一家之言•要及时对“2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南:C-TIRADS”纠偏

     近期，连续接到几个亲友的咨询，大致意思都是讲：甲状腺内发现结节已经多年了，一直观察中，最近一次复查均提示为“C-TIRADS 4a”，外科医师说4a就很危险，需要手术。

      这些亲友非常焦虑，问我：自己的甲状腺结节是不是突然“变”坏了？

     其实，他们的结节都基本没有任何变化，变化的是出报告的医生。2020年中华医学会推出了《2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南:C-TIRADS》并在全国范围内推广，很多基层医院也纷纷上马推广。根据C-TIRADS指南，大量的甲状腺结节都会分到4a这个垃圾筐中。

     制定C-TIRADS指南的专家们都是我熟悉的朋友和师长，他们都是严谨的学者，显然知道这样分类存在的问题和可能引发过度诊疗的风险，所以指南中关于4a类结节的处理建议中提出了非常合理的建议：

TIRADS4A类（恶性可能2-10%）：

①如果结节>15mm，建议超声引导下FNA(16,17,19)；

②多灶性、被膜下生长、气管或喉返神经累及是影响乳头状癌预后的重要因

素（144-148），因此如果为多灶性4A类结节，或紧邻被膜、气管、喉返神经，则>10mm时可考虑超声引导下FNA：

③≤10mm的单灶结节，如果不紧邻被膜、气管或喉返神经，可以选择随访；

④如果结节过大导致压迫症状或出现美容问题，在活检证实为良性的前提下，

参考TIRADS3类结节的处理建议。

（摘自：《2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南:C-TIRADS》）

     问题的关键是，超声医师出具的超声报告是给临床医师看的，绝大部分的临床医师根本不晓得这版中国指南中的处理建议。更为糟糕的是，大部分从事甲状腺外科的医师同时也是乳腺外科医师，这些医师想当然地将乳腺BIRADS中的4a类结节的处理原则等同于C-TIRADS中的4a类结节，动不动就想手术。同样地，患者也通过不同渠道获知4a类结节可能预示着某种不详，也因此更加焦虑。

      这样的结果，我早有预料，所以之前我曾经多次呼吁，在超声医师、临床医师、患者等多方面取得共识之前不要急于推行各种甲状腺结节的分类。（参阅：甲状腺结节分类报告系统已经成了甲状腺癌过度诊疗之伥）。

       在上面这篇文章中我建议：在目前的各种分类中分为4类（4级或中度高度可疑）以上的结节中，把径线小于10mm、无甲状外扩展、无临床可见的淋巴结转移的结节单独称为3AS类，AS就是积极监测的意思（当然也可以称作别的名字）。把这一类结节单列出来并降级到4类以下，但又与目前的3类病变分开，这样的修改可以有效地降低思维被乳腺结节分类固化的医生对结节过度干预的冲动，这些冲动包括对结节不必要的穿刺、消融和手术等等。

       如今，C-TIRADS已经在全国各地广泛推广，而且是以中华医学会的名义，其权威性是不容置疑的。但是，为了广大患者的利益，为了减少临床医师过度干预的冲动，我还是建议及时对《2020甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南:C-TIRADS》进行纠偏。

       我个人建议，对目前C-TIRADS中判定为4a类的甲状腺结节中不符合处理建议中第一条和第二条的结节改称为C-TIRADS 3F类（或者其他名称）。  F=Followup，随诊的意思。    

TIRADS4A类（恶性可能2-10%）：

①如果结节>15mm，建议超声引导下FNA(16,17,19)；

②多灶性、被膜下生长、气管或喉返神经累及是影响乳头状癌预后的重要因

素（144-148），因此如果为多灶性4A类结节，或紧邻被膜、气管、喉返神经，则>10mm时可考虑超声引导下FNA。

        将这一类结节从4类结节中剥离且明确随诊观察，可以很大程度上减少临床医师过度干预的冲动，也能够很大程度上缓解患者的焦虑情绪。而且从目前的研究文献和大量的循证医学证据来看，这样处理并不会造成治疗上的延误和更加不良的预后。