脑卒中患者的营养观察及营养支持方法

       脑卒中好发于老年人，部分患者在患病前就已存在营养不良，如牙齿脱落、胃肠功能减退或其他慢性疾病，进食、营养吸收等均受到影响。而脑卒中后使病人的营养状况进一步恶化。脑卒中后脑损害的恢复是建立在人体内环境稳定的基础上，其中机体营养状态直接影响脑卒中患者的转归。脑卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素。那么影响脑卒中患者发生营养不良的因素有那些呢?。

   一、神经内分泌因素

      神经内分泌功能的稳定是机体保持正常营养代谢的首要条件。脑卒中患者因下丘脑分泌肾上腺皮质激素释放因子，促使大量的皮质类固醇、儿茶酚胺、胰高血糖素释放，同时体内释放各种激素使人体处于高分解代谢状态。平均能耗是正常人静能耗的 1.2-1.7 倍 , 患者因能量消耗过高，易导致营养不良的发生。

二、意识障碍和颅内压增高

      脑卒中患者常伴有意识障碍，意识障碍导致患者不能主动进食，颅内高压则引起患者频繁呕吐，不仅妨碍病人的消化吸收，而且还会伴有体液丧失等。

三、吞咽障碍

      脑卒中患者多合并脑组织损伤，常常出现吞咽功能障碍。吞咽障碍导致营养成分摄入减少，甚至引发吸入性肺炎。

四、神经功能缺损

      脑卒中所致的肢体或面肌瘫痪、感觉异常、视野受损及共济失调等，都会不同程度地影响病人进食。具体表现为体位不稳、操作困难、张口或闭口、咀嚼、吞咽等障碍，进食太慢，严重者需他人协助，影响病人进食的主动性，影响营养物质的摄取。

五、心理因素

      病人因脑卒中的意外打击，工作和生活能力下降或丧失，而导致抑郁或焦虑，而极大地影响食欲，使其进食减少。

六、并发症

      感染是脑卒中最常见的并发症。感染后，机体消耗增加，患者机体消耗量增加亦可以增加患者出现营养不良的概率。

      基于脑卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素，由此我科对脑卒中患者均进行营养风险筛查，具体方法如下:

1  

入院4小时内行营养风险筛查：采用营养风险筛查评估表(NRS-2002)根据体重指数(BMI)是否<18.5;疾病状态：病情是否严重;营养状况指标：近一个星期内饮食量是否减少，最近三个月内体重是否下降，及血清白蛋白<35g/l;年龄是否≥70岁。

2  

评估患者是否存在吞咽功能障碍：采用标准吞咽功能评价量表（Standardizedswallowing assessment，SSA），量表分为3个步骤，根据临床检查+饮水测试+正常进食进行评定。

     我们会根据营养风险筛查的评估结果确定脑卒中患者是否需要给以营养支持，在根据患者病情及治疗需要给以患者肠内营养(enteralnutritional，EN)和肠外营养(parenteralnutritional，PN)支持。 

       肠内营养(enteralnurtrition)指经胃肠道用口服或管饲途径给营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。对于昏迷、气管切开、气管插管以及存在吞咽障碍的患者我们会通过鼻胃管、鼻肠管等给予肠内营养。然而肠内营养如不按规范实施则会出现误吸、堵管、移位、脱管、污染甚至接错，基于此我科制定了肠内营养规范化实施流程，现报告如下：

肠内营养实施前物品准备：

1.三标识： (1)        

胃管标识；

  (2)        

肠内营养标识排；

(3)        

绿色特殊治疗卡。

2.四专用：

(1)        

专用的输液架：

不可和输液在同一输液架上，下床活动患者可配移动输液架，便于病人活动。

(2)        

专用的输注泵管:

使用胃肠营养专用紫色输注泵管，严禁使用输液器或输血器。

(3)        

专用肠内营养泵:

禁止使用输液泵替代肠内营养泵。

(4)        

专用灌注器:

严禁使用一次性注射器进行鼻饲灌注。

3.确认胃管位置： (1)        

每次喂养前，需要观察胃管长度，确认管路位置正确，抽吸有胃液后，方可执行。

  (2)        

喂养前，使用温开水(38-40°) 冲管。

肠内营养实施中的规范

1.遵循六度原则： (1)        

角度:

卧床患者抬高床头30-45°，鼻何完成后30分钟保持半卧位;能下床活动患者，鼓励多下床活动，以促进胃肠蠕动。

  (2)        

速度:

以20-40ml/h的速度开始，6-8小时根据患者的耐受性调节一次，逐渐可达100~125m/h。

(3)        

温度:

营养液输注温度保持在38~40°，保存在冰箱内的营养液在输注前30min~1h取出复温。根据患者的体质和对饮食温度的喜好酌情给予加热。

(4)        

清洁度:

营养液应现配现用，避免污染、变质，24h 内用完。调配和盛放营养液的容器应保持清洁无菌。护士操作过程中遵循无菌原则。

  (5)        

浓度:

从低浓度开始，逐渐增加浓度。

(6)        

适应度:

密切观察病人的耐受性，有无呛咳、误吸；恶心、呕吐；腹胀、腹泻等并发症。

2.三环节的三冲洗： (1)        

三环节:给药前后、鼻饲前后、连续输注4-6h后。

  (2)        

三冲洗:每个环节均使用38-40°的温开水20-30ml冲洗管路，防止堵塞。

肠内营养实施中的规范书写交接：

(1)        

记录:

每次管饲结束后，在护理记录上详细记录注入营养液的名称、浓度剂量及病人的反应。

  (2)        

交接班:

白班、交班本上应该注明管饲人的床号，每班交接。

     营养支持(NutritionalSupport, NS)是指给不能进食或进食不足或有营养不良的患者，通过口服、肠道、肠外(主要为静脉)途径来提供人体所需的各种营养素，包括肠内营养(enteralnutritional，EN)和肠外营养(parenteralnutritional，PN)，维持患者最优的营养状态，促进疾病的恢复。而脑卒中患者采用合理的营养支持进行治疗能够改善患者营养不良症状，降低患者并发症的发生率，促进患者后期的恢复，具有现实的意义。

华中科技大学同济医学院附属同济医院 

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