2022EAU尿石症指南：准则（建议收藏）

      3. 准则

3.1 患病率、病因、复发风险

3.1.1 前言

      结石发病率取决于地理、气候、种族、饮食和遗传因素。结石的复发风险主要取决于导致结石形成的疾病或紊乱。因此，尿路结石的患病率从 1% 到 20%  。在瑞典、加拿大或美国等生活水平较高的国家，肾结石患病率非常高（> 10%）。据报道，在某些地区，过去 20 年的结石的发病增幅超过 37%。越来越多的证据表明肾结石与慢性肾脏病 (CKD) 的风险有关 。 由以下原因引起的结石可分为：感染、非感染性原因、遗传缺陷 ；或药物不良反应（药物结石）（表 3.1）。另见第 3.2 节。

表 3.1：按病因分类的结石

3.1.2 结石组成

     结石成分是进一步诊断和管理决策的基础。结石通常由多种成分混合而成。表 3.2 列出了临床上最相关的结石成分及其矿物质成分。

表 3.2：结石成分

3.1.3. 结石形成的风险组

结石形成者的风险状态定义了结石复发或再生的可能性，以及CKD 和矿化和骨骼疾病发生的风险，这些需要些药物治疗。患者终生复发率大约为50%。最近，对初次结石患者的回顾性分析，发现 5年后的复发率为26%。在略高于 10% 的患者中观察到高度复发的疾病。结石类型和疾病严重程度决定了患者是低风险或高风险结石形成者（表 3.3）。

表 3.3：高风险结石形成者

    对患者结石风险的综合评估还应包括发生 CKD、终末期肾病 (ESKD) 和代谢性结石病的风险（表 3.4、3.5 和 3.6）。尿石症可因肾结石（梗阻、感染）、导致结石形成的主要疾病（某些遗传病、肾钙质沉着症、肠道高草酸尿症等）导致的肾组织损伤或该疾病的泌尿外科治疗而损害肾功能。 某些风险因素已被证明与结石形成者的风险相关，如下所示。

表 3.4 结石患者 CKD 和 ESKD 发生的危险因素

此外，某些特定类型的尿石症也具有发生 CKD/ESKD 的特殊风险，如下所示。

表 3.5 CKD 和肾结石的危险因素

表 3.6 代谢性骨病和钙质肾结石的危险因素

3.2. 结石的分类

   尿路结石可根据大小、位置、X 射线特征、形成的病因、成分和复发风险进行分类。

3.2.1 结石大小

   结石大小通常以一维或二维来表示，并分为最大直径为 5、5-10、10-20 和 > 20 毫米的大小。

3.2.2. 结石位置

结石可按解剖位置分类：上、中、下盏；肾盂；上、中或远端输尿管；和膀胱。

3.2.3 X 射线特性

   结石可根据普通 X 线外观 [肾-输尿管-膀胱 (KUB)平片] 进行分类（表 3.6），其矿物成分不同。非对比增强计算机断层扫描 (NCCT) 可用于根据密度、内部结构和成分对结石进行分类，这会影响治疗决策（第3.3 节）。

表 3.7：X 射线特性

3.3. 诊断评估

3.3.1诊断成像

     最合适的成像方式将根据临床情况确定，具体取决于是否为输尿管或肾结石。标准评估包括详细的病史和体格检查。输尿管结石患者通常表现为腰痛、呕吐，有时还伴有发热，但也可能无症状。对于孤立肾、发热或对肾绞痛诊断有疑问的患者，应立即进行评估。超声 (US) 应用作主要的诊断成像工具，尽管疼痛缓解或任何其他紧急措施不应因成像评估而延迟。超声安全（无辐射风险）、可重复且价格低廉。它可以识别位于肾盏、肾盂、肾盂输尿管和膀胱输尿管连接处（膀胱充盈的超声）及其以上上尿路 (UUT) 扩张患者中结石。超声对输尿管结石的敏感性为 45%，特异性为 94%，对肾结石的敏感性为45%，特异性为88%。KUB 的敏感性和特异性为 44-77%]。如果正在考虑 NCCT，则不应进行肾-输尿管-膀胱造影；然而，它有助于区分射线可透和不透射线的结石，应在随访期间用于比较。

3.3.1.1 急性腰痛/疑似输尿管结石患者的评估

   非对比增强计算机断层扫描已成为诊断急性腰痛的标准，并已取代静脉尿路造影 (IVU)。非增强 CT 可以确定结石的直径和密度。当没有结石时，应确定腹痛的原因。在评估疑似急性尿路结石患者时，NCCT 比 IVU 或 US准确得多。非对比增强 CT 可以检测到尿酸和黄嘌呤结石，在平片上可透X射线，但不能检测到茚地那韦结石。非增强 CT 可以确定结石的密度、结石的内部结构、皮肤到结石的距离以及周围的解剖结构；所有这些都会影响治疗方式的选择。非对比成像的优势必须考虑与肾功能和泌尿集合系统解剖学特点以及更高的辐射剂量相平衡。低剂量 CT 可降低辐射风险，但在标准临床实践中难以引入。体重指数 (BMI) < 30 的患者中，低剂量 CT 对检测输尿管结石 < 3 mm 的敏感性为 86%，对于结石 > 3 mm 的敏感性为 100%。一项前瞻性研究的荟萃分析 (MA)表明，低剂量 CT 诊断尿石症的综合敏感性为 93.1% (95% CI: 91.5-94.4)，特异性为 96.6% (95% CI: 95.1-97.7%）。双能 CT 可以区分含尿酸结石和含钙结石。

3.3.2. 诊断 - 新陈代谢相关

  除了影像学检查外，每位患有尿石症的急诊患者都需要进行简洁的尿液和血液生化检查。在这一点上，对于结石形成的高风险和低风险患者没有区别。

3.3.2.1 基础实验室分析 - 非紧急尿石症患者

   所有结石患者的生化检查都是相似的。但是，如果不计划干预，则可以省略钠、钾、C 反应蛋白 (CRP) 和凝血时间的检查。只有结石复发风险高的患者才应接受更具体的分析方案。第 4 章描述了结石特异性代谢评估。

诊断结石最简单的方法是使用第 3.3.2.3 节中列出的经过验证的方法分析排出的的结石。一旦知道了矿物质成分，就可以确定潜在的代谢紊乱。

3.3.2.2 结石成分分析

  所有初次获得的结石都应进行结石分析。

在临床实践中，在以下情况下需要重复结石分析：

• 药物预防下复发；

• 介入治疗后结石完全清除，早期复发；

• 长时间无石后的晚期复发。

   应指导患者过滤尿液，以取出用于分析的结石。应确认结石排出并恢复正常肾功能。

   优选的分析程序是红外光谱 (IRS) 或 X 射线衍射 (XRD)。通过偏光显微镜可以获得等效的结果。化学分析（湿化学）通常被认为是过时的。

3.3.2.3。实验室检查和结石分析指南

3.3.3. 特殊人群和条件下的诊断

3.3.3.1 怀孕期间的诊断成像

    在孕妇中，辐射暴露可能会导致非随机（致畸）或随机（致癌、诱变）效应。致畸作用随着剂量的增加而累积，需要阈值剂量（< 50 mGy被认为安全）并取决于孕龄（第 8周之前和第 23 周之后的最小风险）。致癌作用（剂量甚至 < 10 mGy 也存在风险）和诱变（需要 500-1000 mGy 的剂量，远远超过普通放射学研究中的剂量）随着剂量的增加而恶化，但它们不需要剂量阈值并且不依赖胎龄。

     没有应在孕妇中常规重复的成像方式。当 US、X 射线成像  和 MRI  使用时，科学协会和组织就诊断评估的安全性达成一致]。如果有明确的指示，则不应拒绝对孕妇进行放射照相程序，这样做会影响她的医疗护理。

      通常建议进行导致胎儿吸收剂量大于 0.5 mGy 的调查需要说明理由。

在评估疑似肾绞痛的妊娠患者时，超声（必要时，使用肾阻力指数的变化和经阴道/经腹超声，膀胱充满）已成为主要的放射诊断工具。然而，妊娠期的正常生理变化可以类拟输尿管梗阻。

     磁共振成像可用作二线选项，以确定尿路梗阻的程度，并将结石可视化为充盈缺损]。由于尚未在妊娠期评估 3 特斯拉 (T) MRI，目前推荐使用 1.5T]。妊娠期不常规推荐使用钆以避免对胚胎产生毒性作用。

     对于妊娠期尿石症的检测，与 MRI（80%）和 US（77%）相比，低剂量 CT 的阳性预测值更高（95.8%）。根据 White等人的说法，低剂量 CT 可提高诊断准确性，从而避免输尿管镜检查等负面干预]。尽管低剂量 CT 方案可减少辐射暴露，但目前建议孕妇明智地使用作为最后一线选择。

3.3.3.2 儿童影像诊断

    患有尿路结石的儿童复发风险很高；因此，适用于高危患者的标准诊断程序，包括有效的结石分析（第 3.1.3 节和第 4 章）。促进结石形成的最常见的非代谢性疾病是膀胱输尿管反流 (VUR)、UPJ 阻塞、神经源性膀胱和其他排尿困难。在选择诊断程序以识别儿童尿石症时，应记住这些患者可能不合作，需要麻醉，并且可能对电离辐射敏感。再次，应遵守 ALARA 原则（尽可能合理地实现）。

超声

      超声是儿童的主要成像技术]。它的优点是没有辐射，不需要麻醉。成像应包括与输尿管相邻部分的充满液体的膀胱，以及输尿管上段。彩色多普勒 US 显示输尿管射流和双肾弓形动脉阻力指数的差异，这表明梗阻的等级。然而，US 未能在 > 40% 的儿童中发现结石，并且提供的关于肾功能的信息有限。

平片（KUB ）

     肾-输尿管-膀胱X射线平片可以帮助识别结石及其射线不透性并促进随访。

静脉尿路造影

     IVU 的辐射剂量与排尿性膀胱尿道造影 (0.33 mSV)相当。然而，需要注射造影剂是一个主要缺点。

非对比增强计算机断层扫描

     最近的低剂量 CT 方案已被证明可以显着减少辐射暴露。在儿童中，只有 5% 的结石NCCT 的检测漏诊。现代高速 CT 设备很少需要镇静或麻醉。

磁共振尿路造影

    磁共振尿路造影 (MRU) 不能用于检测尿路结石。然而，它可能会提供有关泌尿收集系统、输尿管梗阻或狭窄位置以及肾实质形态的详细解剖信息。

3.3.3.2.1儿童诊断影像学证据和指南总结

3.4. 疾病管理

3.4.1肾绞痛

缓解疼痛

    非甾体抗炎药（NSAIDs）（包括安乃近）和扑热息痛对急性结石绞痛患者有效，并且比阿片类药物具有更好的镇痛效果。与酮咯酸相比，布洛芬在控制肾绞痛引起的疼痛方面作用更迅速，具有相似的副作用。

      与静脉注射 (iv) 布洛芬和 iv 酮咯酸相比，肌肉注射 (im) 双氯芬酸的疼痛缓解效果更好；但是，由于报告结果的方式，无法给出建议。在非甾体抗炎药中加入抗痉挛药并不能更好地控制疼痛。接受 NSAIDs 的患者在短期内不太可能需要进一步镇痛。应该考虑到使用双氯芬酸和布洛芬会增加主要冠状动脉事件。双氯芬酸禁用于充血性心力衰竭（纽约心脏协会 II-IV 级）、缺血性心脏病和外周动脉和脑血管疾病患者。有心血管事件显着危险因素的患者只有在仔细考虑后才应使用双氯芬酸治疗。随着风险随着剂量和持续时间的增加而增加，应在最短持续时间内使用最低有效剂量。

      与非甾体抗炎药相比，阿片类药物，尤其是杜冷丁，与呕吐率高相关，并且需要进一步镇痛的可能性更大。如果使用阿片类药物，建议不要使用哌替啶。其他类型的非阿片类药物和非 NSAID 药物的数据正在增加。与单独的吗啡相比，氯胺酮与吗啡联合使用可减少吗啡的消耗、减轻疼痛、恶心和呕吐。与应用哌替啶的患者相比，接受氯胺酮和非甾体抗炎药的患者疼痛评分降低幅度更大，副作用更少，功能状态更好，并且进一步镇痛的需求更少。然而，当比较氯胺酮与单独使用 NSAID（酮咯酸）时，观察到氯胺酮的疗效相同，但头晕、情绪激动和高血压的发生率更高]。关于 iv 利多卡因的效用，已经报道了相互矛盾的结果。针灸似乎单独或联合治疗肾绞痛有效，但数据有限。

预防复发性肾绞痛

      第 3.4.9 节讨论了促进输尿管结石通过的方法。对于预期会自发排出的输尿管结石患者，NSAID 片剂或栓剂（例如双氯芬酸钠，100-150 mg/天， 3-10 天）可能有助于减少炎症和复发性疼痛的风险。虽然双氯芬酸可以影响功能已经下降的患者的肾功能，但它对肾功能正常的患者没有功能影响。

Hollingsworth等人的系统评价和 MA  将减轻疼痛作为次要结果，并得出结论认为，药物排石疗法 (MET) 似乎可有效减少输尿管结石患者的疼痛发作。如果在药物上无法实现镇痛，则需要引流、使用支架置入术、经皮肾造口术或取石术。

3.4.1.1 肾大肠杆菌管理的证据和指南总结

* 建议最大单次口服剂量为 1000 毫克，每日总剂量高达 5000 毫克，不建议在怀孕的最后三个月。

** 影响肾功能下降患者的肾小球滤过率 (GFR)。

*** 推荐用于缓解输尿管绞痛后的反复疼痛。

3.4.2. 肾梗阻脓毒症和/或无尿症的处理

具有所有尿路感染 (UTI) 和/或无尿迹象的受阻肾脏是泌尿外科急症。通常需要紧急减压以防止继发于结石引起的单侧或双侧肾梗阻的感染性肾积水的进一步并发症。

减压

目前，阻塞集系统的紧急减压有两种选择：

• 放置留置输尿管支架；

• 经皮放置肾造口管。

    几乎没有证据支持经皮肾造口术优于逆行支架术治疗感染性肾积水。没有高质量的证据表明输尿管支架术比经皮肾造口术有更多的并发症。

    只有一项 RCT比较了急性感染性肾积水的不同减压方式。经皮肾造口术置入的并发症一直有报道，但输尿管支架置入的并发症描述较少。确定性结石切除应推迟到经过完整疗程的抗菌治疗后感染被清除。一项小型 RCT 显示了立即输尿管镜取石联合适当抗生素方案的可行性；然而，以更长的住院时间和更高的镇痛剂需求为代价。

进一步措施

     在对阻塞和感染的泌尿集合系统进行紧急减压后，应将尿液和血液样本送去进行培养-抗菌谱敏感性测试，此后应立即开始使用抗生素，如果在测试前开始使用，则应继续使用。应根据培养-抗菌谱结果重新评估该方案。虽然临床上被广泛接受，但尚未评估第二次抗菌谱测试对治疗结果的影响。可能需要重症监护。

3.4.2.1脓毒症和无尿症管理的证据和指南摘要

3.4.3. 药物排石疗法

   包括α-受体阻滞剂、钙通道抑制剂和 5 型磷酸二酯酶抑制剂 (PDEI-5) 在内的几种药物可用于 MET。MET 中α受体阻滞剂的类别效应已在 MA 中得到证实，尽管这是一个标签外适应症。然而，这些研究与几项精心设计的、多中心、安慰剂对照、双盲随机研究之间存在相互矛盾的证据，这些研究表明使用α受体阻滞剂的益处有限或没有益处，除了对大于 5 毫米的远端输尿管结石有一些益处。基于对数量有限的患者进行的研究，不推荐在 MET 中使用 PDEI-5 或皮质类固醇与α-受体阻滞剂联合使用。专家组得出结论，使用α受体阻滞剂的 MET 似乎对治疗可保守治疗的远端输尿管结石 > 5 mm 的患者有效。特殊情况下的药物排石疗法将在相关章节中讨论。

3.4.3.1MET的证据和指南总结

3.4.4化学分解

经皮冲洗化疗

出于实际原因，如今很少使用经皮化学溶解。经皮冲洗化疗可能是感染结石的一种选择，理论上也适用于尿酸结石。对于鸟粪石的溶解，可以使用 Suby's G 溶液（10% hemiacidrin；pH 3.5-4）。该方法已在案例系列和文献综述 [ 138-140 ] 中进行了描述。

口服化学溶解

由尿酸组成的结石，但不是钠或尿酸铵结石，可以通过口服化学溶解来溶解。先前的结石分析可能会提供有关结石成分的信息。尿液 pH 值测量和 X 射线特征可以提供有关结石类型的信息。

    口服化学溶石是基于通过应用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠碱化尿液。应将 pH 值调节至 7.0-7.2。化学分解在较高的 pH 值下更有效，然而，这可能会促进磷酸钙结石的形成。患者需要通过自我监测尿液的 pH 值来调整碱化药物的剂量。这种疗法已经使用了数十年，目前还没有 RCTs。Rodman等人回顾了这些原则并为其临床使用提供了指导，这得到了 Becker等人在 2007 年和 Elsawy等人在 2019 年的研究支持。在治疗期间监测可透性结石是US的领域；但是，可能需要重复 NCCT。

       在集合 系统尿酸阻塞的情况下，需要口服化学溶解联合排尿。如一项针对 > 5 mm 结石的 RCT 所示，碱化与坦索罗辛的组合可以增加远端输尿管尿酸结石自发排出的频率。额外的冲击波碎石术 (SWL) 可能有助于改善结果，但证据不足。

3.4.4.1化学分解的证据和指南总结

3.4.5 体外冲击波碎石术（ESWL）

SWL的成功取决于碎石机的功效和以下因素：

(1)结石的大小、位置（输尿管、肾盂或肾盏）和成分（硬度）（第 3.4.9.3 节）；

(2)患者习惯（第 3.4.10.3 节）；

(3)SWL 的性能（最佳实践，见下文）。

这些因素中的每一项都会显着影响 SWL 的复治率和最终结果。

最佳临床实践

在 SWL 之前常规使用内部支架不会提高结石清除率 (SFR)，也不会减少辅助治疗的次数。然而，它可能会减少石街的形成。

起搏器

   如果采取适当的技术预防措施，可以使用 SWL 治疗装有心脏起搏器的患者。植入心律转复除颤器的患者必须特别小心管理（在 SWL 治疗期间触发模式暂时重新编程）。然而，对于新一代碎石机来说，这不是必需的。

冲击波率

      将冲击波频率从 120 降低到 60-90 冲击波/分钟可提高 SFR。超低频 30 次冲击波/分钟可能会增加 SFR。组织损伤随着冲击波频率的增加而增加。

冲击波、能量设置和重复治疗次数

     每次可以传递的冲击波数量取决于碎石机的类型和冲击波功率。冲击的最大数量没有达成共识。在较低能量设置下开始 SWL 并逐步增加功率可以在治疗期间实现血管收缩，从而防止肾损伤。动物研究和一项前瞻性随机研究已显示使用逐步功率增加的方法（ramping法），可获得更好的 SFR（96% 与 72%），但无论ramping法是否是使用，碎石效率与并发症，并无相关差异。

     没有关于重复 SWL 治疗之间所需时间间隔的结论性数据。然而，临床经验表明重复SWL治疗是可行的（输尿管结石可在一天内）[ 173 ]。

swl声耦合的改进

   治疗球囊和患者皮肤之间的适当声学耦合很重要。耦合凝胶中的缺陷（气穴）会使 99% 的冲击波偏转。超声凝胶可能是最广泛使用的碎石偶联剂。

治疗程序控制

    治疗结果取决于操作者，经验丰富的临床医生可获得更好的结果。在手术过程中，对定位进行仔细的成像控制有助于提高结果质量。

疼痛控制

   在治疗期间仔细控制疼痛对于限制疼痛引起的运动和过度呼吸偏移是必要的。

抗生素预防

    在 SWL 之前没有标准的抗生素预防措施。然而，如果在预期治疗之前放置内部支架，并且存在细菌负荷增加（例如，留置导管、肾造口管或感染性结石）的情况下，建议进行预防。

ESWL 后的药物治疗

   尽管结果相互矛盾，但大多数 RCT 和一些 MA 支持 SWL 后输尿管或肾结石的 MET 作为加速排出和增加 SFR 的辅助手段。药物排石疗法也可能减少镇痛药的需求。

治疗后管理

    机械敲击和利尿剂治疗可显着改善 SWL 后的 SFR 并加速结石通过。

体外冲击波碎石术的并发症

   与经皮肾镜取石术 (PNL) 和输尿管镜检查 (URS) 相比，SWL 的总体并发症更少（表 3.8）。SWL 与高血压或糖尿病之间的关系尚不清楚。公布的数据相互矛盾；然而，没有证据支持 SWL 可能导致长期不利影响的假设。

表 3.8：冲击波碎石相关并发症

3.4.5.1SWL 的证据和指南摘要

3.4.6 输尿管镜检查（逆行和顺行）

       刚性输尿管镜的当前标准是尖端直径 < 8 French (F)。刚性 URS 可用于整个输尿管。然而，技术改进以及数字内窥镜的可用性也有利于在输尿管中使用软性输尿管镜。

      经皮顺行切除输尿管结石是在选定的病例中考虑的，即在扩张的肾脏集合系统中，大（> 15 毫米）、受阻的近端输尿管结石，或当输尿管不适合逆行操作时。

肾结石的输尿管镜检查 (RIRS)

       技术改进包括内窥镜小型化、改进的偏转机制、增强的光学质量和工具，以及一次性内窥镜的引入，导致肾结石和输尿管结石的 URS 使用增加。RIRS取得了重大技术进步。最近一项针对 > 2 cm 肾结石的系统评价显示，累积 SFR 为 91%，1.45 次手术/患者；4.5% 的并发症 > Clavien 3。由于图像质量的提高，数字显示出更短的操作时间。

     无法直接提取的结石必须被碎石。如果难以进入需要崩解的下肾极内的结石；它可能有助于将它们转移到更容易接近的肾盏中。

输尿管镜检查的最佳临床实践

进入上尿路

     大多数干预是在全身麻醉下进行的，尽管局部或脊髓麻醉是可能的。静脉镇静适用于输尿管远端结石的女性患者。顺行 URS 是大的、受阻的、近端输尿管结石的一种选择]。减小软性输尿管镜直径可以提供与标准软性输尿管镜相似的视野、偏转和可操作性，可能会改善输尿管通路。一次性输尿管镜提供与可重复使用的镜类似的安全性和临床有效性。关于成本效益的担忧仍然存在。

安全方面

     手术室必须备有X荧光设备。专家组建议放置安全线，尽管一些团体已经证明可以在没有安全线的情况下执行 URS。如有必要，应提供气球和塑料扩张器。

     如有必要，先前的刚性 URS 可有助于光学扩张，然后是软性 URS。如果无法进入输尿管，则在 7 至 14 天后置入 JJ 支架，然后进行 URS 可提供替代方案。在同一会话期间进行双侧 URS 是可行的，导致 SFR 相当或更低，但总体并发症发生率略高（主要是轻微的，Clavien 1 和 2。

     困难的下极解剖结构，例如陡峭的漏斗肾盂角，在 RIRS 期间容易发生失败。手术时间延长与输尿管镜检查并发症发生率增加有关，必须努力将其控制在 90 分钟以下。

输尿管输送鞘

    具有不同口径（内径从 9 F 以上）的亲水涂层输尿管输送鞘可以插入输尿管（通过导丝），尖端置于输尿管近端。

     输尿管输送鞘可以允许输尿管镜轻松、多次地进入 UUT，因此极大地促进了 URS。输尿管输送鞘的使用通过建立连续液体流出道 ，改善视野，降低肾内压力，并可能减少手术时间。

     输尿管输送鞘的插入可能导致输尿管损伤，但在现有系统中风险较低。没有关于长期副作用的数据。虽然较大的队列系列显示 SFR 和输尿管损伤没有差异（狭窄率约为 1.8%），但它们确实显示出较低的术后感染并发症。使用输尿管输送鞘是安全的，可用于治疗大型和多发性肾结石，或者预计手术时间长。

取石

      URS 的目的是彻底清除结石。“Dust and go”“粉末化”策略应仅限于大（肾）结石的治疗。结石可以通过内窥镜取石钳或取石篮取出。只有镍钛诺制成的怪石篮才能用于软性URS。

体内碎石术

     最有效的碎石系统是钬：钇铝石榴石 (Ho:YAG) 激光，这是目前 URS 和软性肾镜检查的最佳标准（第 3.4.6 节），因为它对所有结石类型都有效。与低功率激光相比，高功率激光减少了手术时间，尽管报告的临床结果差异不显着（J Pneumatic 和 US 系统可用于刚性 URS 的高崩解效率. 然而，结石迁移到肾脏是一个常见问题，可以通过在结石近端放置特殊的抗迁移工具来预防。Ho:YAG 激光碎石术后的药物排石治疗可增加 SFR 并减少绞痛发作。铥光纤激光 (TFL) 具有良好的作用，并提供良好的临床结果，这似乎与 Ho:YAG 激光（钬）激光相媲美。然而，需要在这两种模式之间进行更多的比较临床研究。

URS 前后支架置入术

     URS 前不需要常规支架置入术。然而，预支架有助于输尿管镜治疗结石，提高 SFR，并减少术中并发症。

     随机前瞻性试验发现，在简单的 URS（完全切除结石）后常规支架植入是不必要的；支架置入可能与较高的术后发病率和成本有关。也可以使用留置时间较短（一天）的输尿管导管，结果相似。

      对于并发症风险增加的患者（例如，输尿管创伤、残留碎片、出血、穿孔、UTI 或妊娠），以及在所有可疑情况下，应将支架置入以避免压力性紧急情况。支架植入的理想持续时间尚不清楚。大多数泌尿科医生喜欢在 URS 后一到两周。α 受体阻滞剂可降低输尿管支架的发病率并提高耐受性。

输尿管镜检查前后的药物排石治疗

      URS 前的药物驱除治疗可能会降低术中输尿管扩张的风险，防止输尿管损伤并提高 URS 后 4 周的结石清除率。

Ho:YAG 激光碎石术后的药物驱除治疗可加速碎片的自发通过并减少绞痛的发作。

输尿管镜检查的并发症

     URS 后的总体并发症发生率为 9-25%。大多数并发症都很轻微，不需要干预。有证据表明术后尿脓毒症的风险高达 5%。输尿管撕脱和狭窄很少见（< 1%）。既往穿孔、术前尿培养阳性和较长的手术时间是并发症的最重要风险因素。URS 后的感染性并发症可以通过预防性抗生素、限制支架停留时间和手术时间、UTI 的识别和治疗以及对有大量结石和多种合并症的患者进行规划来最小化。

高肾内压 (IRP) 易发生 URS 并发症，应采取措施降低 IRP。目前没有准确的方法来测量术中 IRP。

3.4.6.1逆行 URS、RIRS 和顺行输尿管镜检查的证据和指南总结

3.4.7经皮肾镜取石术

     经皮肾镜取石术仍然是较大肾结石的标准手术。有不同的刚性和软性内窥镜可供选择，选择主要基于外科医生自己的参考。标准通路为 24-30 F。较小的通路鞘，< 18 F，最初是为儿科使用而引入的，但现在越来越多地用于成年人群。

禁忌症

     接受抗凝治疗的患者必须在术前和术后仔细监测。PNL 前必须停止抗凝治疗。

其他重要的禁忌症包括：

未经治疗的尿路感染；

假定通路区域的肿瘤；

潜在的恶性肾肿瘤；

怀孕（第 3.4.14.1 节）。

最佳临床实践

体内碎石术

      在 PNL 期间有几种用于体内碎石术的方法。超声和气动系统最常用于刚性肾镜检查，而激光越来越多地用于小型、微型仪器。软性内窥镜还需要激光碎石术以保持尖端偏转，Ho:YAG 激光已成为标准。

术前影像

    第 3.3.1 节总结了术前成像评估。特别是，肾脏和周围结构的 US 或 CT 可以提供有关在计划的经皮路径内插入的器官（例如，脾脏、肝脏、大肠、胸膜和肺）的信息。

病人的定位

    俯卧位和仰卧位同样安全，尽管仰卧位具有一些优势，但这取决于可用于正确定位患者的适当设备，例如 X 射线设备和手术台。大多数研究无法证明仰卧 PNL 在手术时间方面的优势。俯卧位为穿刺提供了更多选择，因此更适合上极或多通道。另一方面，仰卧位允许使用输尿管软镜 (ECIRS)同时逆行进入集合系统。

穿刺

      虽然透视是最常见的术中成像方法，但（额外）使用超声可减少辐射暴露。术前 CT 或术中超声可以识别皮肤和肾脏之间的组织，并降低内脏损伤的发生率。可以使用同时灵活的 URS [289、291、292] 在直接可视化下完成肾盏穿刺。

扩张

      可以使用金属扩张器、单（串行）扩张器或球囊扩张器来扩张经皮通路。在 PNL 期间，不同的管道扩张方法的安全性和有效性相似。尽管有论文表明单步扩张与其他方法同样有效，并且只能使用 US 进行扩张，但结果的差异很可能与外科医生的经验有关，而不是与所使用的技术有关。

仪器的选择

       专家组进行了一项系统评价，评估了使用较小的管道尺寸（< 22 F，mini-PNL）去除肾结石的 PNL 的结果。在小型化和标准 PNL 程序中，无石率相当。使用小型器械进行的手术往往会显着降低失血量，但手术持续时间往往会显着延长。其他并发症无显着差异。然而，只有两项 RCT 的证据质量很差，其余大多数研究仅是单组病例系列。此外，使用结石大小和处理的结石类型各不相同。因此，偏倚和混杂的风险很高。有一些证据表明在 PNL 期间使用负压吸引可降低肾内压并提高结石清除率。

肾造口术和支架

      在 PNL 手术结束时是否放置肾造口管的决定取决于几个因素，包括：

残留结石的存在；

二次治疗程序的可能性；

显着的术中失血；

尿液外渗;

输尿管梗阻；

感染结石引起的潜在持续性菌尿；

单肾；

出血素质;

计划的经皮化学溶石术。

      小口径肾造口术似乎在术后疼痛方面具有优势。无管 PNL 是在没有肾造口管的情况下进行的。当既不引入肾造口管也不引入输尿管支架时，该过程被称为完全无管 PNL。在不复杂的情况下，后一种程序导致住院时间更短，没有报告任何缺点]。

经皮肾镜取石术的并发症

     对近 12,000 名患者的系统评价显示了与 PNL 相关的并发症发生率；发热 10.8%，输血 7%，胸部并发症 1.5%，败血症 0.5%，器官损伤 0.4%，栓塞 0.4%，尿瘤 0.2%，死亡 0.05%。

     即使在无菌的术前尿培养和围手术期抗生素预防的情况下，也可能发生围手术期发热，因为肾结石本身可能是感染源。因此，术中肾结石培养可能有助于选择术后抗生素。术中冲洗压力 < 30 mmHg 和通畅的术后排尿可能是预防术后脓毒症的重要因素。PNL 后出血可通过短暂夹住肾造口管来治疗。在严重出血的情况下，动脉分支的超选择性栓塞闭塞可能变得必要。

    高肾内压 (IRP) 易发生 PNL 并发症，应采取措施降低 IRP。目前还没有准确的方法来测量术中肾内压。

3.4.7.1 肾结石内窥镜技术证据和指南总结

3.4.8  去除结石的一般建议和注意事项

3.4.8.1抗生素治疗

    如果计划去除结石，则应始终治疗尿路感染。对于有临床意义的感染和梗阻的患者，应在开始取石前进行几天引流。治疗前应进行尿培养或尿镜检查。

围手术期抗生素预防

     对于 URS 和经皮取石术后预防感染，尚无明确证据。在回顾接受 PNL 患者的大型数据库时，发现在基线尿培养阴性的患者中，预防性使用抗生素可显着降低术后发热和其他并发症的发生率。发现单剂量给药就足够了。与麻醉前单剂量相比，术前预防性抗生素显着降低了术后败血症（OR：0.31，95% CI：0.20-0.50；P < 0.00001）和发热（OR：0.26，95% CI：0.14-0.48；P < 0.0001)。

3.4.8.2抗血栓治疗和结石治疗

     患有出血性疾病或正在接受抗血栓治疗的患者，在决定进行结石管理之前，应转诊至内科医生以采取适当的治疗措施。在患有不受控制的出血性疾病的患者中，以下患者发生出血或肾周血肿 (PNH) 的风险较高（高风险手术）：

SWL（抗凝剂/抗血小板药物期间 PNH 的风险比高达 4.2）；

PNL；

经皮肾造口术；

腹腔镜手术；

开放手术。

     在纠正潜在的凝血障碍后，冲击波碎石术是可行且安全的。对于不受控制的出血性疾病或持续的抗血栓治疗，URS 与 SWL 和 PNL 相比，可能提供一种替代方法，因为它与较低的发病率相关。尽管适当停用抗血小板药物，但据报道，在 PNL 后遵循标准化方案后，引流管中的血尿会延长。只有关于软性 URS 的数据支持 URS 在治疗近端输尿管结石方面的优越性。虽然 URS 在出血性疾病或抗凝患者中是安全的，但个体化的患者方法是必要的。

表 3.9：出血风险分层

表 3.10：取石中抗血栓治疗的建议策略

与心脏病专家/内科医生合作，权衡停止治疗与延迟择期外科手术的风险和益处。

3.4.8.2.1抗血栓治疗和结石治疗的证据和指南总结

3.4.8.3肥胖

   在 SWL 和 PNL 后，高 BMI 会带来更高的麻醉风险和更低的成功率，并可能影响治疗的选择。

3.4.8.4 结石成分

   由透钙磷石、一水草酸钙或胱氨酸组成的结石特别坚硬，以及在 NCCT 上具有高密度的均质结石。经皮肾镜取石术或 RIRS 和 URS 是去除大型 SWL 抗性结石的替代方法。

3.4.8.5 治疗程序的禁忌症

1.体外 SWL 的禁忌症

使用体外 SWL 有几个禁忌症，包括：

怀孕，由于对胎儿的潜在影响；

出血性疾病，应在治疗前至少 24 小时和治疗后 48 小时进行干预；

不受控制的尿路感染；

严重的骨骼畸形和严重的肥胖，阻碍了结石靶向定位；

结石附近的动脉瘤；

结石远端的解剖阻塞。

2.URS 的禁忌症

   除了一般问题，例如全身麻醉或未经治疗的尿路感染，URS 可以在没有任何特定禁忌症的情况下对所有患者进行。

3.PNL的禁忌症

     接受抗凝治疗的患者必须在术前和术后仔细监测。PNL 前必须停止抗凝治疗。其他重要的禁忌症包括：

未经治疗的尿路感染；

假定通路区域的肿瘤；

潜在的恶性肾肿瘤；

怀孕（第 3.4.14.1 节）。

泌尿外科手术的一般禁忌症

泌尿外科干预不会对肾功能产生不利影响，但必须注意术前肾功能差、糖尿病和高血压的患者。

3.4.9输尿管结石的特殊处理

3.4.9.1保守治疗/观察

      根据结石大小，关于自发性结石排出的数据有限。据估计，95% 的 4 毫米以下的结石会在 40 天内通过。根据对现有证据的分析，无法提供可能自发排出的结石的准确截断尺寸。

     据报道，49% 的上段输尿管结石、58% 的中段结石和 68% 的远端输尿管结石有自发性结石排出。考虑到结石的大小，几乎 75% 的结石 < 5 毫米和 62% 的> 5 毫米结石自发排出，排出结石的平均时间约为 17 天（范围 6-29 天）。专家组意识到自发性结石排出会随着结石大小的增加而减少，并且个体患者之间存在差异。

    据报道，在一项由三项 RCT 组成的 MA 中，性交有助于促进输尿管结石男性的结石排出。

3.4.9.2 药物治疗、药物排石疗法

     如果没有主动去除结石的指征，则只能在知情的患者中使用药物排石治疗。如果出现并发症（感染、难治性疼痛、肾功能恶化），应停止治疗。如果已知远端输尿管有尿酸结石，碱化与坦洛新的组合可以增加自发通过的频率。有关详细信息，请参阅第 3.4.3 和 3.4.4 节。

3.4.9.3.主动清除输尿管结石的指征

主动切除输尿管结石的适应症是：

自发通过可能性低的结石；

尽管有足够的镇痛药物，但持续疼痛；

持续阻塞；

肾功能不全（肾功能衰竭、双侧梗阻或单肾）。

3.4.9.4 输尿管结石主动切除术式的选择

      总体而言，URS 或 SWL 后输尿管结石的 SFR 具有可比性。然而，较大的结石可以通过 URS 实现更早的无结石状态。虽然 URS 对输尿管结石有效，但其并发症的可能性更大。然而，在当前的泌尿外科时代，URS 的并发症发生率和发病率已显着降低。已经证明，URS 是肥胖患者（BMI > 30 kg/m 2 ）的安全选择，具有相当的 SFR 和并发症发生率。然而，在病态肥胖患者（BMI > 35 kg/m 2 ）中，总体并发症发生率加倍。

      专家组进行了系统审查，以评估 URS 与 SWL 相比的益处和危害。与 SWL 相比，URS 与长达 4 周的显着更高的 SFR 相关，但在纳入的研究中，3 个月时差异不显着。输尿管镜检查与更少的再治疗和二次手术的需求相关，但对辅助手术的需求更高，并发症发生率更高，住院时间更长。与 URS 较高的 SFR 相平衡，SWL 与较低的发病率相关。如果有报道，Clavien-Dindo 级并发症在接受 SWL 治疗的患者中发生率较低。

出血性疾病

输尿管镜检查可用于出血性疾病患者，但并发症会适度增加（另见第 3.4.8.2 节）。

3.4.9.4.1。选择主动去除输尿管结石手术的证据和指南总结

*参见分层数据 [ 199 ]。

图 3.1：输尿管结石的治疗流程（如果需要主动取石）

     SWL = 冲击波碎石术；URS = 输尿管镜检查。

3.4.10肾结石的特殊结石管理

    较小、非阻塞性无症状结石的自然病程尚不明确，进展的风险也不清楚。关于随访时间、时间和干预类型仍然没有达成共识。治疗选择是化学溶解或主动取石。

3.4.10.1 保守治疗（观察）

     肾结石的观察，尤其是肾结石的观察，取决于其自然史（第 3.4.10.3 节）。所提供的建议没有得到高级文献的支持[。有一项前瞻性试验支持对小于 10 毫米的无症状下盏结石进行年度观察。如果检测到结石生长，应缩短随访时间。建议对大于 5 毫米的结石进行干预。在对主动监测无症状肾结石患者的系统评价中，自发结石通过率从 3-29% 不等，症状发展从 7-77%，结石生长从 5-66%，手术干预从 7-26%.

3.4.10.2 肾结石的药物治疗

   通过药物治疗溶解结石只是尿酸结石的一种选择，但需要有关结石成分的信息来指导选择的治疗类型。请参见第 3.4.4 节。和 3.4.8.4。

3.4.10.3  肾结石主动取石的适应症

去除肾结石的适应症包括：

结石生长；

结石形成的高危患者；

结石造成的阻塞；

感染;

有症状的结石（例如，疼痛或血尿）；

结石 > 15 毫米；

如果不能选择观察，则结石 < 15 毫米；

患者偏好；

合并症；

患者的社会状况（例如，职业或旅行）；

治疗的选择。

     无症状肾结石患者出现症状发作或需要干预的风险似乎约为每年 10-25%，累积的 5 年事件概率为48.5 % 。一项超过两年临床随访的前瞻性 RCT 报告，在 SFR、症状、额外治疗要求、生活质量 (QoL)、肾功能、或住院。尽管有些人建议对这些结石进行预防以预防肾绞痛、血尿、感染或结石生长，但报告的数据相互矛盾。在 SWL 后近 5 年的随访期间，两个系列表明高达 25% 的带有小残留碎片的患者需要治疗。 尽管是否应治疗肾盏结石的问题仍未得到解答，但结石生长、新发梗阻、相关感染以及急性和/或慢性疼痛是治疗的指征。

3.4.10.4 选择主动清除肾结石的方法

有关一般建议和注意事项，请参见第 3.4.8 节。

3.4.10.4.1 肾盂或上/中肾盏结石

     冲击波碎石术、PNL 和 RIRS 是治疗肾结石的可用方法。虽然 PNL 功效几乎不受结石大小的影响，但 SWL 或 URS 后的 SFR 与结石大小成反比。冲击波碎石术对高达 20 毫米的结石取得了良好的 SFR，除了下极的结石。泌尿外科被认为是一种替代方法，因为减少了重复手术的需要，因此达到无结石状态的时间更短。> 20 mm 的结石应主要通过 PNL 治疗，因为 SWL 通常需要多次治疗，并且会增加输尿管梗阻（绞痛或 石街）的风险，需要辅助手术（图 3.2）。由于 SFR 降低，不建议将逆行肾手术作为单纯性结石 > 20 mm 的一线治疗，并且需要分期手术。然而，对于不能选择或禁忌 PNL 的患者，它可能是一线选择。

3.4.10.4.2 肾下极结石

     SWL 后下盏结石的清除率似乎低于其他肾内位置。虽然与其他部位相比，SWL 的崩解效果不受限制，但碎片通常留在花萼中并导致复发性结石形成。报告的 SWL 用于下极结石的 SFR 为 25-95%。目前的一些报告支持优先使用内窥镜手术，即使对于< 1 cm的结石。

以下情况可能会影响 SWL的成功结石治疗：

陡峭的漏斗肾盂角；

肾盏长；

皮肤到结石的距离长；

狭窄的漏斗；

抗冲击波结石（一水草酸钙、透钙石或胱氨酸）。

进一步的解剖参数还不能确定。倒置、振动或水合作用等支持性措施可能有助于清除结石（参见第 3.4.5 节ESWL ）。

      如果 SWL 有负面预测因子，PNL 和 RIRS 可能是合理的选择，即使对于较小的结石。逆行肾手术似乎与 SWL 具有相当的疗效。最近的临床经验表明，与 SWL 相比，RIRS 的 SFR 更高，但以更大的侵入性为代价。根据手术者的技能，RIRS]可以处理最大 3 厘米的结石。然而，经常需要分阶段的治疗程序。

      在复杂的结石病例中，开放或腹腔镜方法是可能的替代方法，尽管它们很少使用。

3.4.10.5 肾结石管理的证据和指南总结

图 3.2：肾结石的治疗流程（如果/当需要积极治疗时）

*“Endourology”一词包括所有 PNL 和 URS 干预措施。

PNL = 经皮肾镜取石术；RIRS = 逆行肾内手术；SWL = 冲击波碎石术； URS = 输尿管镜检查。

3.4.11 腹腔镜和开放手术

    SWL 和泌尿外科手术（URS 和 PNL）的进步显着降低了开腹或腹腔镜结石手术的适应症。共识是大多数复杂的结石，包括部分和完整的鹿角结石，应主要采用 PNL 处理。此外，结合 PNL 和 RIRS 的方法也可能是一个合适的替代方案。但是，如果经皮入路不可能成功，或者多次内窥镜入路均未成功；开腹或腹腔镜手术可能是一种有效的治疗选择。

     很少有研究报告腹腔镜取石术。这些程序通常是为特殊情况保留的。如果有专业知识，可以对大的近端输尿管结石进行腹腔镜输尿管取石术，以替代 URS 或 SWL。这些更具侵入性的手术产生了高 SFR 和较低的辅助手术率。最近的一项系统评价显示支架或无支架腹腔镜输尿管取石术的术后阶段没有差异。

    腹腔镜肾盂切开术可用于肾盂> 2 cm 的孤立性结石，以替代 PNL。此外，在肾外和骨盆扩张的选定病例中，RLP 可被视为鹿角形结石的替代治疗。

   少数患者数量有限的研究报告了使用机器人手术治疗泌尿系结石。在探索了所有其他可能性之后，应将开放手术视为最后的治疗选择。

由于设计薄弱且证据质量低，腹腔镜研究应谨慎解读。

3.4.11.1。腹腔镜和开放手术的证据和指南总结

3.4.12 石街

   石街是输尿管中结石碎片或碎石的堆积物，可能会干扰尿液的通过 。石街发生在 4-7% 的 SWL  病例中，形成石街形成的主要因素是结石大小。

     石街的一个主要问题是输尿管梗阻，在高达 23% 的病例中可能是无症状的。一项包含 8 项 RCT (n = 876) 的 MA 表明，在 SWL 之前植入支架对石街形成有益，但并未对 SFR 或较少的辅助治疗带来益处。当石街无症状时，保守治疗是初始选择。药物排出疗法可增加结石排出并减少对内窥镜干预的需求。输尿管镜检查和 SWL 可有效治疗石街。如果发生 UTI 或发烧，应为泌尿系统减压，最好是经皮肾造口术。

3.4.12.1石街的证据和指南摘要

3.4.13残留结石患者的处理

    在使用 SWL、URS 或 PNL 进行初始治疗后，可能会残留残余碎片，需要额外干预。大多数研究表明，初始成像是在治疗后的第一天或第一周进行的。然而，由碎石粉末或残留碎片造成的假阳性结果会自发通过而不会引起任何与结石相关的事件，这可能会导致过度治疗。因此，在 4 周时成像似乎是最合适的。与 US、KUB 和 IVU 相比，NCCT 扫描在确定治疗输尿管或肾结石后检测小残留碎片的灵敏度更高。然而，超过一半的 NCCT 图像上有残留碎片的患者可能不会经历结石相关事件。

     很明显，NCCT 对残留片段的检测灵敏度最高；然而，与 KUB 和 US 相比，这必须与临床上无关紧要的碎片的检测增加和电离辐射暴露相平衡。在缺乏高水平的支持证据的情况下，后续影像学研究的时间安排和二次干预的需要由主治医师自行决定。感染性结石治疗后残留碎片患者的复发风险高于其他结石。对于所有结石成分，21-59% 的残留结石患者需要在五年内进行治疗。

> 5 mm 的碎片，要比其小的碎片更需要干预。有证据表明 > 2 mm 的碎片更有可能生长，尽管这与一年随访中的再干预率增加无关。

3.4.13.1。残余结石患者管理的证据和指南总结

3.4.14 特定患者群体的管理

3.4.14.1妊娠期尿路结石及相关问题的管理

     妊娠尿石症患者的临床管理很复杂，需要患者、放射科医师、产科医师和泌尿科医师之间的密切合作。有关诊断成像，请参阅第 3.3.1 节。如果未发生结石自发通过，或出现并发症（例如，顽固性症状、严重肾积水、自发性肾穹窿破裂或早产），则需要放置输尿管支架或经皮肾造口管，这比保守治疗症状缓解更有效。遗憾的是，这些临时性疗法通常与耐受性差有关，并且由于可能支架快速结痂，因此在怀孕期间需要多次更换支架。在这些情况下，输尿管镜检查已成为一种合理的选择。与直到分娩后的临时输尿管 JJ 支架相比，输尿管镜检查减少了对支架更换的需求、更少的刺激性 LUTS 和更好的患者满意度。孕妇的非紧急输尿管镜检查，最好在妊娠中期由经验丰富的泌尿科医生进行。对患者的咨询应包括获得新生儿和产科服务。尽管可行，但在妊娠期间经皮取出肾结石仍然是个人决定，只能在有经验的中心进行。怀孕仍然是 SWL 的绝对禁忌症。

3.4.14.1.1。妊娠期尿路结石及相关问题管理的证据和指南总结

3.4.14.2尿流改道患者结石的处理

病因学

      尿流改道患者在肾脏集合系统和输尿管或导管或代膀胱中形成结石的风险很高。代谢因素（高钙尿、高草酸尿和低柠檬酸尿）、产脲酶细菌感染、异物、粘液分泌和尿液滞留是结石形成的原因（第 3.1.3 节）。一项研究表明，接受 PNL 的尿流改道患者在 5 年内上尿路结石复发的风险为 63%。

管理

     SWL 可以有效治疗较小的上尿路结石。在大多数情况下，需要使用泌尿外科技术才能达到无结石状态。在输尿管长而曲折或输尿管口不可见的个体中，逆行内窥镜方法可能很困难或不可能。

     对于代膀胱手术后的结石，可使用经造口方法使用标准技术去除所有结石（连同异物），包括体内碎石术和软性内窥镜。必须小心进行可控性性尿流改道中的经口操作，以避免控尿机制受到干扰。在考虑这些病例的任何经皮入路之前，应进行 CT 以评估是否存在上覆肠，这可能会使该入路不安全，如果存在，则应考虑开放式手术入路。

预防

    这些患者的复发风险很高。代谢评估和密切随访对于获得有效长期预防的风险参数是必要的。预防措施包括代谢异常的医疗管理、泌尿系统感染的适当治疗、过度利尿或定期冲洗可控代膀胱。

3.4.14.2.1。尿流改道患者结石管理的证据和指南总结

3.4.14.3。神经源性膀胱患者结石的处理

病因、临床表现和诊断

      神经源性膀胱患者由于其他风险因素（例如菌尿、肾积水、VUR、肾瘢痕和下尿路重建）而发展为尿路结石。最常见的原因是尿潴留和感染（第 3.1.3 节）。用于治疗膀胱功能障碍的留置导管和肠段的手术插入均有助于尿路感染。虽然结石可以在泌尿道的任何水平形成，但它们更常发生在膀胱中；特别是如果已经进行了膀胱增大术。

      由于感觉障碍和膀胱尿道功能障碍，在没有临床症状的情况下，结石的诊断可能很困难并且延迟。自行导尿困难应怀疑膀胱结石。需要影像学研究（US、CT）在手术干预前确认临床诊断。

管理

     神经源性膀胱患者的结石处理与第 3.3.3 节中描述的类似。在脊髓脊膜膨出患者中，乳胶过敏很常见；因此，无论治疗如何，都需要采取适当的措施。由于无法使用脊髓麻醉，这些患者的任何手术都必须在全身麻醉下进行。骨畸形通常会使手术台上的定位复杂化。冲洗方案可显着降低有感觉障碍的不动患者在扩大膀胱成形术后形成结石的风险。

为了对神经源性膀胱患者进行有效的长期结石预防，需要纠正代谢紊乱、适当的感染控制以及恢复膀胱的正常储存/排尿功能。

3.4.14.3.1。神经源性膀胱结石管理的证据和指南总结

3.4.14.4 肾移植患者结石的处理

    移植肾中的结石可以是移植的，也可以是从头出现的同种异体移植结石。通常通过常规超声检查发现它们，然后在诊断不明确的情况下进行 NCCT]。

病因学

     移植患者的肾功能依赖于他们的孤立肾。因此，导致尿液淤滞/梗阻的损伤需要立即干预或对移植的肾脏进行引流。同种异体肾移植物中结石的发生率为 1%。这些患者新发 结石的风险因素 是多方面的：

免疫抑制会增加感染风险，导致尿路感染复发。

高滤过、过度碱性尿液、肾小管酸中毒 (RTA) 和由持续性三期甲状旁腺功能亢进引起的血清钙升高是生化危险因素。

管理

      尽管管理原则与其他单肾单位的处理原则相似，但在移植肾中选择合适的结石去除技术是困难的。其他因素，如移植功能、凝血状态和由于器官的髂骨位置导致的解剖障碍直接影响手术策略。

     对于大的或输尿管结石，仔细的经皮通路和随后的顺行内窥镜检查更为有利。小型输尿管软镜和钬激光的引入使 URS 成为移植结石的有效治疗选择；但是，必须意识到对邻近器官的潜在伤害。由于输尿管吻合术的前部位置和输尿管迂曲，逆行进入移植肾很困难]. 移植前可能需要治疗供体结石，并增加可用于肾移植的资源池。移植后结石病也可能需要治疗以维持同种异体移植功能。一项评估移植前与移植后 URS 结果的系统评价表明，SFR 为 100%，总体并发症发生率为 7.5%，而移植后 URS 的 SFR 为 60-100%，总体并发症发生率为 12.9%；大多数并发症是 Clavien 1。

3.4.14.4.1。肾移植患者结石管理的证据和指南总结

3.4.14.5去除结石的特殊问题

表 3.11：去除结石的特殊问题

3.4.15儿童结石的处理

      由于全球缺乏大型流行病学研究，儿童肾结石的真实发病率仍不清楚。来自全国流行病学研究、在全球不同区域进行的研究和大型数据库的数据表明，在过去的几十年中，小儿尿路结石病的发病率和患病率有所增加。尽管男孩最常在生命的头十年受到影响，但发病率增加最多的是年龄相对较大的女孩青春期。

      儿童结石成分与成人相似，主要是草酸钙结石。与历史数据相比，导致结石形成的代谢异常在当今儿童中不太常见。低柠檬酸尿、低尿量和高钙尿占主导地位。年龄可能会影响主要的代谢异常，高钙尿症和低柠檬酸尿症分别是 10 岁和 10 岁以上儿童中最常见的疾病。导致结石形成的遗传或全身性疾病（如胱氨酸尿症或肾钙质沉着症）在儿童中相对常见，占确定原因的不到 17%。饮食在儿童中的作用仍不清楚，尽管有证据表明儿童饮水量低于推荐量，每日钠摄入量高于推荐量。

诊断程序见第 3.3.3.2 节，急性减压见第 3.4.2 节。代谢评估见第 4 章。

3.4.15.1 临床表现

     患有尿路结石的儿童可能没有症状或出现非特异性症状，需要高度怀疑才能正确诊断。症状与年龄有关，40% 的婴儿会出现哭闹、易怒和呕吐，而年龄较大的儿童腰痛、微量或肉眼血尿和复发性尿路感染更为常见。

3.4.15.2 保守管理

     缺乏关于小儿结石保守治疗的证据，而输尿管结石的证据来自药物排石试验的安慰剂组，而肾结石的证据来自小型队列研究，无论是对原发性结石还是残留碎片在 SWL、RIRS 或 PNL之后仍然存在。对单一、无症状的下极肾结石进行期待治疗可能是增加结石通过几率的初始方法，尤其是对于非鸟粪石、非胱氨酸结石 < 7 毫米且无解剖异常的患者。对于位于别处的结石，无论其大小如何，都可能需要进行干预。

3.4.15.3 儿童药物排石疗法

     关于 MET 作为患有结石的儿童的的研究有限，但结果相互矛盾。最近一项包含五项试验的 MA 表明，与对照组相比，肾上腺素能α拮抗剂（坦洛新 0.2-0.4 毫克/天和多沙唑嗪 0.03 毫克/公斤/天）对 MET 增加 SFR 有效（OR = 2.7，p = 0.001），但没有显着增加治疗中出现的不良事件（OR = 2.01，p = 0.17）。同样，对六项安慰剂对照研究的最新系统评价表明，α受体阻滞剂可能会增加远端输尿管结石的 SFR（RR：1.34，95% CI：1.16 - 1.54）。由于研究的局限性和非常严重的不精确性，无法就 MET 对住院时间、疼痛发作或最终结石治疗后残留碎片的二次手术的影响得出结论。

3.4.15.4 体外冲击波碎石术

    冲击波碎石术仍然是大多数儿童输尿管结石的一线治疗方法。然而，对于直径 > 10 毫米的结石、嵌塞结石、一水草酸钙或胱氨酸结石，或者对于解剖结构不利且定位困难的儿童结石，它不太可能成功。

     对儿童体外 SWL 的研究表明，总体 SFR 为 70-90%，再治疗率为 4-50%，4-12.5% 的病例需要辅助手术。一项 14 项研究的 MA 报告了 1,842 名接受 SWL 治疗的儿科患者，发现小于 10 毫米的结石的 SFR 显着高于大于 10 毫米的结石，并且随着结石大小的增加，再治疗率也更高。有关最佳临床实践，请参阅第 3.4.5 节。最近一项关于慢速 SWL 与快速 SWL 治疗肾结石的 MA 揭示了关于 SWL 对 SFR、严重不良事件或治疗并发症以及残余碎片的二次手术的影响的质量非常低的证据。冲击波碎石术耐受性良好；然而，良好的治疗结果更有可能需要对儿童进行全身麻醉。随着现代（第二代和第三代）碎石机的改进，使用静脉镇静、患者自控镇痛或根本不使用药物的成功治疗已越来越多地在选定的年龄较大、合作的儿童人群中进行。

      根据最近一项 MA 将 SWL 与溶解治疗肾内结石以及 SWL 与使用钬激光或气动碎石术治疗肾脏和输尿管远端结石的输尿管镜检查的结果进行比较，对于 SWL 对 SFR 的影响，尚无确定的结论、严重的不良事件或治疗并发症以及残留碎片的二次手术。当 SWL 与微型经皮肾镜取石术比较 1-2 cm 的下极肾结石时，SWL 导致较低的 SFR（RR：0.88，95% CI：0.80-0.97；中等质量证据）和较高的二次手术率（ RR：2.50，95% CI：1.01 - 6.20；低质量证据）；然而，SWL 的不良事件较轻（RR：0.13，95% CI：0.02 - 0.98；低质量证据）。

3.4.15.5 泌尿外科手术

刚性/半刚性输尿管镜检查

     近年来，输尿管镜检查越来越多地用于患有输尿管结石的儿童。输尿管镜检查被证明是有效的，SFR 为 81-98%，再治疗率为 6.3%-10%，并发症发生率为 1.9-23%。与成人类似，URS 前无需常规支架置入术。预支架可促进 URS、增加 SFR 并降低并发症发生率。

输尿管软镜/逆行肾内手术

      使用输尿管软镜（FURS）进行逆行肾内手术已成为小儿肾结石的有效治疗方式。最近的研究报告 SFR 为 76-100%，再治疗率为 0-19%，并发症发生率为 0-28%。年龄较小、胱氨酸成分、结石直径大和缺乏支架前置入易导致儿童 FURS 失败。

    尽管缺乏高水平的证据来支持强烈推荐，但在存在 SWL 不利因素的情况下，FURS 可能是一种特别有效的下盏结石治疗选择。

     对于大而复杂的肾结石，与 PNL 相比，RIRS 的 SFR 显着降低（71% 对 95%），但与更少的辐射暴露、更低的并发症发生率和更短的住院时间相关]。同样，回顾性数据表明，与小型微型经皮手术相比，RIRS 可实现更低的 SFR，有利于缩短手术时间、缩短透视时间和缩短住院时间。最近发表的 MA 证实了这些结果。

经皮肾镜取石术

     儿童 PNL 的适应症与成人相似，包括 > 2 cm 的肾结石或对 SWL 和输尿管镜治疗有抵抗力的较小结石。单次治疗后报告的具有儿科 PNL 的 SFR 为 71.4-95% [ 507-509、511、512 ]，总体并发症发生率为 20%]。高度肾积水、增加的导管数量和手术时间以及较大的导管大小  与失血量增加有关。儿童年龄和石头负荷在儿童 PNL 期间倾向于使用较大的器械。设备的微型化增加了在适当选择的儿童中进行无管PNL的机会，这可以减少住院时间和术后疼痛。有人担心 PNL 可能对发育中的儿童的肾实质产生不利影响。然而，仅在 5% 的病例中报告了局灶性损伤。Cicekbilek等人使用 PNL 前后二巯基琥珀酸 (DMSA) 扫描证明，大小在 12-24 鞘之间的 PNL 不会对儿童肾脏造成重大伤害。

3.4.15.6  开放式和腹腔镜/机器人辅助结石手术

      随着 ESWL、PNL 和 RIRS 的进步，很少有小儿尿石症病例需要开腹手术。从 2001-2014 年国家住院患者样本 (NIS) 数据库中提取的数据显示，在美国，有 2.6% 的住院患者（52% 年龄在 15-17 岁）接受了切口手术（主要是肾切开术、肾盂切开术和输尿管切开术）。当遵循特定适应症时，腹腔镜检查治疗小儿肾结石和输尿管结石是一种安全有效的手术。当腹腔镜肾盂切开术应用于位于肾外盆腔的 > 1 cm 的单颗结石时，报告的结石清除率为 100%，或当腹腔镜输尿管取石术应用于受阻的输尿管结石时> 1.5 cm，或 SWL 或 URS 难治的输尿管结石。关于机器人辅助腹腔镜治疗小儿尿石症的疗效和并发症的数据极为有限。

3.4.15.7  预防复发的特殊考虑

      所有儿科结石形成者都需要对检测到的结石类型进行代谢评估和预防复发。儿童属于结石复发的高危人群（见第 4 章）。

3.4.15.8 儿童结石管理的证据和指南总结

3.5. 泌尿外科期间的辐射暴露和防护

     肾结石的诊断和治疗与患者受到高水平电离辐射有关。目前，没有研究估计结石形成者的终生辐射暴露或随后发生恶性肿瘤的风险。医生的辐射暴露已被广泛研究。尽管如此，还没有研究评估泌尿科医生或手术室工作人员患辐射诱发的恶性肿瘤的风险。目前来自患者的证据、关于医疗照射的回顾性流行病学数据和建模研究  表明电离辐射引起继发性恶性肿瘤的年龄和剂量依赖风险。

      国际放射防护委员会 (ICRP) 建议每年的最大职业照射量为 50 mSv。然而，辐射诱发的恶性肿瘤的风险遵循一个没有已知安全暴露阈值的随机模型。考虑到这一点以及泌尿科医生职业生涯的长度，50mSv 的上限仍然非常令人担忧。

表 3.12 显示了 EAU 尿石症指南小组推荐的保护方法，以减少对患者、外科、麻醉和护理人员的辐射暴露。

表 3.12 辐射防护措施

      透视的可用性对于泌尿外科手术是强制性的。泌尿外科对无X荧光和无透视手术的兴趣越来越大。已发表的几项 RCT 显示在无结石和并发症发生率方面取得了良好的结果。这些试验仅限于非复杂病例，它们的功效不足以证明 PNL透视检查的非劣效性或 URS]超声检查的优越性