心闻速递 | 免疫靶点抑制剂相关心肌炎患者的核磁共振心肌T1和T2成像

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编译：天津医科大学第二医院  宋文华 刘彤

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背景/ INTRODUCTION

心肌炎是免疫靶点抑制剂（ICI）治疗的潜在致命性并发症。关于心血管核磁共振（CMR）T1和T2 mapping在ICI心肌炎中的应用资料有限。

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目的/ PURPOSE

该研究旨在探讨CMR T1、T2 mapping在ICI心肌炎患者中的应用价值。

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方法/ METHODS

回顾性研究全球ICI心肌炎患者，收集临床和CMR资料（包括T1和T2 mapping）。T1和T2异常是指高于点参考值的2个标准差，同时计算每例患者的z得分。主要不良心血管事件（MACE）包括心血管死亡、心源性休克、心脏骤停和完全性心脏阻滞。

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结果/ RESULTS

136例ICI心肌炎患者进行了CMR检查，86例（63%）进行了T1 mapping，79例（58%）同时进行了T2 mapping。86例患者（66.3±13.1岁）中，36例（41.9%）左心室射血分数<55%。

在所有患者中，T1和T2值的平均z得分分别为2.9±1.9（p<0.001）和2.2±2.1（p<0.001）。在西门子1.5-T扫描仪上（n=67），native T1值（1079.0±55.5ms vs 1000.3±22.1ms；p<0.001）和T2值（56.2±4.9ms vs 49.8±2.2ms；p<0.001）较参考值升高。T1值异常率为78%，T2值异常率为43%。 应用改良的Lake Louise标准，95%符合非缺血性心肌损伤标准，53%符合心肌水肿标准。native T1值对后续MACE事件有很好的预测价值，曲线下面积为0.91（95%可信区间：0.84~0.98）。native T1值（z分数每增加1个单位，危险比：1.44；95%可信区间：1.12-1.84；p=0.004） 而非T2值，与MACE事件独立相关。 表1 全部ICI心肌炎患者和T1值异常与正常患者的人口统计学、癌症和治疗方案

表2 全部ICI心肌炎患者及T1值异常与正常患者的临床表现

        表3 T1和T2值与参考范围的比较，并根据有无MACE进行二分法分类       表4 符合改良Lake Louise标准各部分的患者比例（包括所有患者和经活检证实的ICI心肌炎患者）  

表5 全部患者和根据T1值正常与异常进行二分法分类的患者MACE事件统计  

  表6 CMR T1和T2 mapping与MACE相关性的单变量和多变量分析  

图1确诊免疫靶点抑制剂型心肌炎（1.5-T）患者的多对比和参数心血管磁共振成像    

图2 T1、T2值正常和异常患者的无MACE生存率的Kaplan-Meier曲线

    图3 CMR T1和T2mapping MACE事件的ROC曲线   

       与T2值相比，ICI心肌炎患者的T1值异常率更高，这与native T1值在非ICI心肌炎患者中诊断准确性更高的报道是一致的。急性心肌炎患者中，T1和T2值升高反映炎症和水肿。同时，T1 mapping还可以识别心肌炎早期出现的纤维化。   该研究的组织病理学亚组中，95%的患者存在淋巴细胞浸润，大多数伴T1值升高，只有50%出现T2值升高。此外，61%的患者有心肌纤维化，同样大多数患者的T1值升高。因此，尽管在心肌炎初期可能存在炎症或水肿，但由于72%的患者在CMR检查之前接受了皮质类固醇治疗，患者接受CMR检查时这一情况得到改善，因此T2异常率较低。但是，该研究反映出了CMR在这些患者中的真实应用。   另一方面，T2和T1异常率的差异可能反映出T2 mapping序列检测心肌炎症的敏感性较差，或者由于使用单个切面测量间隔指标遗漏了心肌斑片水肿。

       但是出于实际考虑，单层T2 mapping是常见的临床操作。该研究队列中T1异常率高也可能反映了心肌炎引起的心肌损伤程度更大，以及早期心肌纤维化。或者，考虑到从ICI治疗开始到接受CMR检查的时间约为58天，可能存在持续的惰性心肌炎症，进而加重总的纤维化负担。   总之，在CMR技术的进一步研究出现前，该研究表明，在急性ICI心肌炎患者中，T1值升高比T值2升高的可能性更大。因此，研究者们提出了一种使用CMR评估疑似ICI心肌炎患者的潜在方法（中心图）。然而，尚需进一步验证。    

中心图 结合参数标测技术对免疫靶点抑制剂型心肌炎的CMR评估

       大约30%到40%的ICI心肌炎患者发生MACE事件，死亡率在15%到25%之间。因此，需要明确预后标记物来指导皮质类固醇的应用剂量，需要加强皮质类固醇以外的免疫抑制治疗、免疫抑制治疗的持续时间、心脏监测的频率、以及ICI治疗重新启动的可能性。已确定的相关预后指标包括肌钙蛋白水平升高和超声心动图中整体纵向应变下降。既往研究中，LGE和T2加权成像都不能预测MACE事件的预后。而该研究表明，T1值对随后的MACE事件有很好的判断和预测价值，其中100%的MACE事件发生在T1值异常的患者中。   

局限性   虽然T2值也与MACE相关，但校正心血管危险因素和LVEF后，便失去意义。除了样本量偏小以外，T2值缺乏独立相关性的一个潜在原因可能是其难以可靠地测量患者群体的炎症或水肿程度。  

T2变化显示可逆性水肿，T2异常的预后价值不及T1，该研究的病理亚组显示，T1值异常似乎与心肌损伤和纤维化有关。这可能是T1值和MACE之间存在独立关系的原因。T1值升高还可能反映出先前存在的潜在心肌病，心血管危险因素的差异，或可能影响预后的癌症治疗。然而，该研究中T1值升高与否，未发现以上因素存在差异。

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结论/CONCLUSION

T1 mapping和改良的Lake Louise标准的应用对ICI心肌炎具有重要的诊断价值，T1 mapping对ICI心肌炎患者的预后判断有重要价值   。     

【参考文献】

Thavendiranathan Paaladinesh,Zhang Lili,Zafar Amna et al. Myocardial T1 and T2 Mapping by Magnetic Resonance in Patients With Immune Checkpoint Inhibitor-Associated Myocarditis.[J] .J Am Coll Cardiol, 2021, 77: 1503-1516.