关节镜下肩袖修复术后早期疼痛影响因素分析

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张东芳1，王丰坤1，杨国栋1，郭珈1，张英泽2，于腾波2，孙月荣2，戚超2

1. 青岛大学青岛医学院（山东青岛  266073）

2. 青岛大学附属医院运动医学科（山东青岛  266103）

通信作者：戚超，Email：qichao2002@163.com

关键词：关节镜；肩袖撕裂；肩袖修复术；术后疼痛；疼痛视觉模拟评分

引用本文： 张东芳, 王丰坤, 杨国栋, 等. 关节镜下肩袖修复术后早期疼痛影响因素分析. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(3): 284-290. doi: 10.7507/1002-1892.202111020

 摘　要

目的     探讨关节镜下肩袖修复术后早期疼痛的影响因素。

方法     回顾分析2018年6月—2020年10月符合选择标准的592例接受关节镜下肩袖修复术患者临床资料。男239例，女353例；年龄32～81岁，平均58.1岁。术前及术后3 d、6周、3个月，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛程度；并根据术后VAS评分将患者分为无痛或轻度疼痛组、中重度疼痛组。纳入术前及术中相关因素进行单因素分析，包括年龄、性别、身体质量指数、术前疼痛程度、肩周炎史、高血压史、糖尿病史、吸烟史、受累肌腱（冈上肌腱、冈下肌腱或肩胛下肌腱损伤）、有无冈上肌萎缩、有无脂肪浸润、手术时间、肩袖撕裂程度、使用锚钉数量、是否行肩峰成形术，初步筛选术后疼痛影响因素；进一步采用logistic回归进行多因素分析，筛选危险因素。

结果     术后3 d 440例（74.3%）患者发生中重度疼痛，6周382例（66.2%），3个月141例（23.8%）。多因素分析显示，术后3 d女性、非全层肩袖撕裂以及术中行肩峰成形术是疼痛危险因素（P<0.05）；6周时，女性、合并脂肪浸润、非全层肩袖撕裂以及术中行肩峰成形术是疼痛危险因素（P<0.05）；3个月时，女性、合并脂肪浸润以及非全层肩袖撕裂是疼痛危险因素（P<0.05）。

结论     接受关节镜下肩袖修复术患者中，女性、肩袖撕裂较小、合并脂肪浸润以及术中行肩峰成形术者在术后3个月内疼痛更严重，应重视此类患者术后镇痛管理，提供个性化康复方法，并进行更密切随访。

正　文

关节镜下肩袖修复术是临床常用的治疗肩袖撕裂方法，但存在术后疼痛的问题。术后疼痛不仅影响患者正常功能锻炼，进而影响远期疗效，还会影响患者对手术的满意度。一项纳入2 172例关节镜下肩袖修复患者的研究发现[1]，术前疼痛是预测术后疼痛的最强危险因素，但术前疼痛程度和频率与术后疼痛间仅为弱至中度相关，表明除术前疼痛外，还有其他影响因素。为此，学者们对关节镜肩袖修复术后疼痛影响因素进行了相关研究，但缺少对术后早期不同时间点疼痛程度的影响因素分析[2-3]。为了进一步探究关节镜下肩袖修复术后疼痛发生的影响因素，我们进行了一项回顾性研究。报告如下。

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研究对象与方法

1.1    研究对象

纳入标准：① 术前经查体及MRI检查显示部分或全层肩袖撕裂；② 关节镜下采用单排缝合、双排缝合或缝线桥技术完全修复肩袖撕裂，且手术由同一组术者完成；③ 术后随访时间≥3 个月，随访资料完整。

排除标准：① 合并锁骨远端切除、钙化性肌腱炎、肩关节不稳、既往外伤致肩关节内骨折、肩关节骨关节炎、类风湿性关节炎等；② 肩袖修复术中同时行盂唇手术或肱二头肌长头腱固定、切除术；③ 孤立性肩胛下肌撕裂；④ 合并肩袖巨大撕裂（撕裂>5 cm）；⑤ 合并严重骨质疏松、肌肉萎缩、凝血功能障碍和重要组织器官功能障碍。

以2018年6 月—2020年10 月于青岛大学附属医院运动医学科就诊的669例肩袖撕裂患者作为研究对象，其中592 例符合选择标准纳入研究。男239例，女353例；年龄32～81岁，平均58.1 岁。 

1.2    治疗方法

全身麻醉联合肌间阻滞麻醉下，患者取健侧卧位。于肩峰下入路进行探查，对合并肩峰撞击者（334例）行肩峰成形术[4]。探查肩峰下滑囊及肩峰下间隙，肩袖彻底清创后评估肩袖撕裂程度。参照Post等[5]的分类标准，本组肩袖非全层撕裂172例、小撕裂（0～1 cm）157例、中撕裂（1～3 cm）201 例、大撕裂（3～5 cm）62例。根据撕裂大小和类型，选择单排缝合、双排缝合或缝线桥缝合技术，以带线锚钉（Smith & Nephew 公司，美国）缝合修复肩袖。

术后第1 周每4～6小时口服艾瑞昔布1～2 片，出院后每天服用1片至术后2 周，以缓解疼痛。根据患者自身因素（年龄、期望及健康状况）以及肩袖撕裂情况制定个体化康复方案[6]。术后第1天患者佩戴肩关节30° 外展支具，在医生指导下开始肩部被动前屈、外旋以及主动肘、腕和手功能锻炼，每天2次。术后10～12周开始主动活动肩关节锻炼，并且继续佩戴肩关节外展支具。12 周时停止使用外展支具，恢复肩关节小范围日常活动。

1.3    观测指标

收集患者年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、肩周炎史、高血压史、糖尿病史、吸烟史；术前疼痛程度、受累肌腱（冈上肌腱、冈下肌腱或肩胛下肌腱损伤）、有无冈上肌萎缩、有无脂肪浸润、肩袖撕裂程度；手术时间、使用锚钉数量、是否行肩峰成形术、术后疼痛程度。

疼痛程度评价标准：术前及术后3 d、6 周、 3个月，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛程度，取当天疼痛最严重时数值。总分为10 分，其中0分代表无痛，10分代表难以忍受疼痛。根据VAS评分将疼痛程度分为两类：无痛或轻度疼痛（0～3分），疼痛可以忍受，无需延长止痛药使用时间；中重度疼痛（4～10 分），影响睡眠及日常活动，需口服止痛药等干预措施。

脂肪浸润标准：Goutallier等[7]根据CT图像将肩袖脂肪浸润定义为0～4 期，本研究基于肩关节MRI 图像上，肩胛冈与肩胛骨体相汇合的斜矢状位T1序列的邻近平面，定性评估肩袖脂肪浸润程度，将脂肪浸润0期和1 期定义为正常肩袖，2 期及以上定义为合并脂肪浸润。

1.4    统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料进行正态性检验，符合正态分布时以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；不符合正态分布时以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。

根据术后VAS评分将患者分为无痛或轻度疼痛组以及中重度疼痛组，对患者年龄、性别、BMI、肩周炎史、高血压史、糖尿病史、吸烟史、术前疼痛程度、受累肌腱、有无冈上肌萎缩、有无脂肪浸润、肩袖撕裂程度、手术时间、使用锚钉数量、是否行肩峰成形术进行单因素分析，初步筛选术后疼痛影响因素；采用logistic回归进行多因素分析，筛选危险因素。检验水准取双侧α=0.05。

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结　果

术后3 d 440例（74.3%）发生中重度疼痛，6周392例（66.2%），3 个月141例（23.8%）。

术后3 d，单因素分析显示性别、肩周炎、脂肪浸润、肩袖撕裂程度、手术时间和肩峰成形术是疼痛影响因素（P<0.05）；多因素分析显示女性、非全层肩袖撕裂以及术中行肩峰成形术是疼痛危险因素（P<0.05）。见表1、2。

术后6 周，单因素分析显示性别、高血压、肩周炎、脂肪浸润、肩袖撕裂程度、使用锚钉数量、肩峰成形术是疼痛影响因素（P<0.05）；多因素分析显示女性、合并脂肪浸润、非全层肩袖撕裂，以及术中行肩峰成形术是疼痛危险因素（P<0.05）。见表3、4。

术后3 个月，单因素分析结果显示性别、肩周炎、肩胛下肌腱损伤、脂肪浸润、肩袖撕裂程度、使用锚钉数量是疼痛影响因素（P<0.05）；多因素分析显示女性、合并脂肪浸润以及非全层肩袖撕裂是疼痛危险因素（P<0.05）。见表5、6。

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讨　论

关节镜下肩袖修复术已成为肩袖损伤的主要干预措施[8-9]，但许多患者术后会经历持续疼痛。本研究针对患者术后疼痛的影响因素进行分析，采用VAS 评分评价患者疼痛程度，筛选了术前及术中两部分因素。一般关节镜下肩袖修复术后6周患者疼痛最严重，通常认为是肌腱内血管新生和重塑达到峰值水平的时间点[10]，疼痛倾向于自该时间点后逐渐减轻。故本研究选择了术后3 d、6 周、 3个月共3 个时间点资料进行分析。

3.1    性别

既往荟萃分析显示男性和女性患者术后疼痛程度没有差异[11]，但本研究结果与之相反，分析原因可能是前者囊括了所有肩部手术术后疼痛，而本研究只针对关节镜下肩袖修复术后疼痛。本研究结果表明，性别是影响术后各时间点疼痛程度的主要因素之一，且女性疼痛明显较男性严重。分析这与性别相关的疼痛感知差异有关，女性对疼痛敏感程度更高，疼痛阈值较低，对术后疼痛的耐受性较差[9, 12-13]。 

3.2    脂肪浸润

肌肉质量包括脂肪浸润和肌肉萎缩，是肩袖修复术预后和修复完整性的预测因素之一。Gladstone等[14]研究显示冈下肌脂肪浸润与肩关节功能及疼痛评分成高度负相关，并且术前脂肪浸润程度有助于预测患者预后。研究表明，年龄增长是肩袖脂肪变性的一个重要危险因素，由于组织对创伤的承受力降低，组织灌注相对较差，以及有助于肌腱愈合的生长因子储备枯竭等原因，导致伴有肩袖脂肪浸润的患者术后疼痛较重，功能较差[15]。本研究结果显示脂肪浸润对术后疼痛存在明显影响，合并脂肪浸润患者疼痛更严重。

3.3    肩袖撕裂程度

既往观点认为肩袖撕裂越大、疼痛越严重。Davidson等[16]认为肩袖修复后张力越大、术后疼痛越严重，可以根据肩袖全层撕裂患者肌腱回缩距离以及肩袖是否达解剖修复预测术后疼痛程度。本研究结果显示肩袖撕裂程度是关节镜下肩袖修复术后疼痛影响因素之一，但是撕裂程度越大，疼痛程度越轻，非全层撕裂、小撕裂和中撕裂患者疼痛程度往往比大撕裂患者更严重。分析原因为较小撕裂的组织在单位面积内有更多新生神经，造成患者对疼痛敏感度高[9]；也有研究报道在小撕裂肩袖组织切片中可观察到更多的新生血管和炎症细胞[17]。 

3.4    肩峰成形术

本研究结果显示在术后3 d及6 周接受肩峰成形术均是术后疼痛影响因素，3 个月时不再是疼痛影响因素。肩峰撞击通常被认为是肩关节疼痛主要原因[18-19]。肩峰成形术通过去除钩状肩峰和骨赘，缓解机械撞击导致的冈上肌腱磨损甚至断裂，从而达到治疗肩袖撕裂目的。自1995 年Neer首次描述肩峰成形术，该术式的技术与适应证获得了极大发展。尽管肩峰下减压已成为关节镜下肩袖修复常规手术，但是肩峰成形术疗效仍存在争议[20-22]。最新研究结果显示，接受关节镜下肩袖修复术而不接受肩峰成形术的患者在术后1周表现出更好的效果，包括极端疼痛频率、睡眠和活动时疼痛频率、休息时疼痛水平、肩部僵硬水平和整体肩部功能方面，而在后续35个月随访中疼痛评估结果与未行肩峰成形术者相比，没有明显差异[23-24]。这种术后早期差异可能是肩峰成形术带来的手术创伤引起的，本研究结果与既往研究结果[25-26]一致。

综上述，女性、合并脂肪浸润、肩袖撕裂较小以及术中行肩峰成形术者在关节镜下肩袖修复术后疼痛更明显。临床中需综合考虑上述因素，制定个性化镇痛方案和康复计划，以降低术后中重度疼痛发生率，改善预后。但本研究存在一些不足，包括术后疼痛为主观评估、随访时间较短，以及未排除随访期间其他物理治疗对患者术后疼痛的影响等，研究结论有待进一步随访验证。

参考文献：略

CJRRS

中国修复重建

外科杂志