56岁男性，下肢水肿+少尿+ Scr 升高+ 2型糖尿病15年

(教学病例）

       56岁男性，感觉不适、厌食、恶心、下肢水肿和少尿 2 周。既往有2型糖尿病15年、高血压和慢性肾病 (CKD) 5年，使用血管紧张素受体阻滞剂和胰岛素治疗，并定期随访。发病前1个月，Scr 2.1 mg/dl，尿检显示白蛋白1+，尿沉渣阴性，24 h尿蛋白 1.2 g/d

体检：面色苍白、凹陷性下肢水肿，血压 160/90 mm Hg。眼底检查显示非增殖性糖尿病视网膜病变。其余系统检查无异常

实验室检查：

• 血红蛋白 9.2 g/dl，血清白蛋白 2.2 g/dl 

• Scr 5.4 mg/dl，尿检显示蛋白 4+，红细胞 10-12/hpf，白细胞 15-20 /hpf。尿蛋白/肌酐 9.3

• 乙肝、丙肝、HIV、抗核抗体和ANCA均为阴性 

• 血清补体和抗链球菌溶血素 O 滴度正常 

• 血清蛋白电泳未提示单克隆丙种球蛋白病；尿培养未显示任何细菌生长 

• 超声和多普勒显示节段动脉阻力指数增加

临床怀疑 DN 叠加非糖尿病肾病，进行肾活检

1

免疫荧光

六个肾小球，免疫球蛋白和补体均为阴性

2

光镜

19个肾小球，10个节段-全球硬化，伴有玻璃样病变、球周纤维化和缺血性改变。1个肾小球显示毛细血管袢塌陷，足细胞增生。其余肾小球显示系膜增宽，系膜细胞数量没有增加。有50%的间质纤维化和肾小管萎缩，萎缩小管周围见轻度淋巴细胞浸润。小动脉有玻璃样变（AH），动脉内膜纤维化呈局灶性，厚度超过中膜

3

电镜

未做

Q

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

• DN IV 期：间质炎症评分为 ½，间质纤维化/小管萎缩-2/3，小动脉玻璃样变-2/2，小动脉硬化-2/2

• 塌陷性肾病

随访：

• 临床进一步评估，找不到任何导致塌陷性肾病的病因 

• 患者继续接受支持治疗。然而，在接下来的 15 天内，肾功能进一步恶化，达到 ESRD，开始血液透析

DN+塌陷性肾病

• 塌陷性肾病是一种独特的病理实体，其特征是至少一个肾小球有节段性或整体性塌陷，伴有足细胞的过度肥大或增生（假新月体） ，肾小管有时形成微囊 

• 导致塌陷性肾病的病因有很多，如下表所示

• DN直接导致塌陷性肾病的可能机制： 

a.糖尿病肾病中的血管受损可能导致肾小球缺血、足细胞去分化、增生，类似于肾移植后出现塌陷性肾病和环孢素诱导的小动脉病之间的关系

b.血糖增高促进足细胞的表观遗传学改变：包括一些裂隙膜分子的DNA甲基化和DNA损伤的修复

• DN+塌陷性肾病的发生率：

在一项回顾性研究中，534名经活检证实的 DN患者，有 26 例 DN+塌陷性肾病（均为 HIV阴性）。这些患者中，超过 90% 的病例有肾病范围蛋白尿（平均 9.5 g/天），平均 Scr 3.8 mg/dl。塌陷性改变累及 2%–30% 的肾小球，DN IV期有12例，III 期 8例，IIb 4 例，IIa 2例。大多数病例可见广泛的小动脉玻璃样变和中-重度小动脉硬化

• DN也可以导致壁层上皮细胞增生，形成新月体。由于难于区分，大部分研究把DN+新月体和DN+塌陷性肾病合称为DN+肾小球上皮细胞增生 • 一项多中心的研究（TRIDENT）发现：肾小球上皮增生和间质纤维化是 DN预后的重要预测因子

• 另一个研究也同样证明：节段性硬化 (SS) 和毛细血管外细胞增多 (EXHC) 是DN临床进展为 ESRD 的独立预测因子

上期发散性思维的问题

糖皮质激素±免疫抑制剂是治疗IgG4相关疾病的首选，目前还有哪些潜在的生物疗法？

回答

本期发散性思维：

以下两张图都是DN+毛细血管外细胞增多，哪一个是足细胞去分化/增生引起的（假新月体），哪一个是由于壁层上皮细胞增生引起的（新月体） ？

参考文献

1. Indian J Nephrol. May-Jun 2019;29(3):207-210

2. Nephrol Dial Transplant. 2014;29:392–9

3. Kidney Int Rep. 2021 Feb 3;6(4):1066-1080

4. J Am Soc Nephrol. 2018 Feb;29(2):694-703

5. Front Pharmacol. 2021 Sep 24;12:759299

By 肾世风云·Haiyang