基于我国国情下对2019版ASCCP指南的参阅和启示

中国在子宫颈癌防治方面的工作仍任重道远，需要在学习与借鉴国外相关指南和随访数据的基础上，制定适合我国国情的专家共识和指南。2019年美国阴道镜和子宫颈病理学会(ASCCP)发布了《基于风险的子宫颈癌筛查结果异常和癌前病变管理指南》(简称2019版ASCCP指南)，对中国子宫颈癌筛查和管理的现状具有诸多参考意义和启示。我国知名专家郄明蓉教授等人进行了详细盘读解析，现结合原文整理要点如下。

内容要点

一、基于风险

2019版ASCCP指南更新为“基于风险”，通过当前筛查结果和既往病史，使用临床干预阈值，提高管理的准确性。

由于中美医疗体系不同，我国医务人员面临更大的挑战。首先，我国缺乏持续、稳定的随访数据，有待开展大型前瞻性队列研究。第二，专科医师会评估本次筛查结果的质量，也会考虑患者家庭收入、教育程度、工作强度、健康体检及随访的依从性等情况。此外，鉴于CIN3+的风险阈值和推荐管理方案，临床医生更加关注疾病本身的风险：患者CIN3+的即刻和5年累计发病风险到底有多大?潜在高级别病变是否处于风险范围内?是否属于特殊情况需升级为治疗或降级为随访?有无统计方面的局限?因此，这一指南提示我国医生在临床处理中要权衡不同管理方式下患者付出的代价和相应的获益，慎重确定后续的管理方案。

二、HPV检测

2019版ASCCP指南推荐使用高危型HPV(hrHPV)分型检测，HPVDNA检测方法受限于美国食品药品监督管理局(FDA)审批范围内。我国子宫颈癌筛查方法多样，但覆盖率普遍较低。细胞学检测仍然是我国子宫颈癌筛查最主要的检测手段，笔者不建议向基层推广HPV检测。而且HPV结果单一，不能提供腺体病变等额外信息，若提高细胞学结果的稳定性、准确性和敏感性，细胞学可能是性价比更高的方式，更适合目前国情下的筛查政策。

2019版ASCCP指南强调，所有初筛HPV阳性的试验，无论基因型如何，都应对同一标本加做细胞学检测；如果HPV16/18阳性者无法实现同标本检查，应直接行阴道镜检查和细胞学检测。在中国大多数医院，用检验科HPV检测后的剩余标本送到病理科补充细胞学并不现实。但也有少数医院采用同一科室利用同一标本进行两项检测，如四川大学华西第二医院病理科可以进行HPV分型和细胞学检测。总之，目前HPV分型和细胞学检查费用偏高。基层医院可结合本次HPV异常结果和既往史，转诊阴道镜，同时进行细胞学检测。

随着我国综合国力的进一步提升，根据hr-HPV结果分流(新“三阶梯”，即HPV检测、细胞学和阴道镜、组织学)，是我国子宫颈癌筛查的方向，进而早期识别下生殖道低级别病变，及时诊断高级别病变，降低浸润癌发生。

三、阴道镜检查与组织学报告

阴道镜能发现肉眼不能识别的癌前病变或评估可疑的肿瘤样病变，在子宫颈癌筛查策略中居“中轴”地位。

2019版ASCCP指南建议风险较低的患者［既往正常筛查史、本次非HPV16/18阳性、细胞学低级别鳞状上皮内病变(LSIL)及以下］可延迟阴道镜。目前全球仍处于对新型冠状病毒肺炎疫情的防控工作中，中国医师应参考《阴道镜应用的中国专家共识》和《2017 版ASCCP循证共识建议:阴道镜检查预防宫颈癌》等，既要评估患者既往HPV检测和细胞学检测结果的可信度，也要考虑侵入性操作带来的不适感、再次筛查的依从性和防疫要求。

四、异常结果的管理

1、持续组织学LSIL的管理：2019年ASCCP指南建议，对于≥25岁、持续至少2年的组织学LSIL，87%的锥切病理证实为CIN1或正常，考虑到治疗带来的并发症，优先选择观察。我国指南认为，LSIL原则上无需治疗，排除隐匿性HSIL后随访。对于持续至少2年的组织学LSIL，首选定期复查阴道镜，镜下未见明显病变、鳞柱交界不完全可见或不可见时行ECC，需考虑患者的生育要求和忧虑情绪，必要时行诊断性锥切或消融治疗。

2、快速治疗：2019版ASCCP指南建议，对于≥25岁的非妊娠患者，当CIN3+即刻风险≥60%时(如细胞学检测HSIL和HPV16阳性)，优先推荐快速治疗;既往未筛查，细胞学HSIL和HPV(不分亚型)阳性的患者发生CIN3+的即刻风险是49%，基于风险应考虑阴道镜检查后再处理或快速治疗。我国专家认为细胞学HSIL的患者应立即转诊阴道镜。相比快速治疗，转诊会增加就诊次数，可能导致真正CIN3+但依从性差的患者流失，增加焦虑情绪。但是，术前缺乏病理报告的支撑，存在过度治疗的风险。

如果患者担忧治疗影响未来妊娠结局，医患双方应充分沟通后共同决策。加强医患双方的交流，既要求临床医生有较强的沟通能力，也要求患者享有知情权的同时牢记“公民是自己健康的第一责任人”。

3、消融治疗：2019版ASCCP指南建议，组织学HSIL(CIN2/3)切除治疗优于消融治疗。消融治疗包括激光、冷冻、电凝、冷凝等。消融治疗无法获得组织学标本，无法提示是否存在更高级别的鳞状上皮或腺体异常，也无法判断边缘情况。但在资源相对匮乏的地区，或患者担忧未来妊娠结局，无消融禁忌的患者可考虑由经验丰富的医生进行二氧化碳(CO2)激光等消融治疗，特别是病变延伸至阴道。

4、治疗后随访：中美专家对锥切或全子宫切除术后患者停止筛查时间和随访间隔等管理方案存在不同意见。

2019版ASCCP指南建议，锥切后6个月复查HPV，如阴性，则每年单独HPV检测或HPV联合细胞学检测，直到连续3次阴性后更新为间隔3年，并持续至少25年。只要患者的预期寿命和接受筛查的能力没有受到严重影响，之后也可继续间隔3年的持续监测。建议根据锥切后切缘情况监测20年，过程中发现切缘组织学为CIN2+，建议行重复性切除术，不能再次切除者可考虑行全子宫切除术。全子宫切除术后，每年基于HPV检测连续3次，此后间隔3年，持续25年。期间没有诊断过CIN2+，或已完成25年的随访，不推荐继续筛查。而我国尚未明确停止筛查时间，且术后复查更为频繁。

五、阴道上皮内瘤变(VaIN)的管理

VaIN的检出率逐年增高，多与CIN共存。2019版ASCCP指南尚未介绍子宫颈以外部位相关的筛查方案。中国《阴道上皮内瘤变诊治专家共识(2020)》指出，hr-HPV联合细胞学可提高VaIN诊断的敏感度。据报道，单独细胞学、HPV检测和HPV联合细胞学进行筛查，仅发现VaIN的敏感性依次是75.6%、91.1%、96.9%。提示HPV联合细胞学的敏感性最高，不仅有利于检出CIN2+，还能早期发现阴道和外阴病变。必要的机会性筛查可考虑在阴道、外阴可疑病灶处取样。

临床医生在进行子宫颈癌筛查或随访时，应重视下生殖道的整体情况。我国专家认为因子宫颈癌或CIN切除子宫的VaIN患者，推荐细胞学筛查;需根据VaIN患者的年龄、生活质量需求、病变范围、复发情况及癌变风险等制定个体化治疗方案。此外，关于提高检出率，专家认为绝经后妇女阴道镜检查前2～4周应用雌激素乳膏，可提高VaIN诊断的准确性。而2019版ASCCP指南建议老年女性阴道使用3周雌激素后进行阴道镜检查，可收集到足够组织学确诊的组织样本。

六、特殊人群及背景

1、＜25岁的患者：性活跃期的年轻女性容易一过性感染HPV，呈高阳性率和低特异性的特点。建议25～30岁的女性使用细胞学进行筛查。对＜25岁的患者进行保守管理，避免过度诊治。因此，专家建议，开始性生活的女性需进行常规子宫颈癌筛查。

2、妊娠期：鉴于我国日趋严重的妊娠期子宫颈癌现状，妊娠期进行筛查的主要目的是发现和排除癌症。对首次在妊娠期阴道镜检查发现HSIL，孕期随访或延迟至产后进行综合评估或治疗是安全的；当细胞学检测、阴道镜检查提示疑有癌变时，先行阴道镜下取活检，只有当需要获取足够的组织标本以满足组织学确诊时，才采用诊断性子宫颈切除术。

妊娠相关数据有限，加强医患沟通至关重要，平衡妊娠患者和胎儿的各种潜在危害，进而医患双方共同决策，最大程度减少对母亲和胎儿生命和健康的威胁。

3、＞65岁的老年女性：老年女性仍然是子宫颈癌的主要患病人群，HPV感染率较高，而社会、经济、防癌意识及特殊生理改变等复杂因素，使得老年女性筛查率偏低。中国尚未明确老年女性具体的筛查策略、停止筛查的年龄及风险值，建议老年女性进行子宫颈癌的机会性筛查。

4、免疫抑制的人群：感染人类免疫缺陷病毒(HIV)、免疫抑制或宫内己烯雌酚暴露的妇女，若既往因子宫颈高级别病变接受过治疗，应缩短子宫颈癌筛查间隔。若HPV阳性且细胞学ASC-US或以上，建议转诊阴道镜；若细胞学ASC-US且未查HPV，则建议6～12个月内重复细胞学检测，并行阴道镜检查；若重复细胞学结果为ASC-US或以上，或者HPV阳性，转诊阴道镜。对于细胞学LSIL或以上，无论HPV结果，亦建议转诊阴道镜。

5、HPV疫苗：我国HPV疫苗接种尚未纳入国家免疫规划，接种起始年龄、不同补接种年龄的成本效益和补接种人群接种途径等需参考本国女性的流行病学数据，以实现接种效益的最大化。

6、新型冠状病毒肺炎疫情：新型冠状病毒肺炎疫情对于子宫颈癌筛查具有两面性，一方面提高了群众的健康意识和降低了HPV的传播，另一方面延缓了子宫颈癌的筛查和诊治工作。疫情期间，应参考《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间宫颈癌三级防控综合管理中国专家共识》，进行相应筛查、管理和疫苗接种。

综上，我国需积极探索子宫颈癌筛查和管理的“中国特色方案”，迫切需要大数据和经济支持，并结合患者和地区实际情况作出个体化诊治方案，全力支持世界卫生组织提出的《加速消除宫颈癌全球战略》。

原文阅读

以上内容引自：2019年美国阴道镜和子宫颈病理学会子宫颈癌筛查和管理指南在中国的参考意义和启示［J］.实用妇产科杂志.2021,37（12）：904-906.

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