脉冲静脉注射甲基强的松+低剂量强的松对高危IgA肾病的影响

上新了

CLINICAL TRIAL

Sci Rep. 2022 Jan 7;12(1):255. 

doi: 10.1038/s41598-021-03691-0. 

背景

• IgAN患者中约30%的人最终将发展到ESKD; 持续和大规模的蛋白尿，特别是蛋白尿>1g/d和高血压被认为是预测肾功能下降的风险因素

• 降低IgAN患者的蛋白尿水平通常被认为与肾功能下降缓慢和ESKD风险降低有关。

• KDIGO建议，当非免疫抑制性抗蛋白尿疗法未能将IgAN患者的蛋白尿水平降至1 g/24小时以下时，考虑为高危患者，推荐使用糖皮质激素

• 全剂量强的松（FP）疗法治疗高危免疫球蛋白A肾病（IgAN）患者仍然有争议

• 脉冲静脉注射甲基强的松龙+低剂量强的松（MCALP）可能具有更有利的安全性，但尚未得到充分研究

概述

• 该研究为一项为期18个月的前瞻性、开放、随机、对照的试验，采用两组、平行、组顺序设计

• 比较脉冲静脉注射甲基强的松龙+低剂量强的松（The pulsed intravenous methylprednisolone combined with alternative low-dose prednisone，MCALP）和全剂量强的松（Full-dose prednisone，FP）方案在蛋白尿>1g/24h的高风险IgAN患者中的疗效和安全性，还研究了肾脏病理学牛津MEST-C评分与临床结果之间的关系

受试者

入组标准：

2018年2月5日至2020年1月20日，西安交通大学第二附属医院肾脏科经肾活检证实的IgAN患者：

• 肾活检诊断为IgAN

• 15至75岁

• 尿蛋白排泄≥1.0g/24小时和≤3.5g/24小时，综合支持护理（包括根据KDIGO管理指南接受最大耐受剂量的ACEI或ARB治疗）至少90天，血压保持稳定

• 血清肌酐<2.0mg/dl和eGFR-EPI>30ml/min/1.73m2

排除标准：

• IgAN患者死于次要原因

• 入组前三年内，使用糖皮质激素或免疫抑制疗法

• 有活动性胃肠溃疡、病毒性肝炎、严重危及生命的感染、其他自身免疫性疾病、严重的心脏和肺功能障碍、怀孕或哺乳等

干预措施

共有87名IgAN患者，被随机分配到MCALP组（n = 45）和FP组（n = 42），治疗6个月，随访12个月

• MCALP组：分别在试验开始和第3个月连续三天静脉注射0.5g甲基强的松龙，每隔一天口服15mg强的松，为期6个月

• FP组：0.8-1.0mg/kg/d的强的松（最多70毫克/天），持续2个月，然后在接下来的4个月里每10天逐渐减少5mg

结局评估

主要终点事件：

• 第6个月、第12个月和第18个月的完全缓解率（complete remission，CR）

• 完全缓解的定义是血清肌酐水平正常，蛋白尿≤0.3克/24小时；部分缓解的定义是蛋白尿>0.3克/24小时，但比基线下降>50%，血清白蛋白水平≥35克/升。

次要终点事件：

• 肾功能、糖皮质激素累计剂量、MEST-C肾脏活检分数等。

严重不良事件的定义如下：

• 死亡；需要住院或延长现有住院时间；严重感染；胃肠出血；新发糖尿病；新发白内障；严重器官衰竭事件；重大残疾

结果

1

基线资料

• 44名患者（51%）为男性，43名患者（49%）为女性，平均年龄为35岁

2

主要终点事件

• 在18个月的观察阶段，MCALP组和FP组的蛋白尿显著减少，在第12个月和试验结束时（第18个月），MCALP组和FP组之间蛋白尿的减少没有显著差异（下图👇🏻）

• MCALP和FP组在第6、第12和第18个月的完全缓解率相似（下图👇🏻）

3

次要终点事件

• MCALP组的糖皮质激素累计剂量低于FP组。对牛津MEST-C肾脏活检分数与临床结果相关性的分析表明，无论是否有M1、E1、S1、T1/T2和C1/C2, 两组的总缓解百分比相似

• 在MCALP组中，血清BUN在随访期间保持稳定。与基线相比，FP组的血清BUN水平在第1个月显著提高（下图👇🏻）

不良反应事件

• FP组中更多的患者出现感染（MCALP为8%，FP为21%）、体重增加（MCALP为4%，FP为19%）和库欣综合征（MCALP为3%，FP为18%）（下图👇🏻）

评价

意义：

• 尽管糖皮质激素对高风险IgAN患者的抗蛋白尿效果，但全身服用糖皮质激素导致严重不良事件的风险高达12-14%，这与糖皮质激素的使用剂量和持续时间密切相关

• 这项研究表明，在高危IgAN患者中，脉冲静脉注射甲基强的松+低剂量强的松和全剂量强的松治疗18个月，减少蛋白尿和保护肾功能的疗效相似。然而，脉冲静脉注射甲基强的松龙与低剂量强的松治疗比全剂量强的松治疗更安全

局限性：

• 单中心注册的亚洲患者

• 随访期短

• 按照牛津MEST-C肾脏病理分类，某些亚群的患者病例不足

• 此外，最近报告某些IgAN患者有特定足病变，对这些患者类固醇治疗是一种适当的治疗策略，新发布的KDIGO 2021肾小球疾病管理指南也推荐了这种策略

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