【古麻慕课·精粹】黄绍强教授《如何做好分娩镇痛》

古麻慕课·精粹

2017年榆林产妇跳楼事件引起了巨大的社会反响，2018年底，国家发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，分娩镇痛工作正式开展。

开展分娩镇痛工作的实质是逐步在全国推广分娩镇痛的诊疗工作，进一步规范分娩镇痛操作技术，提高分娩镇痛的覆盖范围，普及镇痛条件下的自然分娩;降低剖宫产率、增强医疗服务舒适化程度、提高孕产妇就医满意度。加强产房医师团队的急救能力，进一步保障孕产妇安全，降低孕产妇死亡，进一步增强人民群众看病就医获得感、幸福感。

做好分娩镇痛，科室工作层面需要：领导支持、多学科团队合作、制定规范和流程、科室的绩效分配、定期对分娩镇痛工作分析总结。针对具体个体分为椎管内镇痛不全的管理、全产程镇痛、分娩镇痛转剖宫产三个方面。   

椎管内镇痛不全常见原因有四个：1.解剖障碍（如硬脊膜与黄韧带之间的纵向结缔组织带）2、导管尖端位于硬膜外腔腹侧或椎旁间隙3、药液从腰段硬膜外导管注入，首先向头侧分布，可能会导致"骶尾部阻滞不全"4、局麻药浓度低。镇痛前应告知镇痛失败与重新放置硬膜外导管的可能性。

镇痛不全的评估、管理

评估产科问题，排除其他爆发痛原因。评估麻醉问题，导管是否在硬膜外，如无感觉阻滞平面，重新置管。导管在硬膜外，但感觉阻滞不完善《没有达到T10-S4），10~20ml稀释的局麻药，如仍阻滞不完善，重新置管。导管在硬膜外，但感觉阻滞不对称，侧卧于阻滞不完善的一侧，将导管向外拔1cm，10~20ml稀释的局麻药，若感觉阻滞仍不对称，重新置管。导管及阻滞平面均正常，但产妇仍疼痛，推注更高浓度的局麻药。

预防镇痛不全

预防镇痛不全有两种热门方式：间断硬膜外注射(Intermittent Epidural Bolus, IEB)和硬脊膜穿破硬膜外镇痛（Dural Puncture Epidural Analgesia, DPEA)。

IEB可以减少爆发痛的发生，降低疼痛评分。

关于DPE的优、缺点目前都缺乏足够的证据，显示DPE有益效果的2项研究来自同一机构，需要其他团队的研究结果来证实。下方肥胖产妇应用DPEA研究显示分娩镇痛在两种技术间没有差异，不支持DPE常规应用。

在2017年，妇产科杂志曾发表过来自南京妇幼保健院的一项大样本临床研究，每组200例产妇。研究中分娩镇痛使用了0.08%罗哌+0.4ug/ml舒芬，诱导剂量10ml，输注速度8ml/h,PCA 8ml。宫口开全后，产妇随机分为2组，统一更换硬膜外输注药液。第一组镇痛组：输注与第一产程相同配方和浓度的药物；第二组生理盐水对照组。产科处理不受到研究影响，产科医生及助产士根据临床观察决定是否停止硬膜外药物的输注。研究结果表明，两组第二产程时间没有差异，第二产程中，产妇硬膜外镇痛泵不需要停止。

应对潜伏期镇痛，椎管内镇痛开始的时机早期观点认为宫口开至3cm，即产程进入活跃期后较为合适。

产程早期镇痛不增加剖宫产率

2005年的一个大样本研究探讨产程早期镇痛是否增加剖宫产率。750例宫口小于4.0 cm的初产妇RCT：一组按需进行CSEA，一组静注氢吗啡酮，至宫口开4cm后再行硬膜外镇痛。

结果显示，剖宫产率两组无差别（17.8% ：20.7%），镇痛开始至宫口开全时间按需组短于静脉组（295 min：385 min)，第一次镇痛后的VAS评分按需组2：静脉组6，1min Apgar 评分<7的发生率：静脉组高。

另有一项研究，449例要求镇痛的初产妇RCT，221例立即进行镇痛，宫口均小于3cm（平均2.4cm），228例延至宫口4cm后（平均宫口4.6cm）再行硬膜外镇痛。结果剖宫产率、器械助产率、其他不良反应无差异，早期硬膜外镇痛可缩短第一产程，提高镇痛满意度。

第339号指导意见中，指南推荐初产妇宫口开到4至5 cm再开始实施硬膜外镇痛，但大量证据显示硬膜外镇痛并不增加剖宫产的风险，硬膜外分娩镇痛不必等到宫口扩张到什么程度。

超前分娩镇痛

适合超前分娩镇痛的高危产妇类型有：疤痕子宫、子痫前期、困难气道、病态肥胖。对一些高危产妇，产程启动后，即使尚无明显疼痛，推荐尽早留置硬膜外导管以备用。试产过程中可能发生紧急情况，需立刻剖宫产事先留置的硬膜外导管可迅速提供有效麻醉。  

麻醉方式的选择

按照剖宫产的紧急程度分为非紧急手术和紧急手术。非紧急手术常规使用硬膜外麻醉，紧急手术使用硬膜外麻醉或者全麻，特殊情况下可使用腰麻。

硬膜外麻醉

硬膜外分娩镇痛产妇应首先考虑硬膜外镇痛转硬膜外麻醉。药物选择可以使用氯普鲁卡因，利多卡因，添加芬太尼有利于加速起效。给药时机有三个，产房，产房+手术室，手术室，其中更推荐产房+手术室。

镇痛转硬膜外麻醉失败的危险因素有三个：

积极的镇痛管理至关重要：

腰麻

腰麻的实施中，单次腰麻不推荐，CSEA需降低腰麻剂量，经评估后必要时通过硬膜外导管补充，连续腰麻适合分娩镇痛时意外硬脊膜穿破者。

全麻

产科全麻适应症

产科全麻适应症有四种，

1、濒死的胎窘是所有产科认为需要争分夺秒进行手术的情况，可局麻开始手术，麻醉医生应尽快做好全麻准备，尽早实施全麻。

2、活动性大出血、低血容量休克、产妇血流动力学不稳定。

3、椎管内麻醉绝对禁忌：颅内压增高、凝血障碍、穿刺部位感染、昏迷、产妇拒绝。

4、椎管内麻醉相对禁忌：合并中枢神经系统疾病（如脊灰）、脓毒症、严重心脏疾病、血小板50~75×109/L尚未有明显凝血病体征等。

预防反流误吸

为预防反流误吸，饱胃患者决定急诊手术后应尽早口服枸橼酸合剂30ml ，静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg。

正确的全麻诱导技术需要快速顺序诱导。充分预氧合，吸纯氧3min，情况紧急时改为60s内进行8次或30s内4次深呼吸，新鲜氧流量应不低于10L/min。按顺序注药，肌松起效后气管插管。整个诱导过程不进行面罩正压通气。环状软骨压迫使用Sellik手法，直至插管成功、套囊充气为止。

产科全麻诱导药物

常规使用丙泊酚＋琥珀胆碱。低血容量休克时使用氯胺酮或依托咪酯＋琥珀胆碱。琥珀胆碱禁忌是非去极化肌松药。阿片类镇痛药使用上，胎儿娩出前不建议常规使用，以免造成新生儿呼吸抑制。子痫前期或合并心脑血管疾病的产妇除外。对新生儿影响最小的阿片类药物是瑞芬太尼，一旦使用了阿片类药物，应做好新生儿复苏准备。 

即刻剖宫产

即刻剖宫产手术环境一般在产房-手术室（经典）或者产床边（备选）。临床情形分为脐带脱垂、子宫破裂、子痫、急性心衰、胎心严重减速、胎盘严重早剥、产妇心跳骤停（包括AFE）。涉及人员包括产科医生、麻醉科医生、产房/手术室护士、新生儿医生。即刻剖宫产手术的默契配合需要多学科医护人员反复演练。