如何加强子宫颈癌二级预防的精细化管理？

       世界卫生组织（WHO）呼吁加速消除子宫颈癌全球战略，包括中国在内的194个国家首次承诺消除一种癌症。为实现这一战略目标，我们国家有大量的工作需要推进。我国知名专家魏丽惠教授、赵超教授、李明珠教授等人针对子宫颈癌的二级预防中子宫颈癌筛查、异常分流、子宫颈低级别及高级别病变管理的难点，结合我国现状，提出如何实施子宫颈癌的筛查及对组织学确诊的子宫颈病变进行精细化管理。

要点内容

一、子宫颈癌筛查及筛查异常分流中的难点

       子宫颈癌筛查是二级预防中重要的环节。对筛查异常的分流方法有细胞学、HPV分型等，其中在WHO指南中将肉眼筛查（VIA）、阴道镜检查也作为分流方法之一。在我国VIA已很少用做分流方法，但是否将阴道镜检查作为初筛后分流方法有待商榷。美国ASCCP2019指南提出临床阈值的概念，即结合既往筛查及本次筛查结果，评估临床阈值，评估当前及未来5年发展成为高级别病变的风险，从而采取不同的管理策略。我国当前评估临床阈值的难点其一是人群筛查覆盖率不高；其二是我国HPV检测试剂种类繁多；其三是各地细胞学筛查水平参差不齐，筛查质量难以保证能精确地评估临床阈值。随着我国筛查覆盖率的提高，国家食品与药品监督管理局（CFDA）批准可以用于筛查的HPV试剂后，将更有利于我们探索适合中国子宫颈病变临床阈值的评估，走向更精细化管理。

二、低级别鳞状上皮内病变的管理难点

       对于初筛后病理学确诊的LSIL/CIN1的患者，临床上不建议立即治疗，可以进行随访观察。如LSIL/CIN1持续2年以上，可以选择继续随访或治疗。但对有高危因素者，如高龄、HRHPV阳性持续感染（特别是HPV16、18阳性者）、子宫颈管LSIL/CIN1，既往子宫颈高级别病变治疗史，如LSIL/CIN1持续2年，可以与患者共同决策，治疗是一个可接受的选择，根据病变及转化区类型决定治疗方式。目前在临床实践中，由于患者的焦虑和医生的担忧，很多医生在首次发现LSIL/CIN1后，就采取子宫颈消融术甚至切除性治疗，存在过度治疗。在临床实践中如何评估有潜在HSIL或疾病进展风险的高危LSIL/CIN1显得更为重要，仍需要进一步探讨。

三、高级别鳞状上皮内病变的管理难点

       对于，CIN2，除了常规治疗外，对于年轻有生育要求的CIN2，根据病变范围及转化区类型也可选择保守性观察。而CIN3则因其进展风险更高，被认为是真正的癌前病变终点。WHO提出如果病理报告为CIN2~3，应该按照CIN3处理。早期研究的模型估计，不经治疗的CIN3平均观察时间13年，15%~23%会发展为浸润性癌。而后来的大量研究结果表明，因CIN3存在进展为浸润癌的风险高，需要治疗。

       多数学者主张对HSIL行子宫颈锥切手术治疗，尤其对病理证实为CIN3的更倾向做子宫颈锥切术。对有生育要求的年轻患者，经充分评估，除外浸润性癌和子宫颈腺性病变，且阴道镜下病变和转化区完全可见，也可慎重选择消融治疗，但治疗后需要密切随访。在我国由于不同地区诊断和治疗技术所限，建议要非常慎重选择做消融手术。

四、子宫颈原位腺癌的管理的难点

       关于AIS的治疗，即使切除的标本切缘无病灶累及，也不能完全排除存在病灶残留的风险。对于无妊娠意愿的AIS患者而言，子宫切除术仍然是标准治疗方案。随着AIS诊断年龄的年轻化趋势，近年较多的研究认为当锥切手术后切缘阴性，具有严密随访条件的年轻患者，可采取子宫颈锥切的方法来保留生育能力。我国的研究显示，锥切后切缘阳性和多灶性病变是子宫颈AIS患者LEEP术后病灶残留和复发的危险因素，故AIS的随访管理应综合考虑切缘状态、病变范围、年龄、生育需求等，进行个体化的随访方案。

五、子宫颈癌前病变治疗后HPV疫苗的作用

       HPV疫苗接种是对HPV感染相关疾病的一级预防措施。国内外多数指南或共识建议子宫颈病变已治疗女性可以接种HPV疫苗。欧洲妇科肿瘤学会-欧洲阴道镜联盟（ESGO-EFC）立场文件指出，HPV相关疾病在接受局部治疗之外，接种疫苗可减少复发或后续HPV相关疾病的发生；2021版《人乳头瘤病毒疫苗临床应用中国专家共识》指出，推荐既往HSIL接受过消融或切除性治疗的适龄女性接种HPV疫苗。

原文阅读

以上内容引自：加强子宫颈癌二级预防的精细化管理［J］. 中国妇产科临床杂志.2022,23（01）：1-3.

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