小武学喉罩之体会（三）那些教科书中的喉罩们~

小武学喉罩之体会（三）

那些教科书中的喉罩们~

第九版 米勒麻醉学中

经典喉罩 喉罩（LMA北美，圣地亚哥，加州）是使用最广泛、研究较深入的声门上气道设备，它是喉周密封工具的原型。经典喉罩的原始版本（cLMA）是由一个硅树脂做的椭圆形通气罩，与置于下咽部的可充气式套囊组成，形成围绕声门周围组织的密封圈（图44.15）。

通气导管连接通气罩从口部出来，有一个15 mm 的标准接头与麻醉机环路或与呼吸囊连接。密封圈包绕喉部入口，在自主呼吸与最大压力在20 cmHO的正压通气下，允许氧气及吸入性麻醉药输送。经典型喉罩可以重复使用达40次，以及有1号（新生儿）～6号（成人，>100 kg）不同型号可供选用。

LMA Classic Excel是一种改进版本，具有进行气管插管的设计特点，包括会厌抬起条、大口径的通气导管和可拆卸的接头。LMA Unique是cLMA一次性使用版本，它是由聚氯乙烯（PVC）或硅树脂制成，由于其较低的价格和维修成本，并注重规避对重复使用医疗器械已知的交叉感染、感染传播风险而得到普及。LMA Flexible 有重复使用和单次使用两种规格，有一个可弯曲、抗扭结的通气导管，因此在头颈手术中可将通气管道弯曲放置于远离手术的区域。

放置喉罩时为了达到更好的效果，喉罩制造商建议尽可能放置相对大号的喉罩，5号喉罩用于普通成年男性、4号喉罩用于普通成年女性更能获得较好的密闭性。使用过小的喉罩时为了获得密闭性导致套囊过度充气，这使患者易于发生口咽喉相关并发症和神经的损伤。喉罩型号选择过小也被证明与喉罩放置失败有相关性。然而，较大号的喉罩与咽喉痛的高发率相关，因此，计划插入喉罩维持自主呼吸时，小一号的喉罩可能更合适。

喉罩制造商对喉罩置入指南总结在图44.16。

可以使用丙泊酚或七氟烷达到喉罩插人的足够麻醉深度，也可联合短效的阿片类药物如芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼帮助喉罩的放置和减少咳嗽、恶心、喉痉挛的发生率。在喉罩插人之前，应抽空套囊气体，用水性润滑剂润滑喉罩的后侧。喉罩一旦置人到位（图44.16），用最低有效气体量将套囊充气，套囊目标压力达到 40～60 cmH2O。为了使喉罩准确地放置，在套囊充气之前不应将喉罩固定或与麻醉管道连接。通过适当的正压通气，检测二氧化碳波形、听诊以及将吸气压力限定在18～20 cmH2O是否听到漏气来确定喉罩的合适位置。一旦确认喉罩位置合适，置入一卷纱块作为牙垫，用胶带将喉罩固定好。喉罩制造商描述了推荐喉罩插入技术的几个改进方法，其中包括拇指插入方法。如果术中使用了N2O，应定期监测套囊压力。由于N2O弥散进入套囊，套囊压力可能超过推荐的60 cmH2O临界值。   放置喉罩后即刻出现的通气困难可能是会厌向下折叠所致。Dr.Brain 所介绍的上-下方法可能会解决这个问题，即在套囊不抽气下将喉罩退出2～4 cm后再重新插入。头部的后仰和喉罩的重新放置也可能改善无效通气。如果这些措施不能解决这个问题，就可能需要更换不同型号的喉罩。麻醉深度不足引起的喉痉挛和支气管痉挛几平不可能使用喉罩通气;给予局部麻醉药、吸入或静脉麻醉药有助于解决这个问题。虽然直接喉镜不是必需的，但它能有助于将喉罩置入到合适的位置。

使用喉罩所致的严重并发症相对罕见。更常见的是发生口、咽、喉的较小损伤，表现为喉咙干燥或疼痛。喉咙疼痛的发生率为10% ～20%，与套囊压力过高和喉罩型号过大有关。也曾报道过更加严重的口咽喉损伤案例，如悬雍垂的损伤和咽部的坏死。也有对舌咽神经、舌下神经和喉返神经的损伤报道。这些可以在数周或者数月内自行恢复。这些并发症的诱发因素包括高套囊压力（经常由于使用N2O），使用过小型号的喉罩和非仰卧位。

LMA ProSeal ( PLMA)

LMA ProSeal（PLMA，LMA北美，圣地亚哥，加州）是一款可重复使用的第二代声门上气道工具，包含一个后置的套囊。这可改善喉部周围的密闭性和容许压力高达30 cmH2O的正压通气。PLMA集成了一条胃引流管。胃引流管可容许口胃管的通过以及将胃反流内容物引流远离气道，有效地隔离呼吸道和胃肠道。附加的装置包括一个一体的牙垫和较软的套囊。 置入 PLMA的方法与cLMA 相似，但需要更深的麻醉深度。使用合适的插管器有助于PLMA 的置入。与cLMA一样，套囊压力不应超过60 cmH2O。一旦置入喉罩，通过正压通气来完成喉罩合适位置的评估。在合理的吸气峰压下能获得足够的潮气量，气道压超过20cmH2O才会出现漏气，二氧化碳波形显示正常。另外一个证实喉罩位置合适以及气道与胃肠道分隔的检查就是在引流管口处涂一层水溶性凝胶（<5mm）。正压通气和按压胸骨上窝会导致凝胶小幅度的上下运动。胃管易于通过胃引流管也证明喉罩位置合适。

LMA Supreme( SLMA)

SLMA是一款在 PLMA 设计基础上单次使用的第二代声门上气道工具。与PLMA相似，SLMA具有一个改进的允许更高气道峰压的套囊，一个容许胃管通过的引流管和一体的牙垫（图44.17）。  

一个固定柄可对SLMA合适型号的选择提供视觉上的引导（柄需高于上嘴唇1～2.5 cm），用胶布将固定柄与双侧脸颊固定时，可提供一个向内的力，使喉罩更加密闭地置于喉周。 虽然未被临床证实，但证据提示第二代声门上气道工具如PLMA 和 SLMA能减少胃内容物误吸的风险。这种特性与良好的气道密闭性及允许较高的气道峰压使得声门上工具应用于多种cLMA 可能不适合的情况，如非仰卧位（如侧位或俯卧位）、腹腔镜手术（如胆囊切除术或妇科手术）和肥胖患者。也有将 SLMA 成功地常规用于禁食、非肥胖患者的剖宫产手术的报道。

新一代喉罩

LMA Protector是一种全硅树脂制成的第二代声门上气道工具。LMA Protector具有内置的套囊监测技术，能持续监测套囊内压力，可根据温度、N2O以及气道活动来改变指示带的颜色，提醒操作者应注意套囊压力的变化，从而使操作者将套囊压力维持在 40～60 cmH2O。LMA Protector的设计允许出现胃内容物反流时将胃反流内容物引流远离气道，并可进行胃内容物负压吸引。其粗大的管径允许标准大小的气管导管通过（详见通过声门上气道工具进行气管插管）。LMA Gastro 是一种一次性硅树脂制成的第二代声门上气道工具，设计用于上消化道内镜手术，可在保护气道的同时为内镜提供通道。

其他喉罩密封型通气道

在过去的15年里，许多制造商生产出各种声门上气道工具，包含cLMA基础喉部周围密闭设计的工具。因为术语LMA是受保护的商标，这些工具指的是喉罩。每一种工具有其独特的特点。这些特点使每种工具都有其特殊的优势。虽然本章无法对每一种市售喉罩进行详尽描述，但某些独特的特点还是值得提及。 一些喉罩的设计特点解决了可导致口咽喉并发症及神经麻痹的套囊高压力问题，并且改善了工具位置的放置。AES公司（Black Diamond，WA）生产的系列喉罩具有一个套囊监测阀（cuff pilot valve，CPV），可对套囊压力进行持续地监测。Air-Q SP（Cookgas LLC,St. Louis, MO; distributed by Mercury Medical, Clearwater，FL）具有一个可自动加压的套囊，在使用正压通气时也能给套囊加压。这样不需要充气管和消除套囊过度通气的可能性。在呼气时，将喉罩套囊放气至呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）水平，在麻醉过程中减少黏膜总压力，因此潜在降低了套囊压力相关的并发症发生率。

预先定型的无套囊解剖性密封通气道

预先定型的无套囊解剖性密封通气道是没有套囊的，此类产品通过解剖性预先定型的设计提供气道的密闭。它们的优点包括插入和放置简单，不需要给套囊充气。SLIPA喉罩（Curveair，London，UK）是第一代根据解剖结构预塑型的无套囊通气道，含有一个能收集反流液体的空腔，可以预防反流误吸。其他无套囊产品，如 i-gel（Intersurgical Inc.，Wokingham，Berkshire，UK）和Baska 喉罩（Strathfield，NSW，Australia）也包含在此类别中。

摩根麻醉学 第5版

声门上气道设备

声门上气道设备在麻醉期间有自主呼吸或机控呼吸的患者中均可应用，也可作为面罩通气或气管内插管失败时辅助气管内插管的管道。所有的声门上气道设备都有管道与呼吸回路或气囊相连，且连接着一个能够密封并引导气流到达声门、气管和肺的下咽部设备。此外，这些气道设备能够有效地不同程度地封闭食管，减少胃胀气，也有各种密封设备能防止气体从口腔溢出，其中一些配备有胃吸引端口。所有的声门上气道设备都无法像带有套囊、能够准确定位的气管内导管一样能预防吸入性肺炎。

喉罩

喉罩由一个口径较粗的管组成，其近端是连接呼吸回路的标准为15mm 的连接口，远端连接一个可以通过引导管充气的椭圆形气囊。抽除气体的气囊润滑好后盲探插入下咽，一旦将气囊充气，就在喉的入口周围形成低压封闭。插入喉罩需要的麻醉深度和肌肉松弛程度比插入口咽通气道略深。插入喉罩很简单（图 19-11），但注意一些细节有助于提高成功率（表19-2）。

理想的喉罩气囊的位置上面是舌底，两侧是梨状窝，下边是食管上括约肌。如果食管位于喉罩气囊边缘内，则极可能造成胃扩张和反流。解剖上的变异使得喉罩在某些患者无法充分发挥其作用，但是，如果几次试插均不能使喉罩位置十分合适，大多数医师就需要更换大一号或小一号的喉罩。喉罩可用胶带固定于脸上。 喉罩能部分保护喉部不受口咽分泌物（而不是胃反流物）刺激，必须保留到患者气道反射恢复，即看到患者咳嗽并呼之张口后才能拔管。喉罩有多种不同的型号（表19-3）。 喉罩提供了替代面罩和气管导管的通气方式（表19-4）。

其相对禁忌证包括有咽部病变（如脓肿）、咽部梗阻、饱胃（如妊娠、裂孔疝）或肺顺应性低（如限制性气道疾病）需要超过30cmH，O峰压的患者。以前在易发生支气管痉挛或高气道阻力的患者中避免使用喉罩，但新的证据表明，由于喉罩并未进入气管，因而发生支气管痉挛的概率比气管导管低。很显然喉罩并不会替代气管导管，但因其简单的操作方法和较高的成功率（95%～99%）使得喉罩在困难气道的患者（不能通气和插管）中成为非常有用的急救措施。喉罩也曾用于插管管芯（如弹性橡胶探条）、高频通气管芯、可弯曲纤支镜或小号（6.0mm）气管导管的通道。有几种改良喉罩在用或不用纤支镜的情况下均能较容易地置入较大的气管导管。如果需要在患者清醒时保护气道，可以在表面麻醉和双侧喉上神经阻滞下插入喉罩。 不同类型喉罩包括∶ ● ProSeal喉罩;有可插胃管进行胃减压的管道 ● I-Gel 喉置∶用胶状的封堵器而不是充气的套囊 ●Fastrach插管型喉罩∶是为方便用喉罩进行气管内插管而设计的 ●CTrach喉罩;有一个显示屏与喉罩相连，便于引导气管内插管   咽喉痛是声门上气道设备使用中常见的副作用，已经有报道称可损伤舌神经、舌下神经及喉返神经。合适的型号、避免套囊过度充气、放置时轻柔移动下颌均能减少此类损伤。