【爱儿小醉】前纵隔肿瘤患儿的麻醉管理

引言

       罹患前纵隔肿瘤的患儿术前可能存在气道和心脏大血管压迫表现，如咳嗽、气促、端坐呼吸、胸腔积液、辅助呼吸肌参与、喘鸣、呼吸暂停史和上半身水肿等。影像学提示更大体积的肿瘤都可预测围术期并发症的发生。多学科团队的合作，对患儿进行危险分层，制定个性化的方案，才能最佳指导患儿围术期的管理。

本文将介绍2021年7月，发表于《Pediatric Anesthesia》杂志的题为“Anesthesia for children with anterior mediastinal masses”的文章。作者Aileen Tan对既往有关小儿前纵隔肿瘤围麻醉期的管理进行回顾，对这类患儿的病理生理，临床症状和体征，麻醉管理，以及心肺功能衰竭时的应对策略等做了总结。

病理生理

       前纵隔肿瘤患儿围术期，发生循环和呼吸系统相关并发症的风险增加。仰卧位，重力对胸壁和前纵隔肿瘤的影响可使患儿肺顺应性降低。全身麻醉会导致通气变化，包括通气-血流比例失调，功能残气量减少，肺顺应性下降和支气管平滑肌肌力丧失。自主呼吸时，吸气相的胸腔负压能够减轻纵隔肿瘤对气道的压迫，正压通气时，胸腔内压力增加可能加重压迫。肌松剂使气管平滑肌松弛，由于缺乏气管肌肉的支撑作用，气道压迫将进一步加重。前纵隔肿瘤对循环的影响包括压迫直接压迫心脏，或者压迫腔静脉，阻碍血液回流至心脏。肺动脉位于主动脉和气管分叉之间，因此较少累及，除非右心受压明显影响右室流出道造成肺灌注减少、低氧血症和右心衰竭，由此可导致左心室前负荷和心输出量降低。

临床症状和体征

       既往研究试图寻找能够预测围术期并发症的症状和体征。这些症状和体征包括咳嗽、气促、端坐呼吸、胸腔积液、辅助呼吸肌参与、喘鸣、呼吸暂停和上半身水肿，出现3种及以上症状或体征时围术期风险增加。

       前纵隔肿瘤的诊断通常需要依靠影像学技术（X线，CT），纵隔肿块比值（mediastinal mass ratios，MMR）已被用于患者的危险分层：MMR>0.56，意味着发生围术期并发症的风险增加。CT扫描可以测量气管最窄处的横截面积，横截面积越小，发生围术期并发症的风险越高。然而，通过影像学手段得到的气道狭窄程度与临床症状和体征相关性不显著。Striker等的研究发现，虽然大部分影像学证据证实心肺受压的患者具有相关临床表现，但仍有小部分（13.3%，4/30）并无症状和体征。这可能与这些症状和体征还取决于其他因素有关，例如肿瘤生长速度，是否靠近纵隔内重要结构，以及存在心包或胸腔积液等并发症。Blank等建议在使用X线或CT诊断时应明确纵隔肿瘤的位置和大小。如果CT提示心包积液，心脏或大血管受压则应进一步检查超声心动图。然而，有时心超检查结果却难以解释，因为心超检查是在清醒状态下做的，不受麻醉药物的影响。因此，当患儿在麻醉诱导时出现并发症，将很难判断究竟是因为肺血流减少（心脏充盈不足或右室流出道血流减少）引起的，还是肿瘤压迫气道造成通气不足所致。

麻醉的选择与管理

       人们通常认为，在治疗纵隔肿瘤之前必须先获得明确的诊断。然而，如果患儿所面临的风险过高可以先给予治疗。Hack等研究发现接受类固醇治疗的患儿中，95%可以得到明确诊断。接受类固醇治疗5天之内的患儿，诊断明确的比例可以达到100%。诊断前应用类固醇治疗需要与肿瘤科医生沟通，以便采取适当的监测和治疗措施预防肿瘤溶解综合征。由于手术室人员和抢救设施完备，因此在手术室内对前纵隔肿瘤患儿实施操作更加安全。

       镇静程度和是否实施全身麻醉取决于手术类型和患儿的配合程度。镇静下能够完成的简单外科操作应尽量避免全身麻醉。右美托咪啶和艾司氯胺酮的呼吸抑制作用小，可成功用于前纵隔肿瘤患儿。当患儿不得不实施全身麻醉时，应由多学科团队包括高年资麻醉医生、外科医生、放射科医生和肿瘤科医生，对患儿进行全面评估。保留自主呼吸是有压迫症状的前纵隔肿瘤患儿最常用的手段，因为吸气时的胸腔负压可以缓解压迫。如果需要使用肌松药，则应在使用前给予短效麻醉药物加深麻醉来判断患儿是否能够耐受。

心肺功能衰竭的管理

       全身麻醉后出现气道受压时，应考虑将气管导管插过受压迫部位进行正压通气。如果失败可以使用硬质气管镜帮助开放气道。如果硬质气管镜通气失败则考虑变换患儿体位缓解压迫。出现心血管功能衰竭时，治疗策略包括加快补液速度，减浅麻醉和变换患儿体位。虽然缺乏相应的证据支持，但这种情况下早期应用血管活性药物不失为一种明智的选择。为了缓解肿瘤对大血管的压迫，开胸是心血管功能衰竭的最终选择。

呼吸和心血管功能衰竭可能同时发生。尽管心血管功能衰竭较为少见，但什么程度的压迫会使心输出量减少到出现低氧血症并不清楚。体外膜肺氧合（ECMO）作为一种预防和急救技术似乎在高危病人中有着广阔的应用前景，然而却有着两面性。患儿在未实施镇静的情况下仰卧位安装ECMO，有可能在安装过程中因气道或心血管长时间受压而存在低氧血症的风险。

爱儿小醉的点评：

       小儿纵隔肿瘤通常需要在全身麻醉下进行活检或者手术切除来明确诊断和指导后续治疗。然而，巨大的纵隔肿瘤患者可能在全麻诱导时发生气道塌陷，甚至不能通气，已有相关的死亡病例报告。因此该研究总结了既往的研究结果，详细描述和分析了前纵隔肿瘤患儿的围术期麻醉管理，认为术前根据临床症状，体征和影响学结果充分评估患儿围术期出现并发症的风险，高危患儿需多学科团队联合制定个性化方案，尽量避免气管插管的全身麻醉，实在无法避免，建议保留自主呼吸。这为我们以后对前纵隔肿瘤患儿麻醉方案制定和管理时，提供了良好的理论依据和管理策略。

季莹莹 黄悦

参考文献：Tan A, et al. Anesthesia for children with anterior mediastinal masses. Pediatric Anesthesia. 2022;32(1):4-9.

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