颈椎减压术后C5麻痹发生原因研究进展

郭川1, 2，宋心月1，孔清泉2，王玉2，伍椰1, 2，李韦龙1, 2

1. 四川大学华西临床医学院（成都  610041）

2. 四川大学华西医院骨科（成都  610041）

通信作者：孔清泉，Email：hxkongqqspine@163.com

关键词：颈椎减压；C5麻痹；神经根；脊髓

引用本文： 郭川, 宋心月, 孔清泉, 等. 颈椎减压术后C5麻痹发生原因研究进展. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(3): 376-379. doi: 10.7507/1002-1892.202111072

 摘　要

目的     总结颈椎减压术后C5麻痹发生的可能原因。

方法     广泛查阅近年国内外有关C5麻痹研究文献，结合临床实践经验对C5麻痹发生原因进行分析。

结果     目前C5麻痹发生原因主要包括神经根拴系和脊髓损伤两种学说，但均存在一定局限性。前者不能解释颈椎前路手术后C5麻痹的发生，后者无法解释C5麻痹的发生往往表现为上肢部分肌肉的运动功能障碍。结合临床实践分析颈椎前路手术后C5麻痹的发生与术中器械损伤脊髓前角有关，颈椎后路手术后C5麻痹的发生与减压后脊髓后移导致的神经根拴系有关。

结论     针对颈椎减压术后C5麻痹发生的主要原因，提倡减少手术器械对脊髓的挤压，以降低该并发症发生风险。

正　文

       C5 麻痹是颈椎减压术后独特的并发症，据统计发生率为7% [1]。既往Machino等[2]将其定义为患者出现三角肌瘫痪，伴或不伴肱二头肌受累，不存在其他肌肉力量下降。但随着临床研究深入，学者们发现C5麻痹患者不仅表现为运动障碍，也可以同时表现感觉麻痹症状，因此将其定义为单侧或双侧三角肌或肱二头肌肌力下降，伴或不伴相应神经根支配区域的感觉障碍[3-4]。

       目前C5 麻痹发生原因尚未明确，神经根拴系和脊髓损伤为两种主流学说[5-7]，目前尚无有效预防措施。因此，深入探讨C5麻痹发生原因，对降低该并发症的发生风险具有重要意义。本文通过回顾近年相关文献，结合本团队临床实践，对C5麻痹发生的可能原因进行系统分析。

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C5麻痹介绍

       1961 年，Scoville[8]首次报道颈椎椎板切除术后存在运动障碍发生风险, 但没有对其进行明确定义。1965 年，Keegan[9]将该并发症描述为“分离性上肢运动障碍”，分析为神经根受压所致。国内研究大多将该并发症命名为“C5神经根损伤”或 “C5神经根麻痹”。但深入研究发现C5 神经根受损不是其发生的唯一原因，还可能与脊髓前角运动神经元受损有关[6-7]。因此，我们认为上述命名不准确，本文将其称为“C5 麻痹”。

       虽然既往研究表明C5 麻痹好发于颈椎后路减压术[10]，但近期一项荟萃分析显示前路手术C5 麻痹发生率与后路手术相似[11]。C5麻痹患者中，92%为单侧发病，仅8%为双侧同时出现[12]。从发病时间看，大部分患者在颈椎减压术后3 d内出现症状[13]；临床表现往往以1～2 个肌群运动障碍为主，严重者可以有感觉障碍。值得注意的是，这种分离性运动障碍不仅会发生在C5节段，还会发生在C6～T1 节段。

      虽然C5麻痹预后通常较好，一般只需保守治疗，70% 以上患者在术后4～5 个月即可恢复，但会影响患者术后生活质量和对手术的满意度，因此需要积极研究有效防治方法[14-16]。

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C5麻痹发生原因研究

2.1    神经根拴系学说

        20世纪70年代，主流观点认为C5 麻痹主要发生于颈椎后路减压术，分析与后路减压后脊髓后移导致的神经根拴系有关。这一学说主要是基于C5节段解剖学特点提出。Sakaura等[12]和Kim等[17]研究发现C4、5节段较其他节段前凸，故C5 神经根较其他节段神经根短，游离度差。在椎板成形术中，由于C5 节段常位于颈椎前弓顶点，减压后该节段脊髓后移距离最大，过度牵张引起神经根拴系，进而导致C5麻痹。Baba等[18]报道脊髓后移距离达3.6 mm时，可引起C5 麻痹。

       单开门椎管成形术中脊髓后移程度和椎板打开角度相关，角度越大，允许脊髓后移距离越大，发生C5麻痹风险也越高。Zhang等[14]根据椎板打开角度将单开门椎管成形术患者分为>30° 组及15°～30° 组，比较发现15°～30° 组术后C5麻痹发生率明显低于>30° 组。Tsuji等[19]的一项回顾性队列研究也得到了相似结论。

       后路手术中椎板切除宽度与减压范围有关，也会影响脊髓后移距离。Radcliff等[20]通过在MRI上测量后路减压后椎板切除宽度，发现术后发生C5麻痹的患者其C5 节段椎板切除宽度明显大于未发生C5麻痹患者。分析原因为后路椎板切除宽度越大，减压范围越大，进而脊髓后移距离越大，更容易诱发神经根拴系。因此，控制术中椎板切除宽度和脊髓后移距离，可能有助于降低术后C5麻痹发生风险。

       此外，椎间孔减压不充分也容易导致神经根拴系，进而导致C5麻痹的发生。据统计，由于减压不充分导致的C5麻痹发生率为6%～8%[21] 。减压术后脊髓旋转更易导致神经根栓系。Kaneyama等[22]的研究发现，单开门手术后C5麻痹发生风险明显高于双开门手术，分析原因为与双开门手术相比，单开门手术后脊髓两侧压力不对称，导致脊髓旋转和后移，进而导致神经根拴系。

2.2    脊髓损伤学说

       近年有报道颈椎前路减压术后也会发生C5麻痹[23]，而神经根拴系学说不能解释这种C5麻痹的发生，加之术后分离性上肢运动障碍还可以发生在C5节段以外的其他节段，因而应该还有其他原因导致C5麻痹。

       有学者提出了脊髓损伤学说，认为脊髓缺血与缺血再灌注损伤在C5麻痹发生中起到重要作用。Hasegawa等[24]进行了一项回顾性研究，共纳入857例颈椎前路减压术患者，结果表明发生C5 麻痹患者的脊髓前角均受到压迫。因此，他们认为脊髓慢性压迫解除后，前角细胞血流迅速增加引起的缺血再灌注损伤是造成C5麻痹的原因。Chiba等[25]发现C5麻痹患者术后脊髓节段存在T2WI高信号改变，而该信号改变是脊髓损伤的影像学特征。Ikegami等[26]通过分析C5 麻痹患者MRI发现，大部分患者C3～5节段脊髓出现T2WI高信号改变。由此推断脊髓损伤引起的功能障碍可能是C5麻痹发生原因之一。

       然而，Tsuzuki等[27]对脊髓缺血再灌注损伤患者的MRI 进行分析，发现脊髓高信号大多为对称性分布。这一研究结论无法解释C5麻痹多发生于单侧， 且往往只有1～2个肌群受累的现象。脊髓内毛细血管网十分丰富，如果发生了缺血再灌注损伤，所涉及的区域应非常广泛，理论上单纯C5节段损伤发生概率应低于多节段损伤，因此缺血再灌注损伤也无法解释C5麻痹发生率高于其他节段。故脊髓损伤学说存在较大争议。

       脊髓型颈椎病和分离性上肢运动障碍性颈椎病具有相似表现，包括运动障碍，伴或者不伴感觉障碍，也可表现为多根神经根损伤，因而分析C5麻痹的发生原因与该类颈椎病相似。脊髓前角挤压损伤是该类颈椎病发生原因，因此推测C5麻痹发生可能也与脊髓前角的挤压损伤有关。从解剖特点来看，C5～T1 节段为脊髓“颈膨大”处，该节段病变可分为中颈髓病变和下颈髓病变。其中，中颈髓病变位于C5～7 节段，以C5为中心，常表现为上肢肌肉与肩胛带肌肉无力和萎缩，有时伴神经根系疼痛，严重时会有感觉障碍症状。由于C5 节段为脊髓“颈膨大”节段，该节段发生狭窄时，椎管后壁与脊髓腹侧硬膜囊之间的潜在空间较小，因而颈椎减压术中减压器械更容易挤压脊髓前角，诱发C5麻痹。临床中我们发现使用小角度椎板咬骨钳（40°）进行椎间孔区域减压后，更容易发生C5麻痹；而使用大角度椎板咬骨钳（130°），C5 麻痹较少发生。近期，我们使用超声骨刀进行前路减压，术后C5麻痹发生率与使用常规手术器械相比进一步降低，分析与超声骨刀可减少减压过程中对脊髓前角的挤压有关。综合上述因素，我们认为颈椎减压术中器械对脊髓前角的挤压损伤可能是引起C5麻痹的主要原因。

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小　结

       综上述，颈椎前路减压术后C5麻痹的发生与术中器械损伤脊髓前角有关，颈椎后路减压术后C5麻痹发生与减压后脊髓后移导致的神经根拴系有关。因此，我们提倡在前路手术中尽量减少器械对脊髓的挤压，尤其在椎间孔区域的减压操作中，推荐采用大角度椎板咬骨钳（130°）或者超声骨刀进行减压，以减少术后C5 麻痹的发生。

参考文献：略

CJRRS

中国修复重建

外科杂志