段钟平教授：我国肝病临床营养研究的主要进展及未来方向

为促进学术交流，加快我国肝病营养学科的发展，搭建相关领域学术交流平台，2022年1月21日，“2021-2022年度肝病营养高峰论坛暨第一届‘纽娃杯’肝病营养研究者颁奖大会”隆重召开。首都医科大学附属北京佑安医院段钟平教授作“我国肝病临床营养研究的主要进展及未来方向”学术分享，肝胆相照平台将精彩内容整理成文，以飨读者。

我国肝病营养研究主要进展

1. 营养风险筛查方法及意义基本明确

体质量指数（body mass index）＜18.5 kg/m2的终末期肝病患者可诊断营养不良，Child-Pugh C级的肝硬化患者、肝衰竭患者为高营养不良风险人群，这3类患者直接进行详细营养评定以确定营养不良类型和程度。

其他终末期肝病患者应进行营养筛查，经筛查有营养风险或营养不良风险的患者需进行详细营养评定，以明确营养不良类型和程度。常用营养不良风险筛查工具包括RFH-NPT、NRS2002等。这些营养筛查参数适合我国人群，很多区县医院都已经开展了住院病人的营养筛查，营养问题得到了越来越多的重视。

2. 能量代谢及相关概念认识日渐深入

营养不良的评定主要包含以下内容：人体成分评定、能量代谢检测、综合评分工具及膳食摄入评定等。根据间接测热法设计的间接能量测定仪（简称代谢车）是目前测定机体能量消耗的“金标准”。代谢车目前应用广泛，临床医生可以有效判断患者的能量需求和营养物质消耗状态。

呼吸商（RQ）反映了三大营养物质代谢供能情况，是各种营养物质在体内氧化时，在同一时间内二氧化碳产生量与耗氧量的比值。三大营养素的RQ值分别是：碳水化合物1.0，蛋白质0.80~0.82，脂肪0.70~0.71。摄入混合食物时，呼吸商在0.85左右。静息能量消耗（REE）是指在温度适宜和安静休息状态下的能量消耗，约占总能量消耗的60%-75%。

3. 不同严重程度、不同病因的肝病患者的能量代谢特点在理论上和实践上都达成了共识。一项研究纳入了16例急性肝炎患者，56例慢性重症肝炎患者，28例肝硬化患者，研究发现，慢性重症肝炎患者静息能量消耗和呼吸商低于急性肝炎患者。慢性重症肝炎患者的葡萄糖氧化率低于急性肝炎患者和肝硬化患者，而脂肪氧化率显著高于两组[1]。

4. 另一项研究纳入了105例HBV-ACLF患者，30例慢性乙肝患者，30例正常人，研究发现持续高静息能量代谢和MELD评分是28天死亡率的独立危险因素[2]。

5. 营养评估的相关指标逐渐丰富。除人体成分传统的评定指标如BMI、上臂围（AC）、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）、实验室检查指标如白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白外，一些新兴指标也受到越来越多的关注。肌肉减少症和衰弱是肝病患者营养不良的重要表现，肌量和肌肉功能评定至关重要。常用方法有：通过CT、BIA、DEXA测量肌肉量；通过握力、6m步行速度、6min步行距离、5次起坐时间、简易体能状况量表（平衡测试、坐站测试、步速）、肝衰弱指数（平衡测试、坐站测试、握力）评估肌肉功能。

6. 生物电阻抗分析法是用于测量人体成分的常用方法。该方法具有易操作、无辐射、客观、可重复性好等优点。相位角是采用原始数据电阻和容抗通过固定公式直接得出的一项评估营养状况的指标，受机体液体分布影响小。相位角越大，表示细胞膜完整性越好，细胞功能越强。

7. 通过CT选择第三腰椎（L3）水平肌肉面积总和与身高平方的比值计算L3骨骼肌指数（L3-SMI），该指标具有客观性强、受水钠潴留影响小、可重复性好等优点，受到越来越多的关注。一项回顾性研究纳入147例有腹水的肝硬化患者，5年内，42.2%患者死亡，57.8%患者存活。与MAMC、TST、BMI相比，L3-SMI是5年死亡率的独立危险因素，并且与MELD评分联合较MELD评分单独使用能更好的预测死亡率[3]。另一项在171例慢加急性肝衰竭患者的研究中发现，L3-SMI和肌少症不是慢加急性肝衰竭短期预后的独立影响因素，对并发症发生、生活质量、住院时间等的影响有待于进一步研究[4]。我国肝病营养研究起步晚，尚缺少L3-SMI的正常值研究，因种族差异，欧美等西方国家的标准并不适用于我们国家人群。为了弥补这一空白，我们组织多中心大样本研究，首次建立了中国正常成年人不同性别、不同BMI分层的L3-SMI参考值范围，这为诊断营养不良、评估预后、及时进行营养干预，以及后续研究奠定了基础。

8. 除营养评估外，营养干预也取得了很好的进展。夜间加餐、少食多餐、组建营养小组个体化营养干预治疗已经得到了广泛的应用。一项研究纳入了52例肝衰竭患者，通过为期2周的个体化营养干预后发现，能量摄入大于1.2倍静息能量消耗的患者可通过改善呼吸商改善肝衰竭患者预后[5]。一些研究也发现富含支链氨基酸的睡前加餐、增加进食频率可改善肝硬化患者的能量底物代谢，改善肝硬化患者的营养不良，尚需要进一步研究这对肝硬化患者长期存活率的影响[6, 7]。其他新兴营养干预方法，如益生菌酸奶也可调节肠道菌群，改善慢性肝病患者预后[8]。

9. 肝病营养学研究近年来最重要的成果是《终末期肝病临床营养指南》的发布，这对营养学的研究及推广产生了积极的意义[9]。目前营养筛查、评估、营养不良治疗的基础原则，如少食多餐、夜间加餐、根据需求量个体化营养干预取得了很大的进步。

未来研究方向

1. 加强组织及营养研究团队建设。营养干预研究干扰因素多、病人流动性大、依从性需要把控，患者重视不足，若没有一个强大的团队，研究很难规范的开展。研究团队应包括医师（负责制定临床诊疗方案）、营养师（负责营养评估和制定营养治疗方案）、护士（参与营养评定和实施营养方案）、临床药师（负责营养与药品协调），必要时应开展营养查房。

2. 开展国人营养参数研究，填补空白。我国营养研究起步较晚，在日常临床、科研工作中应更重视营养问题，制定我国人群营养评估指标的正常值参数，为开展干预研究奠定基础。

3. 开展临床上容易出现营养问题的重要疾病研究，如肿瘤、肝硬化、慢加急性肝衰竭、自身免疫性肝病、肝移植。肿瘤病人营养状态差，而营养与免疫是息息相关的，这会影响多种新兴治疗如免疫治疗的治疗效果。自身免疫性肝病病程漫长，胆汁代谢异常，有待于进一步研究营养状况在治疗中发挥的作用。

4. 开展营养新型药品及制剂研究。国人对营养制剂认识不够，认为营养品就是保健品。营养品的价值很大，不良反应很小，可以很好的辅助药物的治疗作用，我们应向国外学习，开发多种适合不同肝病患者的营养制剂。

参考文献

[1]Fan CL, Wu YJ, Duan ZP, Zhang B, Dong PL, Ding HG. Resting energy expenditure and glucose, protein and fat oxidation in severe chronic virus hepatitis B patients. World J Gastroenterol. 2008;14(27):4365-9.

[2]Yao J, Zhou X, Wang H, Yuan L, Chen Y, Duan Z. Persistently Increased Resting Energy Expenditure Predicts Short-Term Mortality in Patients with Acute-on-Chronic Liver Failure. Ann Nutr Metab. 2018;73(1):2-9.

[3]Yao J, Zhou X, Yuan L, Niu LY, Zhang A, Shi H, et al. Prognostic value of the third lumbar skeletal muscle mass index in patients with liver cirrhosis and ascites. Clin Nutr. 2020;39(6):1908-13.

[4]Li T, Xu M, Kong M, Song W, Duan Z, Chen Y. Use of skeletal muscle index as a predictor of short-term mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. Sci Rep. 2021;11(1):12593.

[5]Liu X, Kong M, Hua X, Yang Y, Xu M, Bi Y, et al. Effects of an individualized nutrition intervention on the respiratory quotient of patients with liver failure. Asia Pac J Clin Nutr. 2019;28(3):428-34.

[6]Yao J, Han W, Ren X, Yuan L, Xu J, Duan Z. Improvement of energy substrate metabolism by late evening snack supplementation in patients with liver cirrhosis: a meta-analysis. Ther Clin Risk Manag. 2019;15:659-68.

[7]Yao J, Zhou X, Kong M, Li L, Hua X, Zhao Y, et al. Effects of eating frequency on respiratory quotient in patients with liver cirrhosis: a randomized controlled trial. Asia Pac J Clin Nutr. 2018;27(2):322-8.

[8]Liu J-E, Zhang Y, Zhang J, Dong P-L, Chen M, Duan Z-P. Probiotic yogurt effects on intestinal flora of patients with chronic liver disease. Nurs Res. 2010;59(6):426-32.

[9]中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会. 终末期肝病临床营养指南[J]. 临床肝胆病杂志,2019, 35(6): 1222-1230.

撰文/首都医科大学附属北京佑安医院 耿楠

专家简介

段钟平 主任医师 教授

▪首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心首席专家。

▪兼任首都医科大学传染病学系名誉主任，佑安肝病感染病专科医疗联盟执行理事长，首都医科大学科技园肝病转化医学研究所所长，中华医学会肝病学分会前任主任委员，吴阶平医学基金会肝病医学部主任，全国疑难及重症肝病攻关协作组组长，肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台首席科学顾问。

▪长期从事肝病及传染病的临床、科研及教学工作，曾担任首都医科大学附属北京佑安医院副院长15年，享受国务院政府特殊津贴。