小腿穿支螺旋桨皮瓣在儿童足踝部创面修复中的应用

杨曦，徐永清，石岩，刘武华，方翔，何晓清

中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科（昆明  650032）

基金项目：云南省卫健委创伤骨科临床中心建设重大项目（ZX20191001）

通信作者：何晓清，Email：hxq00@foxmail.com

关键词：螺旋桨皮瓣；穿支皮瓣；小腿；足踝部创面；儿童

引用本文： 杨曦, 徐永清, 石岩, 等. 小腿穿支螺旋桨皮瓣在儿童足踝部创面修复中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(3): 329-334. doi: 10.7507/1002-1892.202110041

 摘　要

目的    探讨小腿穿支螺旋桨皮瓣修复儿童足踝部创面的临床效果。

方法    回顾分析2018年1月—2021年1月采用小腿穿支螺旋桨皮瓣治疗的28例儿童足踝部创面患者临床资料。男18例，女10例；年龄6～14岁，平均7.3岁。其中交通事故伤8例，慢性感染创面20例。病程2～4个月，平均2.8个月。术中彻底清创后，残留创面范围为5 cm×4 cm～9 cm×5 cm。入院后7～28 d待感染控制后进行手术，根据创面位置、大小和形状，采用彩色超声多普勒定位穿支血管情况，设计并切取穿支螺旋桨皮瓣修复创面，皮瓣切取范围为6 cm× 5 cm～11 cm×6 cm。其中2例联合游离皮片移植覆盖创面。供区直接缝合（22例）或植皮修复（6例）。

结果    术后26例皮瓣成活，其中20例创面Ⅰ期愈合，6例穿支螺旋桨皮瓣小桨端出现表皮坏死，经换药后愈合；2例出现静脉危象后坏死，行股前外侧游离皮瓣移植后愈合。供区创面均Ⅰ期愈合。28例患儿均获随访，随访时间6～24个月，平均10.5个月。皮瓣质地好，小腿整体外形良好，下肢运动功能满意。末次随访时美国矫形足踝协会（AOFAS）评分为（89.8±8.0）分，与术前（79.6±10.4）分比较差异有统计学意义（t=−11.205，P<0.001）；获优20例、良6例、可2例，优良率为92.8%。

结论    儿童小腿穿支螺旋桨皮瓣有其自身特点，是一种修复儿童足踝部创面的可靠方法。

正　文

       儿童足踝部创面不仅需要考虑软组织缺损修复，还需要满足行走、生长发育等需求。小腿穿支螺旋桨皮瓣修复足踝部创面具有血管稳定、供区破坏小、组织质地相似、手术简便，皮瓣耐磨、不臃肿适宜行走，供区仅遗留线性瘢痕、外形美观等优势[1-3]，对于合并肌腱和骨质外露的创面是理想修复方案。然而与成人相比，儿童小腿穿支血管细小、组织间隙狭窄，因此儿童小腿穿支螺旋桨皮瓣修复手术仍具有挑战性[4]。2018 年1月—2021年1 月，我们采用小腿穿支螺旋桨皮瓣修复28 例儿童足踝部创面，取得良好效果。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    一般资料

       本组男18例，女10 例；年龄6～14岁，平均7.3岁。致伤原因：交通事故伤8例；慢性感染创面20 例，其中蛇咬伤1 例，Ⅱ°～Ⅲ° 烫伤后感染3例，跟腱断裂修补术后感染5例，跟骨骨折术后感染5例，重物砸伤清创术后感染6例。创面位于足跟部及踝关节周围，左侧12例，右侧16例。创面均有皮肤软组织缺损，范围5 cm×3 cm～14 cm× 8 cm；合并跟腱损伤并外露12 例，内、外踝骨质外露10 例，跟骨外露6 例。病程2～4 个月，平均2.8个月。

1.2    手术方法

        所有患儿入院至接受首次彻底清创、封闭式负压引流手术时间为0～3 d，平均1 d。经首次清创后创面达皮瓣修复条件者21 例；余7例经再次清创、封闭式负压引流后再行皮瓣修复术。入院首次清创至皮瓣修复术时间为7～28 d，平均14.6 d。

       皮瓣设计：术前采用手持彩色超声多普勒，沿腓动脉及胫后动脉穿支分布线附近（腓动脉为腘窝中点与外踝顶点-跟骨结节中点的连线，胫后动脉为胫骨内侧髁顶点与内踝-跟骨结节中点的连线）体表定位穿支位置。以靠近创面近端约2 cm的第1穿支穿出部位作为旋转点；以创面正中线与穿支点连线为皮瓣轴线，保持穿支点位于皮瓣中心轴线上；大桨位于旋转点近端，长度约为创面最远端至旋转点距离加长1 cm，宽度应略大于创面1～2 cm，使大桨在旋转后能无张力覆盖创面；小桨为旋转点至创面远端区域，旋转后覆盖部分供区创面。

        皮瓣切取与移位：全身麻醉下，根据创面位置，患儿采用侧卧位（19 例取腓动脉穿支者）或仰卧位（9例取胫后动脉穿支者），捆扎止血带止血，再次彻底清创，按术前设计切取皮瓣。腓动脉先切开皮瓣后缘，于深筋膜浅层由后向前分离；胫后动脉先切开皮瓣前缘，于深筋膜浅层由前向后分离。根据术前定位找到穿支血管后，确认穿支位置、走行及质量，引流条标记并保护；继续切开皮瓣其他周缘，可达深筋膜下、肌肉浅层；沿途结扎其他穿支及细小动、静脉；于皮瓣前后缘显露穿支，结扎与穿支共干的肌支，切开穿支周围3～4 mm深筋膜，沿穿支至主干方向适当裸化血管约1 cm；确认无卡压后将皮瓣掀起，松开止血带，观察皮瓣血运，结扎活动性出血点；等待约5 min穿支完全充盈后，180° 以内旋转皮瓣，大桨无张力覆盖创面，小桨覆盖部分供区；再次确认穿支处于松弛状态后，先固定皮瓣蒂部，再依次闭合皮瓣周围皮肤。本组穿支螺旋桨皮瓣切取范围6 cm×5 cm～11 cm×6 cm。皮瓣远、近端分别放置引流片1～2片。2例因创面较大，行皮瓣移位联合游离皮片移植覆盖；余26 例单纯行皮瓣覆盖受区。6例供区无法原位缝合，采用中厚皮片植皮修复；余22 例均直接拉拢缝合。 

1.3    术后处理

       术后患者绝对卧床，患肢石膏制动1 周。疏松包扎，防止皮瓣及旋转点受压，定时观察皮瓣血流灌注情况。及时换药，保持创面干燥，常规予以抗生素预防感染；烤灯保暖1周，必要时行罂粟碱解痉、肝素抗凝及止痛处理。术后24～48 h 拆除引流片；4周后无负重活动，此后逐渐负重锻炼。手术前后采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分评价足踝部功能情况。

1.4    统计学方法

       采用SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

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结　果

       术后26例皮瓣成活，其中20 例创面Ⅰ期愈合，6 例穿支螺旋桨皮瓣小桨端出现表皮坏死，经换药后愈合；2例（7.3%）出现静脉危象后坏死，行股前外侧游离皮瓣移植后愈合。供区创面均Ⅰ期愈合。28 例患儿均获随访，随访时间6～24 个月，平均10.5个月。皮瓣质地好，小腿外形良好，下肢运动功能满意。末次随访时AOFAS评分为（89.8±8.0）分，与术前（79.6±10.4）分比较差异有统计学意义（t=−11.205，P<0.001）；获优20例、良6例、可2例，优良率为92.8%。

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典型病例

       患儿　男，8岁。交通事故伤致右跟骨开放性骨折并软组织脱套伤，于外院行右跟骨骨折克氏针固定术、软组织清创术、脱套皮肤打薄回植术，术后切口愈合不良、皮肤坏死1 个月，转入我院。入院后彻底清创，拔出克氏针，清创后足跟部及外踝处软组织缺损面积为9 cm×5 cm。术中设计并切取面积为11 cm×6 cm的腓动脉穿支螺旋桨皮瓣修复足跟部负重区创面，侧方非负重区创面于大腿内侧取3 cm×2 cm刃厚皮片游离移植。术后石膏制动，供、受区创面均Ⅰ期愈合。术后患儿获随访24个月，皮瓣质地与周围组织相似，外形无臃肿，下蹲及行走功能均满意；术后24 个月AOFAS评分为95 分，评价为优。见图1。

图 1     典型病例     a. 术前创面；b. 皮瓣设计；c. 术中切取皮瓣；d. 皮瓣旋转后血运良好；e. 皮瓣修复术后即刻；f、g. 术后12个月皮瓣外观；h. 术后24个月功能

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讨　论

4.1    儿童足踝部创面特点及修复现状

       足踝部皮肤软组织为满足行走需要，具有致密、耐磨、软组织量较少等特点。儿童处于生长发育阶段，与成人相比，小腿及足踝部骨与软组织较脆弱细嫩，皮下组织疏松，容易因各种损伤导致皮肤、血管、跟腱、骨组织缺损、感染，以及形成慢性创面。根据既往研究结合我们的经验认为，选择合理的修复方式应考虑以下方面[5-9]：① 不论创伤复杂程度如何，创面的成功修复是满足生长发育需要的先决条件；② 选择质地相似的皮瓣组织，满足行走需要的耐磨性；③ 简化手术过程，降低难度，尽量以带蒂移位代替游离移植方式修复；④ 重视功能恢复，同时兼顾美观及供区保护，减少外观对儿童心理的影响。

        目前运用较多的有带蒂筋膜皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣、交腿皮瓣[10]，尽管安全性较高，但对供区保护欠佳，对外观有一定影响。股前外侧皮瓣作为一种游离皮瓣，在修复儿童足踝部较大创面时，可减少供区神经损伤并发症发生，且不携带一级源血管、削薄股前外侧皮瓣等多种皮瓣术式能减少供区损伤，外观较好[11-12]。然而，与成人比较，儿童股前外侧皮瓣切取时以肌皮瓣形式多见，且供区瘢痕增生较多[13]；儿童血管纤细，需要吻合血管，耗时长，有一定难度，学习曲线较长。同样以穿支皮瓣为基础设计的小腿螺旋桨皮瓣，穿支血管稳定可靠，能够满足创面修复与功能重建，兼顾外观及供区保护等优势，即使严重交通事故伤导致的复合组织缺损，小腿穿支螺旋桨皮瓣仍然是理想修复方式[14-18]。

4.2    儿童小腿穿支螺旋桨皮瓣的特点

       穿支螺旋桨皮瓣为包含大、小两桨的穿支轴型皮瓣，通过旋转修复创面，减少皮瓣的无效面积，不牺牲主干，供区损伤更小[18]。本组对28例儿童足踝部创面采用腓动脉（19 例）、胫后动脉（9例）穿支螺旋桨皮瓣修复，术后26例皮瓣成活，2 例因静脉危象出现坏死，行股前外侧皮瓣游离移植修复后愈合。术后随访6～24个月，小腿外形及行走功能满意。

实际应用中，儿童小腿穿支螺旋桨皮瓣的设计、手术方法与成人相似，但仍有自身特点。

① 皮瓣分离层面较深。腓动脉、胫后动脉的穿支血管恒定，皮瓣血管链以轴形方式供血[16-18]，在腓动脉主干血管损伤但未累及远端血流情况下，仍可切取穿支螺旋桨皮瓣[19]。然而，儿童皮下脂肪较多，浅筋膜层次下分离皮瓣有损伤穿支风险。本组对于年龄较小或较肥胖患儿，为保证血管网供血链安全，切取层面在深筋膜下、肌肉表面进行，但皮瓣通常携带较多脂肪组织，略显臃肿。对于跟骨缺损形成较大空腔的创面，本组利用携带深筋膜的皮瓣填塞，修复创面同时也使受区饱满、有立体感。

② 儿童解剖间隙较窄、穿支血管纤细，动、静脉伴行紧密。在分离穿支时比成人稍困难，视野因脂肪组织和狭窄的解剖间隙而受干扰，所以分离时需要仔细辨认，防止误伤穿支或误当作肌肉营养支结扎。因动、静脉伴行紧密，需要裸化充分，并保持足够的血管蒂长度，防止皮瓣移位时造成卡压，手术过程中需要对穿支血管进行细致的外科处理[4，20]。

③ 儿童穿支皮瓣定位手段较成人传统。目前成人可通过CT血管造影、磁共振血管成像等实现精确定位，计算穿支血管位置的同时明确下肢血管变异情况，实现精准修复[21-22]。儿童受造影剂、辐射危害及有创检查影响，上述方法运用较少，通常采用经典的解剖走行及超声多普勒辅助定位设计，但是对于细小穿支存在一定的假阳性及假阴性[23]，需要在术中根据穿支的实际位置来调整皮瓣的“点、线、面”。

④ 表皮坏死与静脉危象为常见并发症，处理时较为困难。其中静脉危象是最严重并发症，本组6例螺旋桨皮瓣小桨端出现表皮部分坏死，经换药处理后结痂脱落愈合；2例（7.3%）出现静脉危象后完全坏死，再次行游离皮瓣移植修复。近年研究报道的穿支螺旋桨皮瓣完全坏死发生率与本研究相近[24-25]，同时认为与年龄的相关性不显著。我们认为不论坏死发生是否与年龄相关，术中细致的外科处理仍是降低儿童小腿穿支螺旋桨皮瓣静脉危象发生率的关键之一。放血、溶栓、抗凝等方法[18，25]对静脉危象有效，但考虑儿童生理特点，使用不慎容易发生失血过多及凝血系统紊乱，导致更严重并发症。因此，血管蒂需更加谨慎处理，防止血管蒂卡压，做好术后监测并及时处理，减少静脉危象发生。

⑤ 供区容易形成瘢痕。皮瓣供区尽可能直接拉拢缝合形成线性瘢痕，避免植皮覆盖，可减少肢体多处区域瘢痕形成，降低远期瘢痕挛缩概率，保护肢体活动度的同时，还能降低大面积瘢痕对儿童心理的影响。对于难以闭合的供区创面，可选择接力皮瓣[26-27]，但是需要额外再切取皮瓣，增加了手术难度及风险。对于受区创面巨大时，我们建议切取合适面积皮瓣修复合并肌腱、骨外露等关键创面，残留创面可选择植皮，确保小腿供区直接缝合。

⑥ 皮神经较易被携带入皮瓣。儿童小腿皮神经存在于较多皮下脂肪中，容易被携带入皮瓣内。尽管携带皮神经的螺旋桨皮瓣血供丰富，可扩大皮瓣切取范围[28]，但要能够与受区神经吻合才能获得皮瓣的感觉重建，否则会造成多区域感觉障碍。对于血供可靠的皮瓣，我们认为可尽量避免携带皮神经，减少术后并发症的发生。

⑦ 下肢血管存在变异时不易被发现。变异主要表现为胫前或胫后动脉未缺失，腓动脉增粗替代形成足背或足底动脉[29]。年龄较小的患儿无法行CT血管造影，可能无法准确评估下肢血管变异情况。因此对于怀疑有下肢血管损伤的患儿，为防止血管变异同时存在，切取穿支螺旋桨皮瓣时不可伤及主干血管，从而保护下肢供血。

4.3    注意事项

       根据儿童小腿穿支螺旋桨皮瓣的自身特点，临床运用中需要注意以下事项：① 尽早合理清创，去除任何潜在感染，缩短皮瓣修复的间隔时间，尽可能保留跟腱及骨组织，利于术后功能恢复。② 根据创面大小、足踝部位置，选择合适主干设计穿支皮瓣，先从皮瓣一侧取合适长度切口寻找穿支，再根据穿支实际位置灵活调整皮瓣切取。注意穿支与皮瓣距离合适，太远时创伤较大、组织浪费，太近容易导致皮瓣危象，有文献报道皮瓣穿支与创面距离<3.5 cm时，皮瓣坏死率明显增加[24]。③ 穿支入皮点应位于皮瓣正中轴线上，即皮瓣前后缘距穿支位置相同，在缝合时能保持穿支点位置张力平衡，防止向一侧过度牵拉，造成穿支血管的卡压、痉挛。④ 辨认与穿支共干的肌支后结扎，可增加灌注并防止旋转卡压穿支；有必要切开穿支周围深筋膜并裸化血管1～2 cm[17-18]。⑤ 旋转皮瓣前需要松开止血带5 min左右，保证血管蒂特别是静脉的充分灌注，防止血管因驱血后管壁未充盈，旋转后发生绞榨；观察皮瓣血供，处理活动性出血，防止术后因凝血块过多导致血管蒂受压及皮瓣张力过大；旋转后检查血管蒂是否有卡压。⑥ 缝合时先固定血管蒂皮肤，交错缝合，防止在同一平面上产生勒痕，阻断血管网的链式流通。⑦ 术后应慎重选择抗凝药物，以免干扰儿童全身血液循坏及增加术区出血风险，因形成血肿反而会增加血管蒂压迫风险[14，18]。我们的经验是术中合理处理血管蒂，术后密切观察皮瓣血运，如出现回流受阻应及时抗凝、解痉治疗，同时注意动态监测凝血功能及血容量，补充液体防止灌注不足。

综上述，小腿穿支螺旋桨皮瓣是修复儿童足踝部创面的可靠方法，但需要注意儿童小腿穿支螺旋桨皮瓣的临床特点，加强围术期管理。本研究为回顾性病例分析，样本量少，结论可能存在偏倚。下一步需要多中心大样本观察，并进一步改进儿童术前穿支定位方式，优化儿童术后抗凝药物使用，提高皮瓣成活率，减少并发症的发生。

参考文献：略  

CJRRS

中国修复重建

外科杂志

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