中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2021年版）

       GLOBOCAN2020数据库显示，女性乳腺癌首次超过肺癌成为最常见的癌症，已成为威胁女性健康的第一大恶性肿瘤，发病率呈逐年递增趋势。卵巢功能抑制（ovarian function suppression，OFS）已经应用于乳腺癌治疗数十年，早期辅助治疗研究证实，单独应用OFS能够降低50岁以下乳腺癌患者的复发风险，改善生存情况。随着新的循证医学数据的出现，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会组织国内乳腺癌治疗领域的临床专家，在2018年版基础上共同商讨制定了《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2021年版）》。旨在基于最新的循证医学证据以及中国的临床实践，为进一步规范和优化OFS在早期绝经前乳腺癌患者中的临床应用提供指导意见。

要点内容

一、OFS的作用机制

       绝经前女性下丘脑分泌促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH），与垂体细胞膜上相应受体结合，使垂体释放黄体生成素（luteinizing hormone，LH）和卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH），作用于卵巢并释放雌激素，而雌激素能促进乳腺肿瘤的生长。

       OFS是指通过手术、放疗或药物抑制卵巢产生雌激素。常用药物为GnRH激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa），常见有戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林。GnRHa通过对垂体持续刺激，抑制垂体分泌LH和FSH，雌激素的分泌量随之下调，从而达到下调雌激素水平的目的。

二、绝经状态判定

       绝经一般是指月经永久性终止，卵巢基本停止合成和分泌雌激素。绝经状态的确定，对于内分泌治疗的选择至关重要。年龄和治疗导致的闭经时间、雌二醇（estradiol，E2）水平和FSH水平是判断绝经状态的指标。自然绝经和干预绝经的定义见表1。

三、绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌OFS临床应用的专家观点

1、OFS方式和选择

       OFS方式主要包括双侧卵巢手术去势、卵巢放疗去势和药物去势。手术去势包括传统手术切除术和腹腔镜手术切除术，为有创性并且不可逆。卵巢放疗相关研究显示，20%~30%的患者放疗后不能成功达到卵巢去势的效果，且整体诱导雌激素下降的水平显著差于卵巢切除术，因而临床收到限制。去势药物GnRHa能够抑制血清中雌激素水平，其抑制程度与手术去势相似。

       专家观点：GnRHa能够迅速降低女性血清雌激素水平，达到绝经后状态，停药后这一作用可逆。因卵巢功能抑制剂现在均已进入医保，考虑到手术的有创性和不可逆性，以及放疗效果有限，因此建议将药物去势（GnRHa）作为绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌OFS的首选。

2、OFS的获益人群

       专家观点：中高危绝经前激素受体阳性乳腺癌推荐接受OFS的内分泌治疗；低危患者推荐SERM单药治疗；使用AI代替SERM治疗的绝经前患者，需要同时接受OFS治疗。建议采用如下临床路径以选择辅助内分泌治疗方案（图1、表2）。接受化疗序贯SERM单药辅助治疗的EBC患者，如果2年内判定为“非绝经后患者”，建议在SERM的基础上联合OFS治疗。

3、OFS联合方案的选择

       在绝经后辅助内分泌治疗中，初始5年的AI治疗相比SERM显著降低患者复发风险。

专家观点：对绝经前激素受体阳性早期乳腺癌的中危和高危患者，或STEPP分析的较高风险患者推荐OFS联合AI治疗，OFS联合SERM治疗也是合理的选择。对存在SERM禁忌证的任何风险级别患者，推荐OFS联合AI治疗。

4、GnRHa用药时机

       专家观点：根据激素受体阳性乳腺癌化疗前的卵巢功能状态，决定辅助内分泌治疗方案。如果考虑卵巢保护，推荐GnRHa同步化疗，不影响患者的生存获益；如果不考虑卵巢保护，推荐GnRHa可以在化疗结束后直接序贯使用。已接受化疗患者不推荐确认卵巢功能状态后再使用GnRHa。

5、GnRHa最佳疗程

       关于GnRHa的绝经前乳腺癌治疗中的最佳疗程，目前尚无明确定论。

       专家观点：GnRHa辅助内分泌治疗的标准疗程应为5年。完成5年联合OFS的内分泌治疗后，如未绝经且耐受性良好，推荐继续5年联合OFS的内分泌治疗或5年SERM治疗。低危选择OFS替代化疗的患者，可考虑OFS联合内分泌治疗时长为2年。

6、GnRHa辅助治疗的安全管理

       GnRHa联合芳香化酶抑制剂或GnRHa联合SERM的主要不良事件与芳香化酶抑制剂及SERM在绝经后乳腺癌患者的不良事件相似。两种含GnRHa的辅助内分泌治疗方案的3~4度不良事件发生率相当，但相比SERM单药明显增加。芳香化酶抑制剂联合OFS组多见骨质疏松、骨折、阴道干燥等；SERM联合OFS组多见血栓症状、潮热和盗汗。总之，这两种方案不会严重影响大部分患者的生活质量，但是部分患者确实因不良事件影响治疗的依从性，从而影响患者的生存获益。针对性的治疗能够有效缓解不良事件症状，改善患者的生活质量，提高治疗依从性，从而降低乳腺癌的复发风险。

       专家观点：与患者充分沟通可能的不良事件，选用合适的药物去势治疗方案。合理的安全管理能够有效缓解不良事件症状，增加患者治疗的依从性（表3）

7、雌激素水平检测

       计划进行辅助内分泌治疗的绝经前患者，化疗都有可能诱导停经，造成后续内分泌方案的选择困难。但对于年轻患者而言，化疗导致的闭经大多是可逆的。考虑到治疗需要以及我国监测仪器的存在多种不同，亦没有权威的不同绝经状态下激素水平参考标准。因此对于接受药物去势的患者，不常规推荐在药物去势治疗过程中监测雌激素水平并根据检测报告来决定是否继续药物去势。但在药物去势后，怀疑不完全的卵巢功能抑制时[包括改变用法如注射人员缺乏该药物熟练注射经验，更换剂型，或出现某些可能提示卵巢功能恢复的生理变化如月经恢复和（或）更年期症状的周期性波动时]，可以进行雌激素检测。

四、绝经前早期乳腺癌卵巢功能保护临床应用的专家观点

       随着乳腺癌患者对于生存质量的重视以及2021年中国开始实施的一对夫妻可以生育三个子女政策，化疗期间的卵巢功能保护开始受到越来越多的关注。化疗所致的卵巢损伤是不可逆的，女性的卵泡自出生时就已经固定，不再增加，化疗导致的卵泡凋亡将直接耗竭卵巢的储备，诱导卵巢纤维化。化疗所致卵巢功能损伤与化疗方案、化疗药物的累积剂量以及化疗时患者的年龄密切相关。比较成熟的卵巢保护方法包括卵泡冷冻技术、胚胎冷冻技术以及GnRHa药物保护，这些方法都各有利弊。其中GnRHa药物保护卵巢作为当前最简便易行的方法，越来越多的临床研究也证实了其保护卵巢的有效性和安全性。

       综合既往的研究及相关指南，共识认为：绝经前乳腺癌患者，无论激素受体阳性或阴性，推荐在（新）辅助化疗前和化疗过程中使用卵巢功能抑制药物保护卵巢功能，降低卵巢功能早衰的发生风险，减少生育能力损害。推荐化疗前2周开始使用GnRHa，每28天1次，直至化疗结束后2周给予最后一剂药物。

五、绝经前乳腺癌患者参加临床研究的专家观点

       HR阳性乳腺癌肿瘤药物的临床试验，应尽可能纳入绝经前女性，在雌激素充分抑制的前提下，探索抗肿瘤药物对其肿瘤生物学特性和长期生活质量的影响。

原文阅读

以上内容引自：中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2021年版）［J］. 中国癌症杂志.2021,32（02）：1-15.

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