2022EAU尿石症指南：疾病管理

3.4 疾病管理

3.4.1 缓解绞痛

非甾体抗炎药 (NSAID)（包括安乃近）和扑热息痛对急性结石绞痛患者有效 [99]，并且比阿片类药物具有更好的镇痛效果 [100]。与酮咯酸相比，布洛芬在控制肾绞痛引起的疼痛方面作用更迅速，副作用相似[101]。与静脉注射 (iv) 布洛芬和 iv 酮咯酸相比，肌肉注射 (im) 双氯芬酸的疼痛缓解效果更好；但是，由于报告结果的方式，无法给出建议[102]。在非甾体抗炎药中加入抗痉挛药并不能更好地控制疼痛。接受 NSAIDs 的患者在短期内不太可能需要进一步镇痛。应该考虑到使用双氯芬酸和布洛芬会增加主要的冠状动脉事件 [99, 100]。双氯芬酸禁用于充血性心力衰竭（纽约心脏协会 II-IV 级）、缺血性心脏病和外周动脉和脑血管疾病患者。有心血管事件显着危险因素的患者只有在仔细考虑后才应使用双氯芬酸治疗。随着风险随着剂量和持续时间的增加而增加，应在最短持续时间内使用最低有效剂量 [103, 104]。

与非甾体抗炎药相比，阿片类药物，尤其是杜冷丁，与呕吐率高相关，并且需要进一步镇痛的可能性更大 [99, 105]。如果使用阿片类药物，建议不要使用哌替啶。其他类型的非阿片类药物和非 NSAID 药物的数据正在增加。氯胺酮与单独的吗啡相比，与吗啡合用可减少吗啡的消耗、减轻疼痛、恶心和呕吐 [106-108]。与服用哌替啶的患者相比，接受氯胺酮和非甾体抗炎药的患者疼痛评分降低幅度更大，副作用更少，功能状态更好，并且进一步镇痛的需求更少[109]。然而，当比较氯胺酮与单独使用 NSAID（酮咯酸）时，观察到氯胺酮的疗效相同，但头晕、躁动和高血压的发生率更高 [110]。关于 i.v. 利多卡因的效用的报道相互矛盾。针灸似乎单独或联合治疗肾绞痛有效，但数据有限 [111, 112]。

预防复发性肾绞痛

第 3.4.9 节讨论了促进输尿管结石通过的方法。对于预计会自发排出的输尿管结石患者，NSAID 片剂或栓剂（例如双氯芬酸钠，100-150 mg/天，3-10 天）可能有助于减轻炎症和复发性疼痛的风险 [113, 114]。虽然双氯芬酸可以影响功能已经下降的患者的肾功能，但它对肾功能正常的患者没有功能影响 [115]。Hollingsworth 等人 [116] 的系统评价和 MA 将减轻疼痛作为次要结果，并得出结论认为，药物排石疗法 (MET) 似乎可有效减少输尿管结石患者的疼痛发作。如果在药物上无法实现镇痛，则需要引流、使用支架置入术、经皮肾造口术或取石术 [117]。

3.4.1.1 肾绞痛管理的证据和指南总结

* 建议最大单次口服剂量为 1000 毫克，每日总剂量高达 5000 毫克，不建议在怀孕的最后三个月使用 [118]。

** 影响肾功能下降患者的肾小球滤过率 (GFR)。

*** 推荐用于缓解输尿管绞痛后的反复疼痛。

3.4.2 肾梗阻脓毒症和/或无尿症的处理

具有所有尿路感染 (UTI) 和/或无尿迹象的受阻肾脏是泌尿外科急症。通常需要紧急减压以防止继发于结石引起的单侧或双侧肾梗阻的感染性肾积水的进一步并发症。

减压

目前，阻塞集合系统的紧急减压有两种选择：

• 放置留置输尿管支架；

• 经皮放置肾造口管。

几乎没有证据支持经皮肾造口术优于逆行支架术治疗感染性肾积水。没有高质量的证据表明输尿管支架术比经皮肾造口术并发症更多 [119, 120]。

只有一项 RCT [121] 比较了急性感染性肾积水的不同减压方式。经皮肾造口术置入的并发症一直有报道，但输尿管支架置入的并发症描述较少[119]。确定性结石切除应推迟到经过完整疗程的抗菌治疗后感染被清除。一项小型 RCT 显示了立即输尿管镜取石联合适当抗生素方案的可行性；然而，以更长的住院时间和更高的镇痛剂需求为代价[122]。

进一步措施

在对阻塞和感染的泌尿集合系统进行紧急减压后，应将尿液和血液样本送去进行培养-抗菌谱敏感性测试，此后应立即开始使用抗生素，如果在测试前开始使用，则应继续使用。应根据培养-抗菌谱结果重新评估该方案。虽然临床上被广泛接受，但尚未评估第二次抗菌谱测试对治疗结果的影响。可能需要重症监护[123]。

3.4.2.1 脓毒症和无尿症管理证据和指南总结

3.4.3 药物排石疗法

包括α-受体阻滞剂、钙通道抑制剂和 5 型磷酸二酯酶抑制剂 (DEI-5) 在内的几种药物可用于 MET [124-127]。MET 中 β 受体阻滞剂的类别效应已在 MA 中得到证实，尽管这是一个标签外指示 [128-130]。然而，这些研究与几项精心设计的、多中心、安慰剂对照、双盲随机研究之间存在相互矛盾的证据，这些研究表明使用α- 受体阻滞剂的益处有限或没有益处，除了对大于 5 毫米的远端输尿管结石有一些优势[131 -135]。根据对数量有限的患者进行的研究 [127, 128, 136, 137]，不推荐在 MET 中使用 PDEI-5 或皮质类固醇与α-受体阻滞剂联用。专家组的结论是，使用α- 受体阻滞剂的 MET 似乎对能够接受保守治疗的远端输尿管结石 > 5 mm 的患者有效。特殊情况下的药物排石疗法将在相关章节中讨论。

3.4.3.1 MET的证据和指南总结

3.4.4 化学分解

经皮冲洗化疗

出于实际原因，如今很少使用经皮化学溶解。经皮冲洗化疗可能是感染结石的一种选择，理论上也适用于尿酸结石。对于鸟粪石的溶解，可以使用 Suby 的 G 溶液（10% hemiacidrin；pH 3.5-4）。该方法已在案例系列和文献综述中描述 [138-140]。

口服化学溶解

由尿酸组成的结石，但不是尿酸钠或尿酸铵结石，可以通过口服化学溶解来溶解。先前的结石分析可能会提供有关结石成分的信息。尿液 pH 值测量和 X 射线特征可以提供有关结石类型的信息。口服化学溶石是基于通过应用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠碱化尿液。应将 pH 值调节至 7.0-7.2。化学分解在较高的 pH 值下更有效，然而，这可能会促进磷酸钙结石的形成。患者需要通过自我监测尿液的 pH 值来调整碱化药物的剂量。这种疗法已经使用了数十年，目前还没有 RCTs。Rodman 等人 [141] 回顾了这些原则并为其临床使用提供了指导，这得到了 Becker 等人在 2007 年 [142] 和 Elsawy 等人在 2019 年 [143] 的支持。在治疗期间监测可透X线的结石是US的领域；然而，可能需要重复 NCCT [141, 142]。

在集合系统尿酸阻塞的情况下，需要口服化学溶解联合排石[144]。如一项针对 > 5 mm 结石的 RCT 所示，碱化与坦索罗辛的组合可以增加远端输尿管尿酸结石自发排出的频率 [144]。额外的冲击波碎石术 (SWL) 可能有助于改善结果，但证据不足 [145]。

3.4.4.1 化疗的证据和指南总结