老年房颤患者口服抗凝药物的用药指导

心房颤动简称房颤   ，是临床上最常见的心律失常之一，是缺血性脑卒中的独立危险因素[1]。目前全球的房颤患者至少有3350万，并以每年新增病例500万的速度增加，发病率高达2.5%~3.2%；且随着年龄增长，发病率也随之增加，>80岁的人群房颤患病率已高达8.8%[2]。房颤并发脑血管及周围血管栓塞是其致残、致死的主要原因。房颤治疗主要是复律并维持窦性心律、控制心室率及抗凝治疗3方面，其中抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞的有效措施。而我国目前依然存在对抗凝治疗认识和使用严重不足的问题，因此临床医务人员需要关注老年房颤人群，加强抗凝药物使用期间的指导和观察，降低出血并发症的发生率。  

1 房颤抗凝治疗的常用药物

11 维生素K拮抗剂：传统口服抗凝药物―华法林略

      华法林是国际公认的能有效预防房颤患者发生缺血性脑卒中的主要抗凝药物，能显著降低瓣膜和非瓣膜性房颤患者卒中的发生风险及全因死亡率。研究结果显示，华法林能减少血栓栓塞导致的脑卒中达68％[3]。但由于多种食物、药物影响其疗效，需频繁监测凝血指标，从而降低了使用依从性[4]。但目前华法林仍为抗凝治疗的主要手段。  

1.2 非维生素K拮抗剂：新型的口服抗凝药物

1.2.1  

达比加群酯  

达比加群酯可通过特异性和选择性地抑制凝血酶的活性而发挥抗凝作用，防止血栓形成，从而达到预防脑卒中发生的目的。具有起效快、作用确切、出血风险较低无需抗凝监测、药物间作用少等优点[5]。其适应证为预防非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞。目前已被ESC和美国心脏协会等写入指南作为预防房颤患者脑卒中的药物。达比加群酯80％经肾脏排泄, 中度肾功能不全的高龄老人应慎用,而重度肾功能不全的患者禁用。

1.2.2  

Xa因子抑制剂 利伐沙班也是一种新型的口服抗凝药物。主要通过肝脏、肾脏双通道代谢，药物间相互作用较小。在高危房颤患者的抗栓治疗中，利伐沙班的疗效与安全性均优于华法林[5]。利伐沙班的抗凝效果与华法林相比，其优势在于无需严格国际标准化比值(internationalnormalized ration,INR) 不稳定、固定剂量服用、治疗窗较宽、增加了患者抗凝治疗的依从性[5]。老年患者中常存在肾功能不全，而利伐沙班对于肾功能的要求低于达比加群酯，更适合老年患者。

2 抗凝治疗的监测方法-定期监测INR

        根据2006年心房颤动治疗指南，要求首次服药后开始监测凝血酶原时间 (prothrombin time,PT)，使PT值维持在２.0~3.0 INR。初始治疗时应每周监测INR值1~２次，待稳定后每月复查１~２次；若INR值波动较大或者患者临床反应较大则监测时间间隔应<４周。INR长期稳定者，可将监测时间间隔延长至12周。INR偶尔波动在治疗窗外不超过0.5时可暂不调整用量，但需在1~２周后复查INR。但随着年龄增大，抗凝治疗严重出血风险增加。基于此，指南建议年龄≥75岁的患者可考虑将INR的靶目标定为1.6~2.5  。

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3 抗凝药物的服用指导

3.1 华法林

       初始剂量为3mg/ｄ,１/ｄ,根据监测INR来调整华法林用量，不可随意更改药物的剂量或自行停药。指导患者每天同一时间服用，如有漏服尽快补服，在2 ~3h内还按原量服用，超过2~3ｈ，则第2天不再加量，还按原量服用并及时来院复查PT。考虑到药物、食物对华法的药效影响，服用华法林30min前后，不再服用任何药物、食物和水。临床中有些药物对华法林的抗凝作用可产 生影响，如阿司匹林、氯吡格雷、广谱抗菌素、四环素类、磺胺类、胺碘酮可增强华法林的抗凝作用；而苯巴比妥、利福平、维生素K、口服避孕药和雌激素、螺内酯可减弱华法林的抗凝作用。在服用上述药物时，应注意遵医嘱调整剂量,避免抗凝不足或过度。

3.2 达比加群酯

      剂量为每次150mg，2/ｄ，不得擅自停药或增减剂量。150mg适用于绝大部分人群，能较有效的预防卒中，但150mg剂量与75岁以上老人出血(如消化道大出血)有密切关联，因此75岁以上的老年患者应该选用低剂量达比加群酯 (110mg)。若有漏服，告知患者不要紧张，距下次服药时间>6ｈ则补服1次，<6ｈ则按下次服药时间服用，如患者不确定是否服药，则直接按下次服药时间给予即可。若误服双倍过量，跳过当日的第2次剂量,次日按原剂量服用。服用时必须整片吞咽，用温水饭后顺服，不能分割、咀嚼,也不能通过鼻饲胃管给药。药物具有吸湿性，开封后,必须在4个月内服用。达比加群酯药物相互作用较少，但P糖蛋白转运抑制剂，如胺碘酮、奎尼丁可增加药物浓度。利福平等P糖蛋白诱导剂可降低药物浓度，拮抗其抗凝作用。

3.3 利伐沙班

       剂量为20mg/d，1/ｄ，可较好的稳定INR值(2.0~3.0)。需按时服用，如有漏服, 应马上补服，并于次日继续服药。服用P糖蛋白抑制剂(酮康唑、伊曲康唑)和诱导剂(利福平、卡马西平)、肝功能异常患者不宜使用利伐沙班。

4 抗凝治疗出血并发症的观察及处理

4.1 出血并发症的观察

       口服抗凝药物可预防房颤患者血栓事件，但在减少缺血性脑卒中发生的同时均存在增加出血的风险。出血是房颤治疗的重要并发症，主要分为轻微出血、严重出血和致命性出血3种[3]。轻微出血表现为鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑等,不影响抗凝治疗效果的判定，无需处理，若症状加重及时就诊。严重出血表现为血尿、便血、贫血等，其中胃肠道出血最常见，服用达比加群酯最易发生。85岁以上高龄患者，达比加群酯胃肠道出血率较高。因此服用达比加群酯期间应观察大便的颜色，连续3ｄ进行便潜血实验，警惕柏油样便的出现，如有异常及时就医。致命性出血主要表现是颅内出血，在服用华法林期间最易发生，并且年龄大于85岁患者抗凝后颅内出血风险是70~74岁患者的2.5倍，其发生率虽低，但可直接威胁患者生命，是抗凝治疗的严重并发症。

4.2出血并发症的处理

4.2.1

加强用药监护 

医生和临床药师需加强病人术后用药的监护，让病人树立长期用药意识,提高病人服药及INR监测的依从性。华法林的用量应以病人凝血功能情况为依据进行适当的调整，凝血酶原时间(PT)及INR为主要参考指标给药剂量要准确和准时，不可擅自停药、调整剂量及更换品牌，以确保用药的准确性及安全性,并定期复查PT及INR值来调整抗凝药剂量。

4.2.2

健康宣教 

重视对病人及家属抗凝治疗的健康宣教，指导病人及家属学会自我保护和预防出血的方法，如常修剪指甲防止抓伤；用软毛牙刷刷牙；观察皮肤瘀斑、紫癜、鼻腔出血、牙龈出血、血尿、黑便、头痛及肢体活动障碍等征兆，以便第一时间停用抗凝药，及时就医；另外加强饮食指导，华法林影响维生素K依赖的凝血因子合成，富含维生素K食物(如动物肝脏、鱼肝油、豆油、蛋黄、番茄、胡萝卜等)应适度食用，保持INR值相对恒定。

4.2.3

微信APP应用 

近年来,通过微信平台,包括微信群聊、微信公众号推送健康信息的方式来管理慢性病病人卓有成效，与常规术后门诊随访相比，通过微信平台管理[5 3]可明显提高华法林抗凝治疗的INR达标率，降低轻度出血事件的发生率，减少抗凝相关急诊就诊次数。

5 小结

        抗凝药物治疗是房颤治疗的关键环节，可有效预防血栓栓塞并发症的发生。无论是传统的抗凝药物华法林还是新型口服抗凝药物都有各自的优缺点。作为护理人员，要了解房颤抗凝治疗的重要性，积极配合医生加强对患者抗凝治疗的健康宣教，有效提高房颤患者的抗凝意识和治疗依从性。在抗凝治疗期间，教会患者如何正确服用药物和做好监测，学会自我观察和及时发现抗凝治疗并发症，提高抗凝治疗的安全性和有效性，从而降低抗凝治疗引起的出血风险以及房颤并发症引起的卒中风险。

（美托洛尔）

参考文献:

[1]何萧伊,张艳丽,王晓玲.伴非瓣膜性心房颤动急性缺血性脑卒中合并脑微出血患者发生症状性脑出血危险因素分析[J].创伤与急危重病医学,2022,10(1):44-48.

[2]陈利君,许轶洲.维生素D缺乏与心房颤动关系的研究进展[J].浙江临床医学,2021,23.  

[3]潘华英,罗玲玲,杨梦娇,等.心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝治疗出血并发症的研究进展[J].全科护理,2022,20(2):191-195  

[4]张澍,杨艳敏,黄从新,等.中国心房颤动患者卒中预防规范(2017)[J].中华心律失常学杂志,2018,22(1):17-30.  

[5]左楠楠,王翀.利伐沙班、达比加群与华法林预防老年非瓣膜性房颤血栓栓塞事件的有效性及安全性的对比研究[J].血栓与止血学,2022,28(1):7-10.  

[6]潘巧玲,朱秀英,茹媛慧,等.微信平台管理对心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的随机对照研究[J].中华全科医学,2021,19(5):875-879.      

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