脓毒症、休克直至放弃治疗！罪魁祸首原来是它！

一例蜂窝织炎诱发脓毒血症导致感染性休克的案例分享   

病例介绍   患者单**，因“突发头痛7天”以“头痛，原因待查”收入院。患者于7天前受凉后出现头痛，全头搏动样疼痛，伴恶心呕吐，畏光畏声，后来我院急诊就诊，行颅脑CT检查示多发腔隙性脑梗死。同时于我院眼科就诊，排除青光眼。 我院急诊留观治疗，给予“阿莫西林克拉维酸钾、更昔洛韦、甘露醇、利巴韦林、氟比洛酚、天麻素”等治疗，未见明显改善，为求进一步诊治以“头痛，原因待查”收住我科。 患者高血压、糖尿病、风湿病3年，近期规律服用“甲泼尼龙 10mg qd、甲氨蝶呤2片 qw”治疗。 住院期间患者间断头痛，给予静脉点滴、肌注止痛药物对症治疗。化验室于2021年11月6日08:42发出危急值，结果为：血培养提示单侧双瓶15.5h阳性，涂片见革兰氏阳性球菌，成堆，葡萄状。 

11月6日20:10监测血压达82/67mmHg，后复查血压（另一侧肱动脉）为80/66mmHg，患者意识恍惚，呼吸急促，26次/分，左侧臀部皮肤发红，触痛，局部可见瘀斑，患者自今日下午未再排小便，化验室于2021年11月6日21:10发出危急值报告，血气分析示乳酸6.7mmol/L，同时血液酸碱度7.42，二氧化碳分压18mmHg。综合考虑患者存在皮下蜂窝织炎、脓毒症、感染性休克，遂转入重症医学科治疗。 患者左侧腹壁、大腿有大片皮肤红肿，质地较硬，但在左腹壁、大腿肿胀中心位置有较软部位，考虑有脓液形成，再者，不排除皮下、肌间有坏死性筋膜炎发生。在全麻下给予沿左侧腹壁张力最高处切开皮肤，直至深筋膜处。见皮下大量感染渗出液流出，皮下脂肪组织颜色晦暗，部分脂肪组织坏死，给予清除坏死脂肪及渗液。 患者继之出现颌下软组织肿胀，反复发热，意识状态差，放弃治疗自动出院。 

知识链接   蜂窝织炎是皮下、筋膜下方、肌肉间隙及深部蜂窝组织形成的一种弥漫性化脓性感染, 其主要病原菌是金黄色葡萄球菌。 

1.蜂窝织炎病因 （1）局部皮肤和皮下组织挫伤引起感染。 （2）局部皮肤破损并致感染或皮肤的毛囊炎症继发。 （3）患者免疫系统疾病，自身免疫力差如糖尿病、风湿等。 （4）皮下注射不当，这是临床上最常见的蜂窝织炎的发病因素。如注射刺激性强的药物、或者难以吸收的药物等。 

2.蜂窝织炎的临床表现 好发于下肢、足背、颜面、外阴、肛周等部位。由于致病菌不同、毒性不同以及发病部位和其深浅的不同，临床症状也轻重不一。 一般病变浅者，患部呈现弥漫性红肿，皮肤紧张而坚实，中央炎症显著，以后变软，溃破化脓，排出脓液及坏死组织。由葡萄球菌引起者脓液较稠，链球菌引起者脓液较稀。 病变位置深者，红肿多不明显，有深部压痛。蜂窝织炎常伴有淋巴结炎、淋巴管炎、坏疽、转移性脓肿，甚至发生败血症，但局部不产生水疱。 患者可有高热、寒战、全身不适等症状。局部剧痛、红肿，境界不清，可有凹陷性水肿，约2周结瘢痕而愈。 

案例分析   该患者蜂窝织炎可能与哪些因素有关呢？ 

1.患者的因素 由于患者肥胖、自身免疫力低下、近期规律服用抗风湿类药物，频繁肌肉注射，血糖控制不佳。使得肌肉注射部位难以暴露及保持清洁。因臀部、腹部疏松结缔组织松弛易受病菌感染，早期没引起关注，没得到及时处理，导致病变迅速扩散造成大面积蜂窝织炎。 

2.人员因素 肌肉注射时体位摆放不正确；未合理更换注射部位；操作前应该严格无菌操作；消毒后无菌部位被污染；肌肉注射没有结束便开始拔针，容易导致药液部分残留在皮下组织内；注射后按压针眼时间不够，致使药液部分外流至皮下组织，甚至被服上的致病菌污染针眼处导致感染。 护理措施  

1.基础护理 保持床单位清洁，保持患者皮肤清洁，有条件可每日消毒，更换患者被服。告知家属保持床单位、患者清洁的重要性，取得合作。增加营养，积极治疗糖尿病等原发病，提高机体免疫力，避免继发感染。饮食清淡，忌辛辣鱼腥发物，宜进软食，多吃蔬菜水果，多饮水，保持二便通畅。

2.严格无菌操作 肌肉注射时，护理人员应有计划地更换注射部位并交接班。严格按照操作流程进行，充分暴露注射部位，注射部位准确，严格无菌操作，注射后延长按压时间。 

3.对症护理 蜂窝组织炎进展很快，面积会成倍扩大，早期应卧床休息，减轻疼痛和肿胀，皮温升高时可以使用50％硫酸镁纱布持续有效湿敷，也可用紫外线、超短波等物理疗法等治疗，促进患者血液循环，局部脓肿形成可切开引流。 

4.引流术后护理 局部炎症的及时处理是预防并发症的关键，广泛切开引流后，可使脓液和坏死溶解组织得以充分引流，同时伤口的彻底开放可以消除厌氧菌生存和繁殖的环境，对腐败坏死性口底蜂窝织炎可减轻机体中毒症状，引流时要确保引流管固定良好、通畅。 

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