下肢血管超声检查及诊断思路

来源：四川大学华西医院超声科

作者：文晓蓉教授

一、怎么检查

01

下肢血管解剖  

下肢动脉解剖图：

下肢静脉解剖图：

02

检查体位  

仰卧位：下肢外展、外旋约45度；膝关节稍弯曲。 

坐位或者站立位：用于静脉血管检查的补充，当卧位静脉血管充盈不佳时可采用。

03

超声检查方法  

多点检查法——筛查

连续扫查法

检查顺序：按血管走行检查；先横后纵； 先黑后彩；二维彩色血流显像 频谱。

静脉检查压一压，不能压瘪为血栓； 

怀疑静脉瓣功能不全：乏氏试验及挤压试验不可少。

股总动、静脉

股浅动、静脉的检查

股浅动静脉

腘动静脉的检查

从小腿内侧检查胫后及腓动静脉

右侧胫后及腓动静脉

左胫后及腓动静脉

胫前动、静脉

腓动、静脉

正常交通静脉——血流方向由浅入深。

查什么

下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁以上人群的发病率在10%-20%。

2000年泛大西洋协作组（TASC）报告间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约5%-10%发展为严重下肢缺血（CLI）。 

高危因素：高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等。

04

下肢动脉粥样硬化闭塞  

二维超声观察的内容

血管壁：三层膜结构  观察斑块情况

血管腔：有无狭窄；有无血栓。

二维超声

正常动脉三层膜结构

内－中膜增厚 ：最大IMT、平均IMT，股动脉参照颈动脉。

二维超声观察的内容（斑块分类）

1）根据斑块声学特征：

①均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块。

②不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。

2）根据斑块形态学特征：

①规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则。 

②不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成 “火山口 "样缺损。

内膜的微小钙化

腘动脉

胫前动脉

中膜的钙化：多见于CRF 、DM

观察斑块情况

血管腔：狭窄、闭塞

彩色多普勒超声

正常下肢动脉血流

动脉狭窄

动脉闭塞、侧支开放

闭塞的判断要注意多角度观察

脉冲多普勒超声

四肢动脉频谱变化

05

动脉狭窄的诊断  

狭窄处流速增高：PSV、EDV、PSV－Ratio

狭窄即后段血流紊乱

狭窄近心端的搏动性改变（若侧枝代偿较好则不明显）

狭窄远心端的搏动性改变

继发效应（侧枝循环）

四肢动脉狭窄程度的多普勒诊断标准（Cossman等）

以上适合于单处狭窄，多处狭窄最好采用峰值流速比，流速标准不适合。也可将其分为<50%、>50%及闭塞几个等级。

股浅动脉狭窄率：75－99％

狭窄处Vp:652cm/s

狭窄前Vp:137cm/s

诊断思路(临床思维）

超声检查要先想到，才会手到!  临床思维：要具有根据现有的信息合理推断的能力！！！怎么获得现有的信息（临床+超声）?

“望”——查看患者肢体；

“问”——询问病史；

“闻”——认真听患者叙说；

“切”——扪肢体感觉温度、肿胀等。

PAD严重危害患者健康—病在腿，险在心脑！

PAD患者常表现为两种情况：管腔狭窄早期：以行走时出现疼痛为特征的间歇性跛行；

随着狭窄的加重：静息痛、丧失行走能力、伴随组织坏死与溃疡发生 为特点的危重肢体缺血(CLI)。

CLI的预后极差，5年生存率仅为50％或更低； 

CLI的治疗不仅仅是缓解症状、改善受累肢体的功能和防止截肢，更要预防心脑血管事件发生。

间歇跛行 (intermittent claudication)：

（1）下肢疼痛的发生特点： 

① 步行一段距离时发生下肢疼痛，疼痛总是累及一 个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），以小腿肌群疼痛最常见。

② 表现为典型的“行走——疼痛——休息——缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。

③ 病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。

（2）症状与病变部位：

①行走时小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞；

②大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞；

③髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞；

④男性有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞；

⑤臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变；

⑥臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变。

•

LEAD严重程度临床分期Fontaine法和Rutherford法

病例1  

男  56岁 2型DM, 糖尿病足（双足0级）。发现血糖升高12年，行走时右下肢疼痛2年，被当做椎间盘突出治疗2年。跛行距离100－200m。ABI:   R :0.29 L:0.97。临床医生要求查下肢动脉US。

股动脉这样的频谱意味着什么？？？

CT:右侧髂总及髂外动脉可见管壁钙化，增强后右侧髂总肌髂外动脉未见造影剂充盈，长度约15cm，考虑血栓形成可能性大，必要时MRI检查。

DSA：右侧髂动脉节段性闭塞,周围侧枝血管形成。

手术名称：右侧股动脉切开取栓＋内膜剥脱成形术。

US：右侧髂动脉闭塞术后：右侧髂动脉再通，右下肢血供较术前明显改善。

随访：该患者术后3年，现行走后出现左侧臀部酸痛，什么原因？？?

我院US检查，第一次仅提示腹主动脉及髂动脉粥样硬化斑。

第二次检查：除斑块外，还发现双侧髂内动脉闭塞。

上图为右侧髂内、外动脉

下图为左侧髂内、外动脉

病例2  

性别：男  年龄：69岁

发现血糖升高20年，右足红肿 2+月， 右足1、2趾发黑2月，右足第5趾破溃1+月，加重7天。

血管彩超

•双下肢动脉粥样硬化，双侧股动脉及腘动脉未见狭窄，双侧胫前动脉节段性闭塞，双侧胫后动脉及腓动脉多节段狭窄。

• 右侧大隐静脉上段管壁增厚伴钙化，左侧大隐静脉小腿段管径较细，双侧股总静脉反流。

髂动脉、股动脉未见异常

胫前动脉闭塞，胫后动脉及腓动脉狭窄。

介入治疗：右股动脉显影好，右胫腓动脉多处狭窄，右胫前动脉部分闭塞，右胫后动脉上1/2段狭窄，右侧足底动脉通过侧支循环部分显影，右侧足背动脉未显影。用导丝通过右胫后动脉狭窄段入右足底动脉，用3mm*100mm球囊扩张狭窄段，术毕造影复查狭窄段扩张良好，右小腿血流明显改善。

动脉疾病术后检查

1.血管旁路分类:

股-腘动脉旁路移植术

股-胫动脉旁路移植术

腘-胫动脉旁路移植术

主-髂动脉旁路移植术

主-股动脉旁路移植术

腋－股动脉旁路移植

股－股动脉旁路移植术

动脉疾病术后检查移植材料分类

自体血管:  倒置自体静脉;原位自体静脉;自体动脉-桡动脉. 

人造血管:聚四乙烯(PTFE);带支撑环的聚四乙烯 ;涤沦(Dacron)

大隐静脉动脉化手术后：大隐静脉与腘动脉吻合口

PTFE：聚四氟乙烯、US：管壁为强回声双线

加环PTFE：在PTFE外壁加上螺旋环以增加其强度。

超声：其壁为强回声双线外侧有点状强回声。

涤伦（dacron)US:管壁呈锯齿状偏强回声线。

  happy new year 动脉疾病术后检查 术后观察内容  

✿检查流入道血管 

✿移植血管 

✿输出管道

术前

病例

男83岁 糖尿病足病

术前US：双下肢动脉硬化斑；双侧股浅动脉中上段闭塞，侧支血管开放；双侧胫前动脉节段性闭塞；右侧胫后动脉狭窄、远端闭塞；双侧股深动脉代偿性流速增快；双下肢动脉远端缺血。

术前DSA：双股动脉中上段闭塞，下段通过侧支循环显影，双侧腘动脉可显影，左小腿血管不同程度狭窄和闭塞，左足背动脉未见显影。右腓动脉及胫前动脉闭塞，右足背动脉主干未显影。

男 83岁 糖尿病足病 右侧股－腘动脉人工血管搭桥术后：人工血管血流通畅，胫后及足背动脉流速较术前增快，血流频谱搏动性增加。

  二 假性动脉瘤 病因：外伤、吸毒、医源性  

超声观察的内容

•二维超声:瘤体大小。 •彩超:动脉破口宽度,通道长度。 •PW:破口处血流频谱（双向频谱是假性动脉的特征性表现）

病例

女 70岁 

右侧股深动脉一侧有一混合回声团块，范围约4.2cmx3.4cm，内见最大厚度约1.8cm弱回声。股深动脉有破口，直径约1.3cm。

诊断提示：右侧股深动脉假性动脉瘤，瘤体内血栓形成。 

第二次检查

✿右侧股深动脉一侧有一混合回声团块，范围约4.7cmx3.4cmx2.7cm，内见约2.4cmx1.8cm无回声区，股深动脉有破口，直径约2mm。在动脉与瘤体相通的破口处可检测到收缩期高速血流，最高流速超过200cm/s，舒张期反向中等流速的往返血流频谱信号。

超声检查假性动脉瘤注意事项

✿先二维后彩色。 

✿注意彩色增益的调节。 

✿治疗后的注意有无血流,若有血流,测量瘤腔的大小。

假性动脉瘤腔内注射凝血酶

病例   男 34岁

右侧胫后动脉远端呈血流反向。

由侧枝循环推断近端情况：远端血流反向近端血管多严重狭窄或闭塞。该患者胫后动脉近心段闭塞，胫后静脉血栓：符合血栓闭塞性脉管炎。

         三 血栓闭塞性脉管炎（Buerer病）

好发于男性青壮年。

发病原因：与长期吸烟；寒冷、潮湿的环境；外伤及性激素有关。

病变特点：节段性，节段之间有正常的血管存在;常累及中、小型动脉及伴行静脉。早期病变为血管内膜增厚，继而有血栓形成，以至血管完全闭塞。

  四 、下肢肿胀  

下肢静脉回流受阻（静脉血栓、肿块压迫）下肢静脉瓣功能不全其他（心肝肾肺功能不全；淋巴水肿；腘窝囊肿破裂 ）

静脉血栓栓塞（VTE)

动脉及静脉血栓形成是美国最常见的死亡原因。每1000人大约发生1例VTE，其中40%为DVT，60%为肺栓塞（PE）。 

单纯的小腿静脉血栓引起有症状的PE较罕见（<5%),20-30%可发生无症状的PE。 

25%的小腿血栓可蔓延到近端静脉。 

50%的近端DVT患者可发现肺栓子，多数无症状，但致死性的PE常发生在这种情况。

上肢静脉血栓

✿上肢静脉血栓形成不罕见，在VTE患者中占4%，中心静脉导管的使用，目前其发病率更为常见。 

✿上肢静脉血栓形成最常见于创伤、反复的静脉损伤。约25%的上肢静脉血栓为特发性。

静脉血栓（DVT)病因

强危险因素：骨折（髋骨或者胫骨）、关节置换术、较大的普外科手术、较大的创伤、脊髓损伤。

中度危险因素：中心静脉置管、化疗、充血性心力衰竭或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤、妊娠、产后等。 

弱危险因素：卧床休息>3天、久坐不动、肥胖、静脉曲张等。

病例

男 48岁 

右侧胫腓骨骨折，左下肺动脉栓塞 。

右侧股浅静脉局部附壁血栓，右侧胫后静脉血栓。

男 69岁  

肾功不全（尿毒症期） 多发性骨髓瘤。

颈内静脉Cuff管周围血栓

左股静脉Cuff管周围血栓。

男 66岁 

小细胞肺癌右侧腋静脉、贵要静脉PICC置管后：右侧腋静脉、贵要静脉部分性血栓。

静脉血栓（DVT)

 临床表现：起病急骤，多见于左侧，表现为肿胀、触痛及红斑是最常见的体征。  并发症:肺动脉栓塞; 血栓后遗综合症。  鉴别诊断：蜂窝组织炎、腘窝囊肿破裂、充血性心力衰竭。

病例

女 70岁 左侧小腿肿胀。

侧腘窝囊肿破裂

下肢DVT－分型

周围型：小腿肌间静脉丛血栓。

中央型：髂股静脉血栓。此两型可通过顺行或逆行扩展累及整个肢体成为混合型。

中央型——髂股静脉血栓

周围型——小腿静脉血栓

尤其要注意小腿单只静脉血栓。

肌间静脉血栓往往表现为小腿肌肉痛！

DVT声像图——急性血栓

急性血栓：指两周以内的血栓，其特点：

①几小时到几天为无回声，一周后呈低回声，边界光滑；

②血栓处静脉腔不能被压瘪；

③急性血栓可飘动；

④静脉管径明显扩张，有助于与慢性血栓鉴别；

⑤血栓段无血流信号；

⑥血栓远端静脉频谱失去呼吸相性。

加压法诊断DVT

加压前

加压后

加压前

加压后

股总静脉急性血栓

DVT声像图——亚急性血栓

亚急性血栓：

指2周以后的血栓，其特点：

①血栓回声增强；②血栓变小、固定；③血栓处静脉腔不能被压瘪；④由于再通，腔内血流信号增多，部份再通者显示管腔周边或中央有血流信号，形成“轨道征”。

大隐静脉亚急性血栓

DVT声像图——慢性血栓

慢性血栓：

指数月到数年的血栓，其特点是：

①血栓回声更强；②机化使静脉内壁毛糙，部分或弥漫性增厚；③静脉内径缩小，或静脉结构无法辨认；④静脉内血流信号因再通程度不同而异，管腔内可见血流束呈多支“溪流”状血流，部份可见反流。

血栓3月后

血栓4月后

M 左侧腓骨骨折后左腿肿胀10年，左下肢静脉曲张、色素沉着。

下腔静脉虑器的观察内容:

位置:肾静脉平面以下 

滤器周围:有无血栓 

腹膜后有无血肿

正常下腔静脉滤器

病例

女 28 岁 

孕3月静脉血栓，置入滤器后引产。

下腔静脉滤器后2周：2012-1-4 2112140：下腔静脉滤器后2周，下腔静脉、右侧髂总静脉及髂外静脉管径未见异常，内查见滤器回声。CDFI及PW：下腔静脉内彩色血流充盈，血流通畅，频谱未见明显异常。

提示：左侧髂总静脉及髂外静脉、左下肢深静脉血栓，部份再通。 

于是准备取滤器，但DSA提示滤器处有血栓。

2012－12－6  再次检查

2148218：下腔静脉中段管腔内查见滤器回声，余段管径未见异常，管腔内未见异常回声充填，下腔静脉管腔内彩色血流充盈，流速及频谱未见明显异常……

提示：左侧髂总静脉至左侧腘静脉起始段血栓，部分节段再通。 

复查

•下腔静脉滤器置入术后： 双肾静脉开口处可见滤器回声，右肾静脉开口区滤器周围可见18mmx7mm的等回声团，形态不规则，右肾静脉开口处血流束稍变窄；下腔静脉滤器处右前壁可见范围约5mmx23mm的弱回声附着，下腔静脉内彩色血流充盈未见明显缺损，频谱未见明显异常。 左侧髂总静脉及髂内外静脉管腔内查见弱回声充填，内见点线状血流信号。•提示：下腔静脉滤器置入术后：滤器移位（上移至肾静脉平面）伴滤器处部分性血栓；左侧髂静脉血栓部份再通。

下腔静脉滤器以下血栓

女  49岁 髋关节置换术后血栓，滤器置入后2+w

病例

女 腔静脉滤器置入后腹膜后血肿

五、下肢静脉曲张

静脉曲张只是一个临床体征，包含多种疾病。

反 流 的 判 断

✿反流时间小于0.5-1秒，生理性反流； 

✿反流持续时间1～2秒，一级； 

✿反流持续时间2～3秒，二级；

✿反流持续时间4～6秒，三级； 

✿反流持续时间大于6秒，四级。

下肢深静脉瓣功能不全

病因与病理：瓣膜破坏、静脉扩张

临床表现：下肢沉重、酸胀，浅静脉曲张。皮肤营养性改变（色素沉着、溃疡等）

二维声像图

CDFI及PW：观察血流色彩有无改变，频谱测量返流的时间及速度.

右侧股总静脉反流

右侧股浅静脉反流

病例 女 62岁

左下肢青筋暴露10+年，右侧大隐静脉曲张术后。