刁玉刚教授：ERAS理念下老年患者低阿片麻醉与镇痛

ERAS理念下老年患者低阿片麻醉与镇痛

北部战区总医院麻醉科

刁玉刚 教授

一.ERAS理念下低阿片麻醉与镇痛  

       1997年丹麦外科医生Henrik Kehlet最早提出了加速康复外科（Enhanced recovery after surgery, ERAS）的概念，即采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。Kehlet 教授在《多模式方法控制术后病理生理和康复》中指出，“术后加速康复”包括如下要素:

ERAS可降低手术应激反应、减少手术并发症及提高手术安全性和患者满意度，以缩短住院时间达到术后快速康复。围术期疼痛管理是ERAS实施中极其重要的环节。

       ERAS在疼痛管理的共识：预防性、定时、多模式镇痛，即预防性镇痛覆盖围手术期全程，核心为多模式镇痛，主张按时镇痛,是减少术后疼痛最有效的方法。通过预防性镇痛可减轻术后疼痛、降低镇痛药用量、增加镇痛持续时间、降低外周和中枢疼痛敏化、减少不良反应、促进患者快速康复和早期出院。

1.阿片类药物应用现状

       根据美国疾病控制和预防中心的数据，2017年，美国有7.2万人死于滥用阿片类药物，这一数字甚至高于当年死于车祸的人数。

       2021年由中国麻醉药品协会主办的首届中国麻醉药品行业高质量发展论坛中报告了一组信息：中国年均手术量5000万，医疗阿片用量远低于发达国家(1/5-1/10)；重症精神病600万、癌症中>60%的中重度癌痛患者是应用阿片类药物多的群体；四个最严要求管理(最严谨标准、最严格监管、最严厉处罚、最严肃问责)；麻醉科药品管理的隐患、印签卡信息化等。

2.低阿片麻醉理念

       随着ERAS理念的推广，低阿片化麻醉与镇痛将可能成为围手术期镇痛管理的新模式。低阿片化麻醉是通过联合应用多种非阿片类镇痛药物及区域麻醉等技术形成的复合型麻醉模式，从中枢与外周协同性地调节痛觉传递通路，从而增强镇痛效果，并减少阿片类药物在围手术期的应用，以期减少患者对阿片类药物的暴露，降低发生术后呼吸抑制、恶心呕吐等常见阿片类药物相关不良反应的风险，并减少患者对阿片类药物的依赖性与成瘾性。

常用阿片类药物类型及作用特点

3.无阿片麻醉（Opioid-free anesthesia，OFA)

       无阿片麻醉是指在手术中及手术后，不通过任何途径、给患者应用任何阿片类药物的麻醉和镇痛，是阿片类药物节约（Opioid sparing）向前更进一步的麻醉策略。通过联合应用氯胺酮、右美托咪定、可乐定、利多卡因、硫酸镁或地塞米松等药物，同时，通过广义概念的区域阻滞等镇痛技术，代替阿片类药物在麻醉中的应用。

OFA益处（契合ERAS理念，有利于改善患者预后，降低患者术后不良反应的发生，促进患者康复）

• 加速术后康复；

• 减少痛觉敏感；

• 减少呼吸抑制、恶心呕吐

• 减少药物成瘾机会。

OFA局限（应该根据实际考虑,避免盲目推崇无阿片类药物治疗方案）

• “抗伤害作用”效果不明；

• 适用范围局限且需多药组合替代；

• 替代药物的并发症风险；

• 普适性不强。

       加拿大麦克马斯特大学Harsha Shanthanna教授2020年在Anesthesiology杂志上阐述了关于无阿片化麻醉的观点，认为无阿片化麻醉脱离目前临床现状，不能满足患者个性化镇痛需求；在不同手术类型和围术期内最佳镇痛方案不明确；不能降低长期镇痛患者药物需求；不能优化镇痛效果和降低远期并发症。

Anesthesiology杂志主编Evan David Kharasch教授在CAA2020年会上指出：

• 没有证据表明围术期合理使用阿片类药物可导致阿片危机；

• 术中及早期术后使用阿片类药物不会导致阿片类药物滥用；

• “大量或不合理的门诊使用口服阿片类药物治疗慢性疼痛"的病史，不应该成为麻醉医生术中和术后拒绝使用阿片类药物的理由；

• 围术期不使用阿片类药物会增加术后急性疼痛和慢性疼痛的发生，增加患者的痛苦；

• 麻醉医生不应该让手术患者忍受不必要的痛苦,作为过度使用阿片类药物的代价。

目前为止仍然没有足够的证据来证明无阿片麻醉给患者带来的益处，因此仍然需要更多的前瞻性的研究去证明这种相关性。现阶段我们的选择：低阿片麻醉。

二.老年患者围术期多模式镇痛低阿片方案专家共识

1.老年患者术后急性疼痛流行病学和现状：数量大、管理难、控制不佳。

• 中国年龄≥60岁老年人占17.9%，其中≥65岁老年人占11.9%；

• 年龄≥65岁老年患者接受外科手术占比达1/4-1/3；

• 生理储备降低,器官功能下降；

• 并存疾病,多重疾病,多重用药情况多见；

• 病情疼痛描述欠妥；

• 围术期管理困难；

• 术后急性疼痛控制不良率高达50%-75%。

2.衰老相关的生理改变对围术期疼痛管理的影响

老年人痛觉生理：

• 疼痛的下行性抑制机制减弱；

• 疼痛的行为和安慰剂治疗效应消失；

• 更容易发生痛觉过敏甚至产生慢性疼痛；

• 痴呆症并不减轻中枢对疼痛信号的感知；

• 疼痛状况描述准确性,心理改变,双向交流变化

       老年患者并不对所有类型疼痛感知不随年龄增长而减轻,而是表现为对内脏痛及热痛的敏感性下降，机械痛和电刺激痛阈不变，疼痛耐受性降低，痛觉过敏缓解减慢，疼痛引起的交感反应减弱。

衰老导致老年患者的各大系统生理特点发生改变，因此，指南推荐：

• 熟悉增龄相关的痛觉感知改变；

• 根据增龄相关的心、肺、肝、肾、胃肠生理及病理生理改变,制定镇痛方案,选择镇痛药物；

• 关注老龄人系统器官的增龄性改变,以及镇痛方案和药物对相应系统器官功能的损害作用；

• 基于ERAS原则选择合适的个体化多模式低阿片镇痛方案。

3.围术期疼痛伤害性刺激的来源、疼痛分类与镇痛原则

（1）围术期疼痛来源包括术前已存在的疼痛；手术物理机械因素引起的损伤疼痛；手术局部组织破坏,释放的致痛因子；手术致内脏缺血,空腔脏器牵拉或扩张等,导致内脏性痛。

（2）根据疼痛机制的不同，围术期疼痛可分为以下类型：

• 体壁(切口)痛：神经病理，炎症，重压，切应，扩张，牵拉；

• 内脏痛:炎症，扩张，牵拉；

• 炎症性痛：躯体痛和内脏痛的伤害性疼痛均含有炎症性疼痛成份,而且损伤后的修复过程存在持续的炎症反应；

• 神经病理性痛：由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛;其既可以是慢性疼痛,也可以是急性疼痛组成部分；围术期发生的剧烈疼痛,爆发性或顽固性疼痛,应考虑神经病理性疼痛成份

（3）个体化针对性的镇痛方案

• 体壁(切口)痛：以局部麻醉(硬膜外,外周神经,局部浸润)完成的镇痛方案；

• 内脏痛：采用κ受体激动剂或硬膜外阻滞镇痛技术；

• 炎性痛：可使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)进行控制

推荐建议：建议围术期根据不同疼痛来源和分类,选择对应的镇痛药物或方法。

4.术前宣教和疼痛评估

（1）术前宣教

• 消除疑虑—介绍麻醉手术方案及过程；

• 鼓励完整及详细的病史报告；

• 优化麻醉手术前用药方案；

• 教育鼓励疼痛的正确报告；

• 降解围术期疼痛治疗的目标

（2）疼痛评估

       术后疼痛评估要素包括发作和模式、部位、疼痛的性质、疼痛的强度、加重或缓解因素、既往治疗、对机体影响和疼痛评估的障碍等。对认知功能损伤或语言能力受损的老年患者，其疼痛评估应全面考虑。如认知障碍老年患者的疼痛评估可从面部表情、语言表达/发声、肢体动作、人际交往的改变、活动模式或惯例的改变、心理状态的改变等相关行为评估。

推荐建议：

• 老年患者围术期疼痛评估极具挑战，建议对患者及其照护者提供个体化宣教方案，鼓励患者参与镇痛方案的制定；

• 建议加强医护人员培训，掌握认知功能受损或认知功能障碍老年患者的疼痛评估工具的使用；

• 重视对疼痛及疼痛对机能影响的评估；

• 定期评估镇痛效果及时调整管理方案，提高围术期镇痛管理质量。

5．疼痛管理

推荐意见：建议老年患者优先考虑使用非阿片和区域神经阻滞镇痛技术，尽量减少或不适用阿片类药物，积极采取低阿片、多模式、预防性、个体化镇痛方案(OSMPIA)，以实现最大镇痛效果、最小不良反应,最佳躯体和心理功能,最好生活质量和患者满意度。

个体化镇痛方案强调疼痛管理应始于术前,贯穿整个围术期：

• 术前疼痛的处理--继续既有的方案或调整,达到最佳效果；

• 术前预防性镇痛--除外已慢性使用的药物,以非阿片药为佳；

• 术中低或无阿片药镇静/镇痛方案--多模式,多机制；

（1）非药物治疗（常与药物治疗联合应用，作为多模式镇痛的一部分）

• 物理措施，如冰敷,针灸,经皮神经电刺激(TENS)，按摩等；

• 心理措施；

• 行为干预

推荐意见：建议采用TENS技术作为OSMPIA的基础方案。

（2）药物治疗

镇痛药物治疗原则包括药物种类、用药方式和给药部位。

增龄对常用镇痛药物的影响及建议：

A.对乙酰氨基酚和NSAIDs是多模式镇痛的基础用药

推荐意见：无禁忌证者，建议将对乙酰氨基酚作为OSMPIA的一线基础用药,胃肠吸收功能正常者口服对乙酰氨基酚可用于术前镇痛,静脉制剂建议切皮前30 min开始输注。

老年患者使用NSAIDs应遵循以下原则:

• 谨慎选择(例如:对具有危险因素的患者应慎重考虑选此类药物)

• 最低剂量起始

• 最短使用时间

• 使用质子泵抑制剂保护胃肠道

• 监测药物不良反应。

常见注射类非甾体类抗炎药用法与用量

推荐意见：

• 无禁忌证者,建议将其作为术后OSMPIA的基础用药,特别适用于炎性痛治疗；

• 严格控制使用时间和剂量,并监测胃肠道,肾脏和心血管不良反应；

• 非心脏手术前建议口服塞来昔布；

• 老年患者若使用NSAIDs,应在最短期内使用最低剂量(减少25%~50%)

B.阿片类药物至今仍是术后中度以上疼痛治疗的一线药物,但有明确的副作用。

推荐意见：

• 建议低剂量阿片类药物+NSAIDs等非阿片药物或联合区域阻滞镇痛；

• 满足镇痛需求下,优先选择弱阿片制剂；

• 尽量节约阿片药用量和降低不良反应；

• 不建议单纯依赖阿片类药物用于术后镇痛；

• 对于术前已经使用长效阿片制剂者,除外存在明显禁忌或不良相互作用,围手术期不建议中断原治疗方案；

• 不建议围手术期使用新长效阿片类药物镇痛。

C.局麻药

临床常用的为酰胺类的利多卡因,布比卡因,左布比卡因,罗哌卡因，不同药物可选择的给药途径有差异。如果实行神经阻滞,通常以0.25%~0.5%罗哌卡因作为老年患者伤口浸润,周围神经阻滞或连续硬膜外镇痛的首选。

D.辅助药

• α2受体激动剂右美托咪啶或可乐定：无禁忌者,建议术中输注作为OSMPIA的组成部分,用于头面部和脊柱大手术或胸腹部大手术未联合硬膜外镇痛者。

• 加吧类药加巴喷丁或普瑞巴林：不建议术前常规使用；建议对部分开胸或开腹手术后剧烈疼痛患者，易发生神经病理性痛者，或者阿片耐受患者，将加巴喷丁或普瑞巴林作为OSMPIA的组成部分。

• 氯胺酮：建议将其作为OSMPIA的备选方案，主要用于中到重度疼痛，特别适用于阿片耐受或不能耐受阿片镇痛的患者；围术期其小剂量使用可能有利于防治阿片类药导致的痛觉过敏。

• 局麻药利多卡因：建议将其以静脉输注用于开放或腔镜腹部手术，脊柱手术的OSMPIA备选方案，可缩短肠麻痹时间，改善镇痛效果。

• 糖皮质激素地塞米松：无禁忌时,可考虑术前单次静脉注射8 mg作为OSMPIA 的组成部分，特别适用于术后恶心呕吐高风险者。

（3）给药方式：

A.PCIA：如果采用静脉途径给药,建议采用PCIA方式

• 提供持续镇痛；

• 可以明显减少术后澹妄、肺部并发症等发生率；

• 适用于有一定认知能力且配合度高的老年患者；

• 选择代谢产物无活性的阿片类药物进行PCIA为宜，尤其肾功能欠佳者；

• 不选择高脂溶性药物如芬太尼类；

• 不推荐设置背景剂量给药模式；

• PCIA期间建议吸氧，并加强监护，防止发生低氧血症。

推荐意见：对于有一定认知能力且配合度高的老年患者，需要使用静脉阿片镇痛药物时，建议采用PCIA镇痛方式，不推荐使用背景剂量持续输注阿片类药物，建议PCIA期间吸氧并持续监护。

B.区域阻滞镇痛

• 伤口局麻药浸润或腔膜浸润镇痛

推荐意见：建议在临床证据充足的手术中(全膝关节置换,关节镜,腔镜,剖宫产,开腹手术和痔疮手术等)将局麻药伤口浸润镇痛作为OSMPIA的一线方案。

• 周围神经阻滞

推荐意见：无明显禁忌者，建议将周围神经阻滞作为多模式镇痛的一线方案，特别是上下肢手术和胸腹部手术；单次阻滞不能满足镇痛需要时，可考虑采用连续周围神经阻滞技术。

• 硬膜外阻滞

推荐意见：在胸腹部大手术，特别是心肺并发症风险高，术后预期肠麻痹时间长者，建议将椎管内镇痛技术作为多模式镇痛的一线方案；建议硬膜外镇痛局麻药中常规添加舒芬太尼；建议椎管内镇痛期间对患者进行严密监护和随访。

6.针对不同疼痛类型镇痛措施建议

（1）术前合并的慢性疼痛：继续的治疗方案。

（2）躯体痛：即伤口痛,优先选择区域阻滞技术,镇痛不全者辅以静脉NSAIDs和u/κ阿片受体激动滴定。

（3）内脏痛：内脏器官通常分布周围型κ阿片受体,静脉给予激动受体的药物,如羟考酮或布托啡诺有较好的内脏痛治疗效果；手术区域器官的内脏痛觉传入通路的神经阻滞；或术中直视下阻滞迷走神经，内脏大小神经阻滞。

（4）炎性痛：如无禁忌，围手术期应给予对乙酰氨基酚或NSAIDs作为基础镇痛用药，需要时可以持续至术后1周。

（5）神经病理性疼痛：阿片类药物治疗效果较差,可以考虑加用加巴喷丁或普瑞巴（口服剂），术前或术后服用，需要注意药物的镇静作用。

7．不同部位手术镇痛方案

8．OSMPIA镇痛方案实施的基本要素

• 熟悉病史和患者诉求；

• 充分恰当的术前宣教；

• 系统掌握不同器官,不同类型手术的特点及神经解剖；

• 系统掌握各类,各种药物的药效和药代学特性；

• 熟悉各种镇痛技术的优缺点及局限性；

• 熟练掌握各种镇痛方法的实施技术

三.高龄患者腹部手术围术期管理病例分享

1.基本资料

• 一般情况：男性，96岁，身高166cm，体重70kg，BMI 25.4kg/m2；

• 主诉：发现直结肠息肉半年；

• 现病史：半年前因排便困难行结肠镜检查见结直肠息肉，病理提示腺瘤性息肉，部分癌变倾向，已行息肉圈套切除术。

• 既往史：战争年代左下肢枪伤史，前列腺增生10余年，强直性脊柱炎病史10余年，7年前腔隙性脑梗塞，4年前诊断食管裂孔疝，1年前血压突然升高（最高210/100mmHg），自行服用苯磺酸氨氯地平片治疗，血压控制可。

• 术前诊断:结肠癌

• 拟行手术: 全身麻醉下结肠癌根治术

• 查体：T 36℃，P 89次/分，R 18次/分，BP 158/68mmHg

·神志清楚，语言正常，颈椎前屈畸形；

·双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；

·心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

·腹软无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常；

·双下肢轻度凹陷性浮肿，双侧足背动脉搏动减弱；

·ECG：窦性心率，轻度ST-T改变；

·UCG：EF 62%，主动脉硬化改变，主动脉瓣轻度反流；

·肺功能：通气功能正常（FEV1.0/FVC % 81.71）；

• CT：食管裂孔疝（左侧胸腔胃42×55mm）；脑内多发腔梗、软化灶，脑白质脱髓鞘，脑萎缩；前列腺增生、钙化；直肠肠壁局部增厚；

• 血管超声：双侧下肢动脉硬化改变伴斑块形成，左股动静脉瘘；

• 血常规：RBC 3.94，Hb 115，HCT 36%，WBC 5.3，PLT 197；

• 肝肾功：TP 63.1，ALB 34.1，ALT 10.52，AST 16.39，TBIL 17.6，BUN 5.55，CREA 87，GLU 5.85；

• 电解质：Na+ 140.2，K+ 4.18，Cl- 107.2；

• 凝血：PT 13.8，APTT 33.7，INR 1.06，FIB 4.58

2.术前评估/重要脏器功能评估：MDT会诊意见

（1）气道评估：

第一个敌人：强直性脊柱炎是一种主要累及中轴关节的慢性炎症性疾病，脊柱呈“竹节样”改变，颈椎前屈强直、颈部伸展受限、不能上仰、侧弯或转动、导致插管时不能充分暴露声门。

“任何一项有异常均按困难气道处理,任何疑似的都应当做困难气道准备：

“柠檬”法则(The LEMON law)。

第二个敌人：食管裂孔疝，面罩加压给氧使得更多的气体进入胃，肌松药使膈肌松弛，增加胃的体积，加重对心肺的压迫，进而影响循环稳定。

考虑到患者存在强制性脊柱炎和食管裂孔疝气，我们拟选择保留自主呼吸清醒插管。

第三个敌人：应激反应

清醒插管可诱发应激反应，即生理和心理双重危害；心血管应激血压升高，心率升高；呛咳→增加腹内压、胸内压→增加胸腔内压迫；恐惧等。

如何在低阿片原则指导下，完成清醒插管?

局部通过环甲膜穿刺或利多卡因喷喉表面麻醉，给予合适的镇静镇痛药物可一定程度上减轻患者的不适感觉。

（2）高龄阿片类药物的选择原则：对呼吸抑制小；抑制呛咳；对循环影响小。

3.术前疼痛评估-预判

（1）本例疼痛可能来源

• 术前合并急慢性疼痛？（战伤病史）

• 切口痛：（+），下腹部开放切口，局麻神经阻滞

• 内脏痛：（+），阿片最小化（κ-激动剂）

• 炎性痛：（+），NSAIDs + 激素

• 神经病理性疼痛：（-）

（2）术前疼痛评估-疼痛耐受

• 自我评价是金标准，应作为首选的评估方法；

• 认知功能：患者有无听觉或视觉障碍、言语交流和认知能力是否正常；

• NRS>VDS>FPS>VAS（临床实践与共识推荐高度吻合）；

• 推荐交互式app主动评价模式。

（3）术前疼痛评估-预防干预措施

• 通过MDT会诊，心理干预-建立信任；

• 口服NSAIDS（术前三天给予塞来昔布100mg，2/日）；

• 与患方沟通制定围术期疼痛管理方案（PCIA+外周神经阻滞＋电针TEAS）

（4）麻醉维持预案：遵《中国老年麻醉指导意见》逐项落实

• 呼吸管理：保护性肺通气；

• 循环功能：实时ST-graphic；

• 容量质量：GDFT（CI-SVV-SVRI）；

• 体温保护：主动充气保温；

• 麻醉深度：BIS持续监测

（5）围术期疼痛管理预案：遵《低阿片麻醉共识》逐项落实

• APS小组：专职负责；

• 非药物治疗：TENS+心理干预；

• 阿片药物：κ-μ双重激动；

• NSAIDS：不增加吻合口瘘；

• 筋膜阻滞：0.25%罗哌卡因；

• 辅助用药：DEX、激素

4.麻醉诱导

• 入室后，DEX 160ug/h泵注10min，术中维持40ug/h泵注，羟考酮5mg iv，

• 利多卡因表麻后清醒下纤支镜经鼻气管插管（ID 7.0mm，深度26cm）；

• 插管成功后静脉给予依托咪酯5mg，舒芬太尼15ug，顺式阿曲库铵10mg。

（1）低阿片镇静镇痛插管（有效抑制应激反应）：充分的预吸氧，泵注镇静药物，环甲膜穿刺，利多卡因表面麻醉，丁卡因喷喉表面麻醉，羟考酮5mg iv，地塞米松8mg iv。

（2）严密监护：ECG、SpO2、PETCO2、BIS监测、连续动脉-中心静脉压力监测、Vigileo监测(CL, SVV, SVRI)、体温监测和体温保护。

5.麻醉维持：GDFT+最小量血管活性药,液体零平衡

• 诱导前给予晶体液（乳酸钠林格）500ml 1h内输注完毕，术中共给予晶体液1000ml；

• 0.004%去甲肾上腺素10mL/h持续泵注，维持目标血压（基线±20%）和目标SVV（基线±20%）；

• 七氟烷(vol%)1.5（约1MAC）；丙泊酚25ug.kg-1.min-1；瑞芬太尼10ug.kg-1.h-1

老年患者常见手术围术期多模式镇痛方案

6.术后：带管转入PACU

• 入PACU：P 73次/分，BP 135/75mmHg，呼吸机支持-监护 & TENS & TAP；

• 拔管前30min给予氟比洛芬酯50mg iv；

• PCIA（羟考酮70mg+DEX200ug+地塞米松8mg）；

• 1h后拔管（PO2 104mmHg，PCO2 31.4mmHg)；

• 2h后转回普通病房，继续维持基本生命体体征监测。

7.经皮穴位电刺激(TEAS)用于预防/缓解尿管刺激征(CRBD)

• 经皮神经-穴位电刺激仪(华佗SDZ-V型)；

• 刺激点：中极穴+关元穴+双侧足三里穴+双侧三阴交穴；

• 干预时机：术毕转运至PACU后；

• 刺激模式：2/15Hz疏密波，中等强度，持续30min。

8. 术后转归：

• 术后第十天顺利出院

• 三个月后电话随访，恢复良好

四.北部战区总医院：OSMPIA & ERAS的临床实践