刘学胜教授：超声和血管通路建立

（文中呈现的学术思想归刘学胜教授所有）

血管通路的建立是麻醉医师必备的技术/能之一，以方便进行血管压力（ART和CVP）实时监测、快速输血补液、特殊药物的输注（如大剂量升压药物、胃肠外营养等）以及从血液标本获得血气分析、ACT、TEG等。

一．传统方法/解剖标志VS可视化引导/超声辅助  

传统方法的血管通路建立是通过解剖定位、触摸动脉搏动等方法，但血管穿刺（如深静脉穿刺）不可避免带来相应并发症，如损伤、血栓、感染等。

1993年发表于Circulation杂志上的一项研究报道，通过超声定位进行颈内静脉穿刺的时间明显比通过体表定位穿刺的时间长，成功率可达100%，各种形式的损伤也显著低于体表定位穿刺。

2010年新英格兰医学杂志报道了超声应用于颈内静脉穿刺的优势，包括：

• 缩短穿刺用时；

• 提高成功率；

• 减少误入颈动脉风险；

• 减少血肿形成。

2011年美国超声心动图学会及心血管麻醉医师学会发布的《超声引导下血管穿刺置管指南》强烈建议在颈内静脉穿刺置管中使用实时超声（A类，1级证据），对于超声引导的锁骨下静脉穿刺的推荐等级为A类3级，而对于超声引导的股静脉穿刺置管的推荐等级为C类，2级。

对于小儿血管通路的建议和成人是相似的，即强烈推荐使用实时超声引导下颈内静脉穿刺置管（A类1级），而超声引导的股静脉穿刺置管的推荐等级是C类2级。

指南并不推荐常规进行实时超声引导下动脉穿刺，但有A类I级证据证明超声引导可增加首次穿刺的成功率。

2016年英国和爱尔兰的麻醉医师协会（AAGBI）发表的指南中推荐：颈内静脉穿刺应常规使用（超声其他部位也建议使用)；在无法使用超声时，体表定位法；当动脉或外周静脉置管困难时，建议早期使用超声引导下穿刺，提高成功率。

二．超声使用  

1.探头选择

• 线阵，高频(5-15MHz）；

• 深度：20-50mm；

• 平面，接触面大，成像视野呈矩形，成像分辨率高，穿透力相对较低；

• 适用于浅表的血管、小器官、肌骨等检查；

2.进针：平面内技术VS平面外技术

（1）短轴/平面外声束垂直于血管和穿刺针

特点：易掌握,避免误伤动脉；

（2）长轴/平面内声束平行于血管和穿刺针

特点：显示完整针体，避免穿透血管后壁；但颈部解剖较短患者颈内静脉的长轴超声视图可能很难获得。

3.识别穿刺目标

• 压迫法：静脉受压随探头加压易“塌陷”，管腔随呼吸有变化；动脉有搏动，且探头加压不易塌陷；

• 彩色多普勒显像与多普勒血流测量：注意探头与血流的方向关系，动脉可呈高尖的脉冲式信号，静脉呈连续低速；

• 观察血管壁形态（动脉壁厚且规则），有无内膜线（动脉有，静脉无）。

4.血管穿刺置管6步骤：

穿刺前准备：

• 寻找穿刺血管、确定穿刺点；

• 判断血管通畅度；

超声引导血管穿刺置管：

• 实时超声引导下穿刺；

• 确认穿刺针位于血管内；

• 确认导丝位于血管内；

• 确认导管位于血管内。

5.实时引导穿刺置管指征

• 试穿次数≥2；

• 试穿部位数≥l；

• 试穿时间≥3min；

• 试穿后颈部血肿；

• 试穿后导丝、导管置入困难；

• 体重≤10Kg或体重指数>35；

• 凝血功能异常；

• 颈部解剖异常；

• 急诊抢救；

• 床旁教学等。

6.超声引导下桡动脉穿刺

位置：桡骨茎突近端1cm处

• 成人（>30kg）用20G（红）1.88IN

• 小儿（5~30kg）用22G（蓝）1.0OIN

• 婴儿（<5kg）用24G（黄）0.75IN

动脉穿刺的适应症包括：无法触摸到动脉搏动，试穿未成功，凝血功能障碍，严重低血压，只有一处穿刺部位等。

7.超声引导下颈内静脉穿刺

通常使用短轴平面外穿刺的技术

一般情况下，由于右侧颈内静脉距上腔静脉较近且走行较直，可避免误伤胸导管等原因，常优先选择右侧颈内静脉。但特殊情况下如右侧已形成血肿等，需采用左侧颈内静脉穿刺。2013年Anesthesia杂志报道了小儿左侧中心静脉穿刺的要点：

• 小儿穿刺深度常与年龄、体重、身高相关；

• 中心静脉导管深度:

左颈内静脉=0.07*高度（cm）

左锁骨下静脉=0.08*高度（cm）

• 预测中心静脉导管尖端在上腔静脉与右心房交界处的位置

三．超声引导血管通路建立的临床应用现状  

• 2000年将超声引导血管通路建立作为第一选择的麻醉科医师仅占27%；

• 2016年ICU医师经常使用超声引导血管通路建立的约68%；

• 2014年44%的急诊科医师从未用过；

• 2016年ICU医师经常使用颈内（80%）锁骨下（31%）；

• 2020年中华医学会麻醉学分会超声学组推荐麻醉医师应具备独立从事常见超声引导神经阻滞与血管穿刺技术的能力。

四．超声引导血管通路建立的研究进展  

1.新生儿中心静脉穿刺

2018年发表在BJA杂志上的一篇临床观察比较了Seldinger和改良的Seldinger技术应用于超声引导下的新生儿血管穿刺，研究发现二者的成功率无差别，但导丝及导管的置入成功率有显著性差异，在置管方面改良的Seldinger优于Seldinger技术。

2.小儿动脉穿刺

2019年发表于《Anesthesiology》杂志发表了一种小儿超声引导桡动脉穿刺的新方法。将79名接受全麻手术的儿童随机分为传统超声组和新型超声组，两组均采用短轴平面外入路行超声引导下桡动脉穿刺，传统超声组患儿采用常规方法行超声引导下桡动脉穿刺，而新型超声组患儿则在超声双显影线声影引导下行桡动脉穿刺，主要观察指标是第一次穿刺置管的成功率，次要指标包括置管失败率、超声定位时间和穿刺时间。结果表明，双显影线技术可以快速准确地确定穿刺点，缩短超声定位和穿刺时间，而且提高儿童桡动脉穿刺时第一次穿刺的成功率。

3.急诊急救

2021年发表在BJA杂志上的一篇随机对照研究，将急诊需股动脉和静脉穿刺置管术的患者随机分为超声引导或解剖结构定位穿刺两组。结果发现超声引导穿刺置管可减少急诊股动静脉穿刺术后机械并发症，同时提高成功率。

4.超声与人工智能

2021年《Anesthesiology》杂志上发表了一项研究，应用智能眼镜进行动脉穿刺，将超声屏幕直接投射到操作者眼前，使医生在不移动头部的情况下可同步协调超声屏幕、超声探头和置管针。结果表明智能眼镜用于小于2岁的幼儿比传统超声引导下动脉穿刺时可提高首次穿刺成功率，缩短穿刺时间，并减少穿刺并发症。

5.改良穿刺方法

改良的动态针尖定位，短轴、平面外超声引导新生儿桡动脉置管,提高了首次穿刺和总成功率，减少了总穿刺时间和置管相关并发症的发生率。  

五．我们的经验  

1.临床实践

本团队研究表明在麻醉准备间内使用超声引导下动脉穿刺置管术，其成功率显著高于传统触摸法（96.6%vs73.3%）,且不增加穿刺置管总耗时。

2.住院医师培训

小结：  

• 超声引导下颈内静脉穿刺相较传统定位方法其成功率和安全性都有显著提高已成共识；

• 超声引导下动脉穿刺置管术在成人患者中，相较于触摸法，具有一定优势，但若要常规应用，需要“麻醉准备间”“超声设备”等支持；

• 在婴幼儿、新生儿、休克等穿刺困难患者中具有较大优势；

• 当前研究主要围绕超声使用方法、新的可视化衍生技术以及特殊类型患者所需解决的临床难题；

• 提高学习超声的兴趣，提高使用超声的能力和效率，真正地“睁开”麻醉医生的第三只眼睛。

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