸气流明显，接麻醉机，呼吸末CO2连续正常波形岀现。随即给予诱导药物。术中生命体征平稳，术后顺利拔管，患者安返病房。

病例2,患者，女性，45岁，57kg,因“反复活动性气促19年，加重8年”，诊断为“鼻咽闭锁”入院。既往有口服农药后洗胃史。体格检查未见异常，术前气道评估可。拟在全身麻醉下行“鼻咽成形术”。患者入手术室后血压为128/92mmHg（1mmHg=0.133kPa）,心率为90次/分，呼吸频率为18次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）为95%.常规预充氧后依次予盐酸戊乙奎醍注射液（商品名为长托宁）0.6mg、咪达唑仑2mg、舒芬太尼10ug、丙泊酚100mg、氯化琥珀胆碱注射液（商品名为司可林）100mg,行麻醉诱导，诱导后感觉面罩通气阻力大，胸廓起伏不理想。随即经口腔置入口咽通气道，通气阻力仍较大，立即插入6.5号加强型气管导管，住院医师插管失败后更换主治医师操作，但因只能暴露会厌，插管失败。立刻更换可视喉镜（诱导后2分钟），会厌可以暴露，但声门显露欠佳，试插6.0号管置入声门困难，更换小号管仍不能顺利通过声门，此时患者面色青紫，SpO2由100%迅速降至19%,麻醉科医师立即呼救，迅速行环甲膜穿刺，接呼吸机，1分钟内SpO2逐步恢复至95%,口唇皮肤恢复红润。2分钟后手术医师沿环甲膜穿刺部位扩大行气管切开，置入异型气管导管，止血，行鼻咽成形术。术中见鼻咽部闭锁，可见直径约0.5cm的小孔，咽部和喉部瘢痕样狭窄。术中生命体征平稳，术毕20分钟患者苏醒，送麻醉后恢复室观察1小时后安返病房。术后纤维喉镜检査：喉前庭狭窄，可见一直径约5mm的小孔。术后患者生命体征平稳，8天后顺利封堵气管导管，10天后顺利拔除气管导管，14天后顺利出院。

笔记/杭博

排版/肉肉